контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Принципы препарирования. Режимы препарирования. Система воздушно-водяного охлаждения.

2.Классификация полостей по Блеку. Международная классификация с буквенными обозначением топографии полостей при 1 и 4 классах дефектов по степени разрушенности окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

3.Теория напряженно-деформационного состояния ткани коронки зуба.

4.Виды обезболивания (инфильтрационная, проводниковая анестезии).

5.Подготовка больного к ортопедическому лечению при сопутствующих соматических заболеваниях.

6.Неотложная помощь.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• т обследование больных с патологией твердых тканей зуба,

• снятие слепка альгинатными массами;

• заполнение истории болезни.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия:

Осложнения во время сошлифовывания твердых тканей зуба и их предупреждение:

Общие	Местные
Обморок	Травма		Боль
	твердых тканей: эмали дентина	мягких тканей: десны губ щек языка	вскрытие пульповой полости
Оказание неотложной помощи	К хирургу стоматологу		К терапевту стоматологу
	Соблюдать режим и правила препаровки: а. обезболивание: общее и местное б. знать зоны безопасности направления эмалевых призм Пользоваться центрированными абразивными инструментами Прерывисто касаться абразива Охладить зуб Правильно, надежно фиксировать руку Использовать защитную каретку для дискодержателя

Международная классификация с буквенным обозначением топографии полостей.

Классификация по Блеку:

Для систематизации локализации кариозных полостей и особенности их формирования под пломбу или вкладку разработаны различные классификации. Наиболее известной является классификации Блека (1891 год). На основе топографии кариеса и закономерности его распространения он выделил 6 классов зубов.

1 класс: объединены полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках с сохранение всех стенок вокруг полости.

2 класс: входят полости на контактных поверхностях жевательных зубов, а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность. Исчезновение межзубного контактного пункта может привести к заболеванию краевого пародонта.

3 класс: относятся полости на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режущего края и его углов.

4 класс: объединяет полости, расположенные на передних зубах и захватывающие частично или полностью режущий край.

5 класс: дефекты придесневой части зуба – пришеечные полости.

6 класс: дефекты, расположенные на буграх жевательных зубов.

Буквенное обозначение топографии полостей:

полость на окклюзионной поверхности,

М – на мезиальной контактной поверхности,

Д – на дистальной контактной поверхности,

П – на пришеечной,

МО – полость на окклюзионной поверхности с переходом на контактную и т.п.

Индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов.

При решении вопроса о методе восстановления разру­шенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба — вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки мо­жет оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) ин­декс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей ок­клюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе более 0,8 — штифтовые конструкции.

Анестезии.

Общее обезболивание при препарировании твердых тканей зуба.

Премедикация	Ингаляционный наркоз		Неингаляционный наркоз
Атропина сульфат 0,1% 0,4-0,8мм п/к за 40мин.до наркоза	Газообразные вещества (Закись азота, Циклопропан)	Жидкие летучие вещества (Фторотан, Эфир, Метокилифлуран)	Сомбревин (Пропанидид) продолжительность наркоза 3-10мин. Гексенал, Презион, продолжительность наркоза 15-20мин. Натрия оксибутират, продолжительность наркоза 90-120мин.

Ведение ионов в условиях низкого вакуума и стаза сосудов обес­печивает в 3-5 раз большую концентрацию лекарственных веществ и более глубокое их проникновение по сравнению с обычным электрофорезом.

Методика: пассивный электрод крепится на предплечье больного, стерильная вакуумная кювета с активным электродом соединяется с вакуум аппаратом и с (+) полюсом источника гальванического тока. Затем на активный электрод укладывают гигроскопическую вату, обильно смоченную 3% раствором хлористого кальция, кювету прикладывают к слизис­той оболочке в проекции корней и включают вакуумный, затем гальванический аппараты. Экспозиция – 3мин. Вату заменяют другой, смоченной 10% расвором сернокислой магнезии. Экспозиция – 15мин. На курс 2-3 процедуры с интервалом 3-4 дня.

Вакуум-электрофорез проводится с раствором анестетиков:

0,5% р-р новокаина с 0,1% р-|ом адреналина; 2% р-р новокаина, 2% р-р дикаина, 1% р-р дикаина. Самый сильный эффект дают 0.5% р-р новокаина + 0,1% р-р дикаина. При обычной стойкости капилляров экслозиция – 10мин

Местная анестезия.

