Ведение больоного холерой.

Наличие холеры следует подозревать, если:

• у больного старше 5 лет развивается тяжелая дегидратация вследствие острой диареи с водянистыми испражнениями (обычно сопровождаемой рвотой);

• у любого больного старше 2 лет развивается острая диарея с водянистыми испражнениями в районе, где зарегистрирована вспышка холеры.

Раннее распознавание случаев холеры также позволяет проследить за контактами в семье заболевшего и дает возможность эпидемиологам изучить, как распространяется заболевание, с тем, чтобы ввести специальные меры по борьбе с эпидемией.

Регидратационная терапия

Характерные для течения холеры обезвоживание, ацидоз и нехватка в организме калия являются результатом потери жидкости и солей вследствие диареи и рвоты. Регидратационная терапия состоит в восполнении запасов жидкости и солей в соответствии с потерянными. Поскольку возможна быстрая потеря больших объемов жидкости, необходим частый ее перерасчет во время и после регидратации до тех пор, пока диарея не прекратится.

До того как пациент отправится в учреждение здравоохранения на лечение, он должен сразу же после начала болезни увеличить количество выпиваемой жидкости. Сахарно-солевой раствор и другие жидкости, имеющиеся дома, в том числе обычная вода, помогут предотвратить или отсрочить начало дегидратации по пути в стационар. Однако эта терапия может оказаться недостаточной при холере, с учетом высокого риска развития тяжелого обезвоживания и гиповолемического шока.

Больным холерой внутривенная регидратация требуется чаще, чем больным диареей другого происхождения, но при холере вводить внутривенно растворы электролитов следует лишь в самом начале процесса регидратации и только больным с тяжелым обезвоживанием, включая тех, у кого развился шок. Для внутривенной регидратации предпочтительнее раствор Рингера-лактата. Его состав подходит для лечения больных всех возрастов и с любыми типами диареи. Там, где нет раствора Рингера для внутривенной регидратации используют обычный солевой раствор, хотя он несколько менее эффективен.

Раствор чистой глюкозы неэффективен, и применять его не следует.

Тем больным холерой, которым начали делать внутривенные вливания, следует дать раствор солей для пероральной регидратации, как только они смогут пить, даже если курс внутривенной терапии не завершен; лечение этим пероральным раствором необходимо продолжить вплоть до окончания диареи. После регидратации больным позволяют пить воду.

Пакет рекомендаций. Как приготовить 10 л раствора солей для пероральной регидратации (ors) из основных ингредиентов

натрия хлорид (поваренная соль) плюс безводная глюкоза или сахароза (обыкновенный сахар) плюс цитрат тринатрия, дегидрат или гидрокарбонат натрия (сода) плюс хлорид калия

35 г 200 г 400 г 29 г 25 г 15 г

Этапы ведения больного с подозрением на холеру.

• ЭТАП 1. Определите у больного степень обезвоживания.

• ЭТАП 2. Восстановите у больного водный баланс и постоянно следите за его состоянием. Затем снова определите, каков водный баланс в организме.

• ЭТАП 3. Поддерживайте водный баланс; возмещайте постоянные потери жидкости до прекращения диареи.

• ЭТАП 4. Больному с тяжелой дегидратацией дайте антибиотик внутрь.

• ЭТАП 5. Обеспечьте больному питание.

ЭТАП 1. Определение степени обезвоживания (по таблице 1)

Таблица 1. оценка степени дегидратации у больного с диареей

1. в каком состоянии пациент	в хорошем бодром	^*беспокоен, раздражен^*	^*сонливый или без сознания, вялый^*
глаза	в норме	запавшие	сильно запавшие и сухие
слезы	есть	нет	нет
рот и язык	влажные	сухие	очень сухие
жажда	пьет нормально, жажды не испытывает	^*испытывает жажду, пьет с жадностью^*	*пьет мало или не может пить*
2. каково состояние кожной складки (при щипке)	расправляется быстро	*расправляется медленно *	*расправляется очень медленно*
3. решение	у больного нет признаков дегидратации	Если у больного два или несколько признаков, включая по крайней мере один *признак*, то имеет место дегидратация средней тяжести	Если у больного два или несколько признаков или даже один *признак*, то имеет место тяжелая дегидратация

