В

XIIа + калликреин + ВМК +XI

XIа

XIа + IX + Са⁺⁺

IXа Тромбин (iIа)

IXа + Са⁺⁺ + VIIIа VIII угнетение

X + Vа + Сa⁺⁺ + 3пф

V Xа + Vа

Тромбин

угнетение

II IIа

организме нет внутреннего механизма – он пробирочный (in vitro).

В организме доминирует внешний путь. Этот путь запускает ДВС-Sd.

Все факторы свертывания находятся не непосредственно в плазме крови, а на фосфолипидах мембран, которые являются ускорителями процесса свертывания (отрицательно заряженные головки фосфолипидов обращены внутрь, они способны переворачиваться – это так называемый flip-flop эффект). Эти фосфолипиды представлены в виде шариков. Если плазму лишить фосфолипидов, то свертывание замедляется. При антифосфолипидном синдроме замедляется процесс свертывания, но имеется наклонность к тромбозам.

IIф, VIIф, Xф, IXф – это витамин К-зависимые факторы. Vф синтезируется в печени, на витамин К-независим. При его недостатке удлинняется протромбиновое время и позже АПТВ (т.к. IХф снижается медленнее при применении непрямых антикоагелянтов). Быстрее всех снижается концентрация VIIф.

Внешний механизм свертывания

IIIф + фосфолипиды мембран

IIIф + VIIф + фл

IIIф + VIIа + фл

X + Vа + Са⁺⁺ + 3пф

Этот механизм в организме преобладает.

Новая схема свертывания:

Основной путь Добавочный путь

IIIф + VIIа + фл +Са⁺⁺ XIIа + ПК + ВМК

XIa + ВМК + фл + Са⁺⁺

Xa + Va + Ca⁺⁺ 3пф IXa + VIIIa + Са⁺⁺ + фл

V

IIа II

2 Фибринопептида В 2 Фибринопептида А

Фибрин-мономер

XIII XIIIа Фибрин-полимер S

Фибрин-полимер I

Причины дефицита витамина К:

1. У больных циррозом.

2. У детей в первые дни жизни, т.к. витамин К вырабатывается в кишечнике. Это приспособительная реакция (снижены факторы свертывания и антикоагулянты). Все что ниже 30% это патология, которая приведет к тромбозам.

3. При дисбактериозах, профузных диареях.

4. При приеме непрямых антикоагулянтов (самый лучший варфарин. Первые 3 дня протромбиновое время еще в норме, а далее начинает снижаться. Фенилин канцирогенен и неэффективен).

Варфарин входит в состав крысинного яда (варфарин и мышьяк). Кумарины очень тяжело определяются в организме! Также они есть в клее. В дорогие сорта табака их тоже добавляют как ароматизатор, при сгорании табака они сгорают.

Для оценки гемостаза существует 2 глобальных теста: АПТВ и протромбиновое время.

Укорочение ПВ наблюдается нечасто. При ДВС-Sd в гиперкоагуляционную фазу, при применении концентратов факторов свертывания (новосевен). Чаще наблюдается его удлинение – оно имеет диагностическое значение. Для АПТВ имеет значение как удлинение, так и укорочение времени.

Удлинение ПВ наблюдается в следующих случаях:

1) Нарушение синтеза факторов свертывания (vit-К зависимые):

а) лечение непрямыми антикоагулянтами (нарушают синтез vit-К зависимых факторов свертывания).

б) нарушение всасывания и синтеза:

дисбактериоз;

синдром мальабсорбции;

обтурационная желтуха – нет желчи и не эмульгируются.

Гепатиты дают незначительное удлинение ПВ. При циррозах в стадии декомпенсации удлинение в 2 и более раз – весьма неблагоприятный признак. Дифференциальная диагностика с нарушением белоксинтетической функцией печени – параллельное снижение ПВ и альбумина.

2) Гепаринотерапия.

Наиболее малочувствителен. Тромбопластин в высоких дозах связывает гепарин. Если кровь забиралась из катетера – там гепариновая пробка – время свертвания удлиняется.

3) При больших инфузиях растворов.

- реополиглюкин сам удлиняет ПВ (можно с помощью него делать гипокоагуляцию), также удлиняется АПТВ, снижается уровень фибриногена. Перед забором крови необходимо выжидать определенное время.

- большие дозы плазмы и ее компонентов – гиперцитратемия. Это синдром массивной инфузии (20-30 литров кровозаменителей) цитрат натрия удлиняет АПТВ, ПВ, каолиновое время свертывания.

Необходимо отмечать концентрацию кальция (в плазме 5,5% 4:1) приводит к массивному кровотечеию, которое тяжело остановить. Также чревато остановкой сердца, судороги скелетной мускулатуры.

4) Усиленное потребление факторов свертывания при ДВС-Sd – в гипокоагуляционную фазу. Хотя сейчас уже отходят от деления на фазы.

5) Изолированный дефицит факторов свертывания. Чаще это генетическая патология (VIIф, IIф, Xф).

Не все больные нуждаются в оценке ПВ. Минимум, что следует назначать – это тромбоциты, РФМК, фибриноген, АПТВ.

Контроль антитромботической терапии проводится по ПВ. Варфарин весьма дешевый препарат, не дает осложнений в виде тромбоцитопений, не снижает содержание ионов кальция в плазме крови (фраксипарин, к примеру, значительно снижает содержание ионов кальция в плазме крови при длительном применении, что приводит к переломам костей). Это требует коррекции доз антикоагулянтов. Стадии коррекции:

1. Первая стадия продолжается 1 месяц. Подбирают дозу препарата.

2. Вторая стадия – пожизненного приема препарата. Поддерживающая доза.

Есть пациенты, у которых наблюдается резистентность Vа к протеину С. У них наблюдаются тромбозы и при назначении непрямых антикоагулянтов протеин С снижается также быстро, как и Vф. Это приводит к парадоксальному увеличению тромбозов.