Типовая задача

Больная Д.,52 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, периодические боли в правом подреберье после приема жирной, жареной пищи, алкоголя, горечь во рту по утрам, периодические боли в коленных, голеностопных, локтевых суставах. Данные жалобы беспокоят в течение 1 года. Из анамнеза известно, что 15 лет назад (в возрасте 37 лет) больной была проведена экстирпация матки по поводу доброкачественной опухоли, объем кровопотери потребовал переливания крови. В последующие годы больная отмечала появление геморрагических высыпаний на коже голеней преимущественно в холодное время года. Объективно: Склеры субиктеричны. Кожные покровы физиологической окраски, нормальной влажности, на коже верхнего плечевого пояса имеются телеангиэктазии, на коже голеней множественные участки гиперпигментации, пальмарная эритема. Размеры печени по Курлову – 12,10,8, край ее ровный, эластичный, умеренно болезненный при пальпации. Со стороны других органов и систем изменений не обнаружено.

Вопросы

1. О каком заболевании вы думаете и почему?

2. Сформулируйте диагноз.

3. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования необходимые для верификации диагноза.

4. Назовите основные механизмы развития заболевания.

5. Назовите принципы лечения с указанием основных групп препаратов.

6. Назовите наиболее частые осложнения заболевания.

Эталон ответа к типовой задаче

1.Хронический вирусный гепатит С. Имеются признаки, указывающие на заболевание печени: гепатомегалия, желтуха, синдром билиарной диспепсии, боли в правом подреберье, отягощенный эпидемиологический анамнез – переливание крови; длительная латентная фаза с момента инфицирования – 15 лет, наличие внепеченочных проявлений – артралгии характерны для вирусного гепатита С.

Диагностические критерии заболевания: 1) отягощенный эпидемиологический анамнез; 2) печеночные (боли в правом подреберье, синдром билиарной диспепсии, гепатомегалия, желтуха, синдром «малых печеночных признаков» - телеангиэктазии) и внепеченочные (артралгии) признаки.

2. Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, стадия реактивации, фаза репликации. (Степень активности, виремии, гепато-целлюлярной недостаточности уточняется по лабораторным данным)

3. Лабораторные и инструментальные исследования необходимые для верификации диагноза:1) ОАК; 2) ОАМ;3)АСТ, АЛТ, ЛДГ, ФПП, сывороточное железо, витамин В12, протеинограмма, коагулограмма, общий холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП, криоглобулины; 3) иммунограмма; 4) сывороточные маркеры вирусного гепатита С качественным методом ПЦР - NS₁,NS₂,NS₃,NS₄ ,гликопротеины Е₁,Е₂,Е_3; определение степени виремии количественным методом ПЦР (количество копий в 1 мл); 5) УЗИ печени; 6) биопсия печени.

4. Основные механизмы развития заболевания: проникновение инфицирующей дозы гепатотропного вируса в кровь→репликация в гепатоцитах и клетках иммунной системы, что приводит к нарушению элиминации вируса→повреждение гепатоцитов с появлением неоантигенов→образование тканевых и циркулирующих комплексов→воспаление в печени и вне печени (васкулиты, каппиляриты, артерииты), в лимфоидной ткани→действие медиаторов воспаления, продуктов перекисного окисления липидов на здоровые гепатоциты→активация коллагенобразующей функции гепатоцитов→фиброз и хронизация процесса.

Вирусный гепатит С протекает в 4 стадии:1ст. – острая -6 мес.; 2ст. – латентная – 15-20 лет; 3ст. – реактивация инфекции; 4ст. – завершающая.

5. Лечение: 1. Этиопатогенетическая – пегелированные интерфероны в сочетании с аналогами нуклеозидов (рибавирин, рибитол)– 6-12 мес. Борьба с холестазом – препараты урсодезоксихолевой кислоты - урсосан. 2. При обострении базисная терапия – глюкозо-витаминовые смеси, гемодез, гепатопротекторы (эссенциале,эссливер-форте). 3. Симптоматическая – полиферментные препараты, лактулоза.

6. Осложнения: цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.