У взрослых и детей старше 5 лет другими *признаками* тяжелой дегидратации следует считать *отсутствие периферического пульса* и *низкое артериальное давление*. Состояние кожной складки может быть менее показательным у больных с маразмом (при тяжелом истощении) или квашиоркором и тучных пациентов. Наличие слез можно считать признаком заболевания только у младенцев и детей младшего возраста.

ЭТАП 2. Восстановите у больного водный баланс и постоянно следите за его состоянием; повторно определите, каков водный баланс в организме больного.

При тяжелой дегидратации.

• Для компенсации потерянного объема жидкости необходимо немедленно дать больному раствор №4. Для этого можно использовать раствор Рингера-лактата или, если его нет, изотонический раствор.

• Начните немедленно вводить раствор №4. Если больной может пить сам, следует дать ему раствор солей для пероральной регидратации, пока устанавливается капельница.

• Больным в возрасте 1 года и старше следует давать раствор №4 в объеме 100 мл на 1 кг массы тела в течение 3 часов по следующей схеме:

• 30 мл на 1 кг массы тела как можно быстрее (в течение 30 минут);

• в следующие 2,5 часа нужно ввести 70 мл на 1 кг массы тела.

• Больным до года нужно вводить раствор №4 из расчета 100 мл на 1 кг массы тела в течение 6 часов по схеме:

• 30 мл на 1 кг массы тела в первый час;

• в следующие 5 часов нужно ввести 70 мл на 1 кг массы тела.

• Постоянно следите за состоянием больного. После того как ему вели первые 30 мл/кг, пульс на периферических артериях должен быть хорошего наполнения и артериальное давление нормальным. Если пульс недостаточно сильный, следует продолжить быстрое введение раствора №4.

• Как только больной сможет сам пить, следует, помимо раствора №4, дать ему раствор солей для пероральной регидратации (около 5 мл на 1 кг тела в час).

• Проанализируйте состояние больного через 3 часа (если это ребенок, то через 6 часов), пользуясь при этом таблицей 1:

• если все еще имеются признаки тяжелой дегидратации, (что бывает редко), повторите лечение раствором №4;

• если есть признаки дегидратации средней тяжести, продолжайте лечение, как указано ниже для дегидратации средней тяжести;

• если признаков дегидратации нет, переходите к этапу 3 и поддерживайте водный баланс путем коррекции продолжающихся потерь жидкости.

При дегидратации средней тяжести

• Дайте больному раствор солей для пероральной регидратации в количестве, рекомендованном в таблице 2. Количество следует увеличить если у больного жидкие испражнения или если он испытывает потребность в этом растворе сверх указанного.

• Постоянно проверяйте состояние больного, чтобы удостовериться в достаточном поступлении в его организм раствора солей для пероральной регидратации, а также, чтобы не пропустить профузную и непрерывную диарею, когда потребуется более тщательное ведение больного.

Таблица 2. Примерное количество раствора солей для пероральной регидратации (ORS), которое надо ввести больному в первые 4 ч

Возраст^а	Менее 4 мес.	4–11 мес.	12–13 мес.	2–4 года	5–14 лет	15 лет и старше
Масса тепа	Менее 5 кг	5–7,9 кг	8–10,9 кг	11–15,9кг	16–29,9 кг	30 кг и более
Раствор солей для регидратации в мл	200–400	400–600	600–800	800–1200	1200–2200	2200–4000

а Возраст пациента следует фиксировать, только если неизвестна масса тела. Количество раствора солей для пероральной регидратации (в мл), которое требуется больному, можно определить, умножив его массу тела (в кг) на 75.

