- •344Ii — острая стадия характеризуется оглушением, которое не-
- •345Такое слабоумие т. Н. Гордова (1974) обозначала как по-
- •5. В ряде случаев истощаемость проявляется в виде невоз-
- •348Мыслительной деятельности. Исследующий не может ограничить-
- •349Травматического поражения, посттравматической энцефалопатии.
- •350Черепно-мозговой травмы чаще всего отмечается выраженными
- •351Сходные данные получены нами и с помощью опросника Шми-
- •Пресенильные деменции
- •316Морфологически заболевания этой группы существенно различа-
- •317Выражением амнестического симптомокомплекса служит по-
- •318Несостоятельными при выполнении несложных заданий по мето-
- •319Характер речевой мелодии: она становится неуверенной, дрожа-
- •322Так и в нарушении ориентировки. В. А. Гиляровский (1946) отме-
- •324Расстройства письма при болезни Альцгеймера отличаются
- •325Алексия при болезни Альцгеймера может быть охаракте-
- •326Для кортикальной сенсорной афазии характерно нарушение
- •327Почти всегда сопутствует атрофии височных отделов. Иногда лобное
- •328Поражающей интеллект «сверху вниз», начиная с его наиболее
- •329Жизни. Внешне психические функции приходят к окончательному
- •309Нарушается внимание, в первую очередь — активное. Больные
- •310Называется диалоголалией (Th. Spoeri, 1965). Е. Bleuler (1920) свя-
- •311Характеризуя расстройства предикативной функции речи при
- •312Выраженных затруднениях запоминания, удержания и повторения
- •314Наряду с устной речью при подозрении на старческое слабо-
- •315Динамика аграфических расстройств при старческом слабо-
Последствия закрытой черепно-мозговой травмы
Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно
чаще, чем открытая. По данным Ю. Д. Арбатской (1971), закры-
тые черепно-мозговые травмы составляют 90,4 % всех травмати-
ческих поражений головного мозга. Этим обстоятельством, а так-
же значительными трудностями, возникающими при врачебно-
трудовой (О. Г. Виленский, 1971) и судебно-психиатрической (Т.
Н. Гордова, 1974) экспертизе, объясняется и значение патопсихо-
логических исследований в отдаленный период закрытой череп-
но-мозговой травмы.
МКБ-10 относит последствия черепно-мозговой травмы к со-
стояниям, описываемым рубрикой F0 — Органические, включая
симптоматические, психические расстройства (подрубрика F07.2
— посткоммоционный синдром и др.).
В течении черепно-мозговой травмы выделяют 4 стадии (М.
О. Гуревич, 1948).
I — начальная стадия наблюдается непосредственно после
травмы и характеризуется потерей сознания различной глубины
(от комы до обнубиляции) и разной длительности (от нескольких
минут и часов до нескольких дней), что зависит от тяжести трав-
мы головы. По окончании этой стадии наступает амнезия, иногда
неполная. В начальной стадии бывают нарушения кровообраще-
ния, иногда кровотечение из ушей, горла, носа, рвота, реже — су-
дорожные припадки. Начальная стадия длится до 3 суток. Разви-
вающаяся в это время преимущественно общемозговая симпто-
матика как бы скрывает признаки локального поражения головно-
го мозга. Функции организма в конце стадии восстанавливаются
от филогенетически более старых к более новым, позже приобре-
тенным в онто- и филогенезе: вначале — пульс и дыхание, защит-
ный рефлекс, зрачковые реакции, затем появляется возможность
речевого контакта.
344Ii — острая стадия характеризуется оглушением, которое не-
редко остается, когда больной выходит из начальной стадии. Ино-
гда состояние больных напоминает опьянение. Эта стадия длится
несколько дней. Общемозговая симптоматика идет на убыль, но
начинают проявляться симптомы локального значения. Характер-
ны астенические признаки, резкая слабость, адинамия, головная
боль и головокружения. В этой стадии отмечаются и психозы,
протекающие в форме реакций экзогенного типа, — делирий, кор-
саковский синдром. При отсутствии экзогенных факторов, ослож-
няющих течение острой стадии, больной либо выздоравливает,
либо его состояние стабилизируется.
III — поздняя стадия, которой свойственна неустойчивость
состояния, когда еще не полностью исчезли симптомы острой
стадии, а также нет еще полного выздоровления или окончатель-
ного оформления резидуальных изменений. Любые экзогенные и
психогенные вредности приводят к ухудшению психического со-
стояния. Поэтому в этой стадии часты преходящие психозы и
возникающие на астенической почве психогенные реакции.
IV — резидуальная стадия (период отдаленных последствий)
характеризуется стойкими локальными симптомами вследствие
органического поражения ткани головного мозга и функциональ-
ной недостаточностью преимущественно в виде общей астениза-
ции и вегето-сосудистой неустойчивости. В этой стадии опреде-
ляется течение заболевания по типу травматической церебрасте-
нии или травматической энцефалопатии. Вариантом последней Р.
А. Наджаров (1970) считает и травматическое слабоумие.
Начальной и острой стадиям черепно-мозговой травмы присущ
регредиентный характер. Интеллектуально-мнестическая недос-
таточность в этих стадиях носит значительно более грубый харак-
тер, чем в дальнейшем. Это дало основания В. А. Гиляровскому
(1946) говорить об особой псевдоорганической деменции, возни-
кающей вследствие черепно-мозговой травмы. Когда исчезают
симптомы, обусловленные функциональными компонентами
травматического поражения головного мозга, остается органиче-
ское ядро слабоумия, и течение заболевания на длительное время
становится более стабильным.