При препарировании зубов в современной стоматологии применяют местные анестетики расфасованные в цилиндрические карпулы и вводи­мые с помощью специальных шприцов-йнъекторов.

Наиболее известные анестетики "Ксилестезин-форте",производства фирмы "ЭСПЭ" и "Ультракаин", фирмы Хехст" Германия. Пути введения анестетика:

- в область подслизистой, по переходной складке с вестибулярной стороны;

- поднадкостнкчно, в области проекции верхушки корня;

- интралигаментарно.

Проводниковое обезболивание также возможно, но, как правило, в нем не возникает необходимость.

Ксилестезии-форте содержит активное вещество лидокаин, действие которого хорошо проверено. Ксилестезин-форте гарантирует прекрасную диффузию, быстроту действия, глубокую анестезию, при инъекции не возникает болевых ощущений. Не содержит адреналина и консервантов. Состав: в 1мл р-ра – 0,03гр. лидокаина гидрохлорида, 0,00004гр. норадреналина.

Противопоказания: ксилестезин-форте следует применять с осторожностью при повышенной чувствительности к лидокаину, при серьезных сердечно-сосудистых расстройствах, тиреотоксикозе, диабете, глаукоме, нарушении функции почек, повреждении паренхимы печени.

Шприцы-инъекторы, применяемые для введения карпульных анестетиков «Триксилет», «Цитоджект», производства Германия, ИС-01-«М1Д»-инъектор стоматологический для интралигаментарного и инфильтрационного обезбо­ливания (с поворотной головкой и шаговым приводом) ИС-01-2«М1Д»-инъектор стоматологический для инфильтрационного и проводникового обезболивания с прямой головкой, выпускаемые по лицензии "Хехст" в России.

Для поверхностной анестезии в ортопедической стоматологии применяется "ксилестезин-спрей". Состав: лидокаин 10,1гр, кетримид 0.07гр., растворитель, ароматическое вещество и пропеллент до 100гр.

Показания:

-чтобы исключить болевые ощущения от вкола;

-при малых препаровках полостей под вкладки;

-при припасовке коронок, мостовидных протезов, шин и т.д.;

-чтобы снять болевые ощущения при подгонке иммедиат-протезов и при перебазировке самотвердеющими пластмассами.

Ультракаин-ДС

Состав:1мл. содержит 40гр артикаина гидрохлорида и 0.006 эшшефрина (адреналина) гидрохлорида, в качестве буфера 0,5мг. дисульфата натрия.

Противопоказания: повышенная чувствительность к артикаину, адреналину, сердечные аритмии, узкоугольная форма глаукомы, бронхиальная астма, анестезия окончаний чувствительных нервов, внутривенное введение инъекции в области воспаления.

В течение лечения взрослые могут получить до 7мг. ультракаина.

Повседневная работа врача-стоматолога имеет ряд особенностей:

1. наиболее массовый вид специализированной помощи

2. поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных соматической патологией

3. это всегда и для всех пациентов довольно сильный психологический и болевой стрессовый фактор.

Челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной и почти все манипуляции стоматолога сопровождаются болевыми ощущениями. Поэтому страх перед врачом-стоматологом сильнее, чем перед врачами других специальностей. При усилении страха увеличивается и чувствительность к боли.

У пациента появляется дрожь, усиленное потоотделение, двигательное возбуждение, изменение сердечного ритма, повышение кровяного давления, в результате возникает опасность ишемии миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Особенно остро на подобные изменения реагируют пациенты с сопутствующей соматической патологией в анамнезе, что обязательно должен учитывать в своей работе врач-стоматолог.

Инфильтрационная.

При ней блокируются концевые рецепторные аппараты чувствительных нервов и их волокна, заключенные в инфильтрированных тканях.

Методика:

При полуоткрытом рте шпателем отводим щеку. Вкол делаем чуть ниже переходной складки в месте проекции верхушек корней зуба, которые препарируем. По ходу движения вводим анестетик, продвигая иглу кверху чуть сзади. Дополнительное обезболивание с небной стороны в область проекции сосудисто-нервного пучка (угол образованный твердым небом и альвеолярным отростком).

Также к инфильтрационной анестезии относятся:

1. интралигаментарная

2. подслизистая

3. подкостничная

4. поднадкостничная

5. межсептальная

Проводниковая.

Анестезия получается при введение анестетика в нерв или в переневральную клетчатку. При правильном выполнение анестезии блокируется проведение импульсов во всей иннервируемой области.