• Повторно оцените степень обезвоживания через 4 ч, пользуясь табл.1:

• при появлении признаков тяжелого обезвоживания (что бывает редко) поступайте, как указано выше (этап 1);

• при наличии дегидратации средней тяжести повторите процедуры, предусмотренные для этого состояния, и начинайте предла­гать больному пищу и воду или напитки.

• при отсутствии признаков дегидратации переходите к этапу 3 с тем, чтобы поддерживать водный баланс в организме больного, восполняя постоянные потерн жидкости.

Пояснения, касающиеся регидратации

У большинства пациентов раствор солей для пероральной регидратации всасывается достаточно хорошо даже при рвоте. Как правило, после того, как начинают давать этот раствор, рвота в течение 2–3 ч постепенно уменьшается по мере того, как достигается регидратация.

Назогастральный зонд следует использовать для введения солей для пероральной регидратации при наличии у больного, не способного самостоятельно пить, признаков дегидратации средней тяжести, или при тяжелой дегидратации только в том случае, если в лечебном учреждении нет возможности вводить раствор № 4.

По мере развития обезвоживания объем выделяемой мочи уменьшается, и мочеотделение может прекратиться совсем. Обычно через 6–8 ч после начала регидратационных процедур оно возобновляется. Регулярный диурез (каждые 3–4 ч) является хорошим признаком и свидетельствует о том, что больной получает достаточное количество жидкости.

При отсутствии признаков дегидратации.

Пациентов, которые при первом осмотре не обнаруживают признаков обезвоживания, можно лечить в домашних условиях.

Пациента следует снабдить пакетами с солями для пероральной регидратации в количестве, достаточном для двух дней приема. Ухаживающему за ним лицу необходимо показать, как нужно приготовить раствор, и объяснить, как его давать больному. Требуемое количество раствора можно определить по следующей таблице.

Возраст	Количество раствора после каждого эпизода жидких испражнений	Число необходимых пакетов с солями для пероральной регидратации
Менее 24 мес.	50 – 100 мл	Достаточное для получения 500 мл в
2 года – 9 лет	100 – 200 мл	Достаточное для получения 1000 мл в день
10 лет и старше	По желанию	Достаточное для получения 2000 мл в день

Информируйте пациента или ухаживающее за ним лицо, что необходимо вновь обратиться в медицинское учреждение, если у пациента появится один из следующих признаков:

• учащение актов дефекации водянистыми испражнениями;

• нежелание есть или пить;

• выраженное чувство жажды;

• повторная рвота, либо если появятся признаки других нарушений:

повышение температуры

кровь в испражнениях.

ЭТАП 3. Поддерживайте водный баланс; восполняйте продолжающиеся потери жидкости до прекращения диареи

Если регидратацию проводили раствором № 4 или раствором солей для пероральной регидратации и при повторном осмотре признаков обезвоживания не обнаруживается, следует поддерживать нормальный водный баланс в организме, продолжая давать больному раствор солей для пероральной регидратации с целью восполнения эквивалентным количеством раствора потерь жидкости с испражнениями.

• Количество раствора солей для пероральной регидратации можно рассчитывать следующим образом:

Возраст	Количество раствора после каждого эпизода жидких испражнений
Менее 24 мес. 2 года – 9 лет 10 лет и старше	100 мл 200 мл По желанию

Требуемое количество вышеуказанного раствора может быть самым разным, в зависимости от объема испражнений. В первые сутки после начала лечения требуется наибольшее количество раствора, причем пациентам с тяжелой регидратацией его нужно особенно много. В первые сутки таким больным требуется в среднем 200 мл раствора на 1 кг массы тела, однако некоторым приходится вводить до 350 мл/кг.

• Следует регулярно, не реже чем каждые 4 ч, проверять, нет ли у больного признаков дегидратации, чтобы быть уверенным в том, что он получает раствор солей для пероральной регидратации в достаточных количествах. Состояние больных с профузной непрекращающейся диареей следует проверять более часто. Если обнаруживаются признаки дегидратации средней тяжести, водный баланс следует восстанавливать так, как это описано выше, прежде чем будут проведены меры по его поддержанию.