В ряде случаев слабоумие у больных, перенесших черепно-
мозговую травму, носит прогредиентный характер.
345Такое слабоумие т. Н. Гордова (1974) обозначала как по-
следующее, в отличие от регредиентного (резидуального).
Иногда прогрессирование слабоумия можно заметить после
нескольких лет стабильной клинической картины посттравмати-
ческого психического дефекта. По мнению М. О. Гуревича и Р. С.
Повицкой (1948), такое слабоумие не является собственно травма-
тическим, оно связано с дополнительными экзогенными вредно-
стями. В. Л. Пивоварова (1965) в случаях поступательного разви-
тия посттравматической деменции не придает дополнительным
вредностям этиологического значения. Последние, по ее мнению,
играют роль пускового механизма, вызывающего поступательное
развитие травматического поражения головного мозга, существо-
вавшего и до того в компенсированном состоянии. По нашим на-
блюдениям (1976), картина деменции в этих случаях не соответст-
вует степени выраженности и характеру дополнительных пато-
генных факторов. Степень интеллектуального снижения значи-
тельно больше, чем можно было бы ожидать, исходя из оценки
одной лишь атеросклеротической патологии или признаков алко-
голизма. Указанные вредности способствуют прогредиентности
травматического слабоумия, но течение этой дополнительной па-
тологии также существенно видоизменяется под влиянием трав-
матической церебральной патологии. Происходит как бы своеоб-
разное двустороннее потенцирование идущих рядом патологиче-
ских процессов, отражающее присущий им патологический си-
нергизм. Так, в отдаленной стадии черепно-мозговой травмы при-
соединение начального церебрального атеросклероза способству-
ет резкому нарастанию деменции, а затем уже отмечается небла-
гоприятное течение сосудистого заболевания, без ремиссий, с час-
тичными острыми нарушениями мозгового кровообращения и
злокачественной артериальной гипертензией.
Как всякое заболевание экзогенно-органического генеза, по-
следствия черепно-мозговой травмы характеризуются в первую
очередь астенией, проявляющейся клинически и патопсихологиче-
ски повышенной истощаемостью, которую Б. В. Зейгарник (1948)
называла кардинальным признаком посттравматических измене-
ний психической деятельности. Эта истощаемость обнаруживает-
ся при исследовании в патопсихологическом эксперименте интел-
лекта и его предпосылок. Посттравматическая мозговая патология
346крайне редко протекает без интеллектуалыю-мнестических нару-
шений. По наблюдениям Б. В. Зейгарник, такая интактность пси-
хики отмечается главным образом при проникающих ранениях
задних отделов головного мозга.
Б. В. Зейгарник показала, что посттравматическая ис-
тощаемость не является однородным понятием. В ее структуре
автор выделяет 5 вариантов.
1. Истощаемость носит характер астении и проявляется в сниже-
нии работоспособности к концу выполняемого больным зада-
ния. Темп интеллектуальной работоспособности, определяе-
мый с помощью таблиц Крепелина или поиска чисел в табли-
цах Шульте, становится все более медленным, на первый план
выступает количественно определяемое ухудшение работоспо-
собности.
2. В некоторых случаях истощаемость носит не диффузный ха-
рактер, а принимает форму очерченного симптома, проявляет-
ся в виде нарушений какой-либо определенной функции, на-
пример в виде истощаемости мнестической функции. Кривая
запоминания 10 слов в этих случаях носит зигзагообразный
характер, известный уровень достижений сменяется спадом
мнестической продуктивности.
3. Истощаемость может проявляться в виде нарушений мысли-
тельной деятельности. У больных отмечаются поверхност-
ность суждений, затруднения в выделении существенных при-
знаков предметов и явлений. Такого рода поверхностные суж-
дения носят преходящий характер и являются следствием ис-
тощаемости. Уже незначительное психическое напряжение
оказывается для больного непосильным и приводит к выра-
женной истощаемости. Но такого рода истощаемость нельзя
смешивать с обычной утомляемостью. При повышенной утом-
ляемости речь идет о нарастании, номере длительности иссле-
дования, количества ошибок и ухудшении временных показа-
телей. При этом же виде истощаемости происходит временное
снижение уровня интеллектуальной деятельности. Уровень
обобщения у больных в целом не снижен, им доступны доста-
точно дифференцированные решения отдельных довольно
сложных заданий. Характерная особенность этого нарушения
заключается в неустойчивости способа выполнения задания.
347Адекватный характер суждений больных оказывается нестой-
ким. Выполняя какое-либо более или менее длительное зада-
ние, больные не удерживают правильный модус деятельности,
верные решения чередуются с ошибочными, легко корригиру-
емыми в процессе исследования. Б. В. Зейгарник (1958, 1962)
определила такой вид нарушений мышления как непоследова-
тельность суждений. Она обнаруживается главным образом
при таких экзогенно-органических заболеваниях, как цереб-
ральный атеросклероз, и последствиях черепно-мозговой
травмы.
4. Истощаемость может приближаться к повышенной психиче-
ской пресыщаемости. При длительной монотонной деятельно-
сти выполняемая обследуемым работа начинает тяготить его,
изменяются скорость и ритм выполнения задания, появляются
вариации в модусе деятельности: вместе предписанных инст-
рукцией значков обследуемый начинает рисовать другие, отхо-
дя от заданного образца. Пресыщаемость характерна и для здо-
ровых, но у перенесших черепно-мозговую травму она насту-
пает раньше и носит более грубый характер. Особенно четко
этот вид истощаемости обнаруживается с помощью специаль-
ной методики для исследования пресыщения (A. Karsten, 1928).