В ортопедической стоматологии используются:

Аподактильный метод: для обезболивания на нижней челюсти.

При широко открытом рте шприц располагается на премолярах противоположной стороны, вкол делаем в наружный скат крыло-челюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями коренных зубов (или на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигаем кнаружи кзади до кости (на 1,5 – 2 см), создаем депо (2мл) анестетика, выводим на середину расстояния и выпускаем еще 1 мл анестетика.

Торусальная: при максимально широко открытом рте шприц располагаем на молярах противоположной стороны, вкол иглы делаем в бороздку образованную латеральным скатом крылочелюстной складки и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти. Иглу продвигаем до кости (2-4мм) проводим аспирационную пробу и выпускаем 1,5 – 2 мл анестетика.

Профилактика осложнений. Общие рекомендации.

1. необходимо относиться к сбору анамнеза более тщательно, педантично выявляя возможные факторы риска.

2. при обще-соматических заболеваниях определить тактику предполагаемого стоматологического лечения с учетом возможных осложнений.

3. при необходимости провести дополнительные обследования: биохимические исследования крови, время кровотечения, консультации с лечащим врачом. При подозрении на аллергию-заключение аллерголога-иммунолога о переносимости необходимых для премедикации и обезболивания препаратов.

4. при соматической патологии предупредить пациента, что нужно принимать обычно используемые препараты в день посещения.

5. перед проведением анестезии выяснить не было ли в прошлом аллергической реакции.

6. особенно осторожно проводить стоматологическое вмешательство у пациентов пожилого и старческого возраста, когда снижаются компенсаторные возможности организма и повышается опасность развития осложнений.

7. при применении премедикации после стоматологического приема оценить адекватность пациента.

Сердечно-сосудистые заболевания.

Особенно остро реагируют на вмешательства в полости рта. У таких больных препарирование зубов может вызвать двухфазное изменение кровяного давления.

В первую фазу в ответ на анестезию с вазоконстрикторами оно может повышаться и по данным ЭКГ может развиться гипоксия сердечной мышцы.

Во вторую фазу повышения кровяного давления, наблюдаемую через 5-6 часов, может выявляться картина коронарной недостаточности.

Сердечная недостаточность.

Состояние, характеризующееся нарушением сократительной способности миокарда и проявляющееся недостаточностью кровообращения. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие дистрофических и некротических процессов в полости рта.

Симптомы:

А) при левожелудочковой недостаточности наблюдается застой крови в легких(одышка, цианоз, головокружение, обморок).

Б) при правожелудочковой недостаточности - застой крови в венозной системе большого круга кровообращения (застойная печень, отеки, цианоз).

Выброс повышенной секреции адреналина как реакция на стресс во время стоматологического приема, использование адреналина в составе местно-анестезирующих растворов может привести к острой сердечной недостаточности у пациентов, принимающих сердечные гликозиды, возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических вмешательств.

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда.

Повышенная потребность сердца в кислороде или недостаточная его доставка может инициировать приступ.

Симптомы: основным клиническим симптомом является внезапный кратковременный(от нескольких минут до получаса)приступ острой боли сжимающего или давящего характера в области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую руку или лопатку, в тяжелых случаях в нижнюю челюсть. Одновременно с болью развивается чувство страха, пациент бледнеет, боится сделать лишнее движение. Так же боль и страх во время приема, использование адреналина в растворах местных анестетиков может инициировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда.

Сердечные аритмии.

Симптомы: нарушение частоты (брадиаритмии и тахиаритмии) и ритма сердечных сокращений.

Риск: при брадикардии использование анестетиков может провоцировать развитие полной антриовентрикулярной блокады, тахикардия может привести к развитию сердечной недостаточности, декомпенсации или фибрилляции желудочков.

Гипертоническая болезнь.

Характеризуется наличием устойчиво высокого уровня кровяного давления ( свыше 145-160 мм. рт. ст.-систолическое, свыше 95 - диастолическое).

Симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание в глазах, шум в ушах, боли в сердце.

Нередко симптомы отсутствуют, либо не имеют характерных особенностей.

Риск: опасность возникновения острой ишемии миокарда( стенокардия, инфаркт миокарда, острой сердечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, отслойка сетчатки, поражения почек).

Гипотония.