Некоторым больным с очень обильными испражнениям и трудно выпить нужный объем раствора солей для пероральной регидратации. Если у таких больных наступает утомление, появляется частая рвота или вздутие живота, нужно прекратить давать им раствор солей для пероральной регидратации и начать вводить внутривенно раствор Рингера-лактата или изотонический раствор из расчета 50 мл на 1 кг массы тела в течение 3 ч. После этого обычно оказывается возможным возобновить введение раствора солей для пероральной регидратации.

• Необходимо вести наблюдение за пациентом по возможности до окончания диареи, либо до того, как испражнения станут более редкими и менее обильными. Это особенно важно в отношении любого пациента, поступившего в медицинское учреждение с признаками тяжелого обезвоживания.

Если больного необходимо выписать до прекращения диареи, нужно показать лицу, которое будет за ним ухаживать, как готовить раствор солей для пероральной регидратации и как его давать, и убедить его не прекращать введение этого раствора в соответствии с описанной выше процедурой. Следует также объяснить, что при появлении каких-либо симптомов, перечисленных выше, больной должен вернуться в медицинское учреждение.

ЭТАП 4. Больному с тяжелой дегидратацией дайте антибиотик внутрь

Эффективный антибиотик может снизить объем испражнении у страдающих тяжелой формой холеры и сократить период выделения Vibrio cholerae 01. Кроме того, он обычно позволяет в течение 48 ч остановить диарею, сокращая, таким образом, период госпитализации.

• Начинайте давать антибиотики сразу же после того, как восстановится водный баланс (обычно через 4–6 ч) и прекратится рвота.

Применять дорогостоящие антибиотики в инъекциях нецелесообразно. При лечении холеры не следует также применять никаких других лекарственных препаратов.

При выборе антибиотика и дозы руководствуйтесь табл. 3.

Таблица 3. Антибиотики для лечения больных холерой

Антибиотик^а	Дети	Взрослые
Доксициклин в одной дозе	–	300 мг^б
Тетрациклин 4 раза в день в течение 3 дней	12,5 мг на 1 кг массы тела	500 мг
Триметопримсульфаметоксазоп (TMP- SMX) 2 раза в день в течение 3 дней	TMP 5 мг/кг и SMX 25 мг/кг^в	TMP 160 мг и SMX 800 мг
Фуразолидон 4 раза в день в течение 3 дней	1,25 мг/кг	100 мг^г

а Если рекомендуемого антибиотика нет или если холерный вибрион к нему резистентен, можно применять эритромицин или хлорамфеникол.

б Доксициклин – предпочтителен для взрослых (за исключением беременных), поскольку требуется только одна доза.

в TMP-SMX– предпочтителен для детей. Не менее эффективен тетрациклин, однако в некоторых странах педиатрические службы им не располагают.

г Фуразолидон – предпочтителен для беременных.

ЭТАП 5. Обеспечьте больному питание

• Возобновите нормальное питание больного, когда прекратится рвота.

• Грудных младенцев и детей младшего возраста следует продолжать кормить грудным молоком.

Осложнения

При введении слишком большого количества раствора №4, особенно в случаях, когда не проводится коррекция метаболического ацидоза, может развиться отек легких. Чаше всего это бывает при регидратации изотоническим раствором, когда одновременно не применяют раствор солей для пероральной регидратации. Если следовать рекомендациям в отношении регидратации раствором № 4, отек легких не возникает. Его никогда не вызывает раствор солей для пероральной регидратации (ORS).

Может развиться почечная недостаточность, если раствор № 4 вводится в недостаточном количестве или если не принимаются безотлагательные меры для устранения гиповолемического шока, а также, если шок возникает повторно, особенно у лиц старше 60 лет. Почечная недостаточность редко развивается, если тяжелая дегидратация быстро корректируется и нормальный водный баланс поддерживается в соответствии с рекомендациями.