Пониженный по сравнению с нормой уровень артериального давления 110 мм. рт. ст. для мужчин и 100 мм. рт. ст. для женщин, диастолическое - менее 65 мм. рт. ст.

Симптомы: общая слабость, быстрая утомляемость, приступы головокружения, головные боли ( особенно по утрам), легкая возбудимость сердечной деятельности и одышка при физическом напряжении.

Риск: страх и боль могут вызвать развитие острой сердечной недостаточности( обморок, коллапс, шок), использование успокаивающих средств( транквилизаторов, нейролептиков) может привести к дальнейшему снижению кровяного давления.

Нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Симптомы:

-обще мозговые: головная боль, начинающаяся в затылочной области, головокружение, тошнота, рвота, оглушенность, дезориентированность, иногда потеря сознания.

-очаговые неврологические: преходящие парастезии, парезы, зрительные нарушения, неустойчивость, нарушение координации движений.

Риск: увеличение секреции адреналина в результате стресса, а также наличие катехоламинов в местном анестетике может усиливать ишемию мозга и инициировать развитие инсульта.

Профилактика:

1. избегать создания стрессовых ситуаций при проведении ортопедического лечения( непродолжительное время ожидания приема)

2. проводить манипуляции только при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога, реаниматолога.

3. при явно выраженной сердечной недостаточности( одышка в покое) вопрос о возможности ортопедического лечения решать с лечащим врачом пациента.

4. соблюдать осторожность при выборе местных анестетиков: без вазоконстрикторов 3% р-р мепивокаина, 4% р-р прилокаина.

Если объем вмешательства по длительности, болезненности и травматичности не позволяет проводить обезболивание растворами не содержащими вазоконстриктор, тогда нужно отдавать предпочтение тем препаратам, которые оказывают максимальный обезболивающий эффект при минимальном содержании в них адреналина-Ультракаин Дс, септонест. Препаратами выбора могут быть анестетики с добавками вазопрессина или его синтетического аналога фелипрессина в качестве сосудосуживающего средства. Поскольку фелипрессин в малых дозах действует на венулы, количество вводимого препарата не должно превышать 0,03 ед/мл, что соответствует объему одной карпулы(1,8 мл).

Для уменьшения эмоционального напряжения перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами сибазон ( реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы тела.

Во время лечения желательно следить за артериальным давлением и пульсом пациента. При частоте сердечных сокращений менее 50 ударов обезболивание проводят только после консультации с лечащим врачом. Перед приемом необходимо принять препараты, назначенные кардиологом( например, нитраты-при стенокардии).

В течение первых 6 месяцев после перенесенного пациентом инфаркта миокарда из-за опасности рецидива проводить только неотложные стоматологические вмешательства( например, снятие коронок атравматичным способом.

При стенокардии (ИБС) проводить экстренные стоматологические вмешательства в многопрофильных больницах с участием соответствующих специалистов.

При гипотонии использовать в составе премедикации атропина сульфат 0,1% или метацин сульфат 0,1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и АД. Все стоматологические процедуры проводить в горизонтальном положении, в то время как у больных с ИБС сидеть прямо. По завершении манипуляций не разрешать пациенту резко вставать, перевод в вертикальное положение проводить медленно. Выбор препарата в соответствие с объемом, травматичностью и продолжительностью манипуляций.

После инсульта ( нарушение мозгового кровообращения) премедикация с обязательным включением анальгетика. Местно можно Ультракаин Дс, септонест. В первые месяцы после инсульта проводить только неотложные стоматологические вмешательства. После завершения стоматологического вмешательства - домой с сопровождением.

Респираторные заболевания.

Хронический бронхит, эмфизема легких.

Симптомы: кашель, одышка, в тяжелых случаях - правожелудочковая недостаточность, одутловатость лица, цианоз кожи и слизистых оболочек.

Риск: приступы кашля, одышки.

Профилактика: консультации лечащего врача, при сборе анамнеза расспросить о наличие одышки, кашля, повышенного выделения мокроты.

Не проводить лечения при высокой температуре и повышенной влажности окружающей среды. При ортопедическом лечении пациент должен находиться в наклоненном положении (под углом 45 градусов).

Анестезия: Ультракаин Дс, септонест.

Премедикация: транквилизаторы, бронхолитики - беротек и сальбутамол в виде аэрозоля.

Не применять двухстороннюю проводниковую анестезию нижнего альвеолярного нерва или большого небного нерва.

Бронхиальная астма.

Приступы одышки и признаки бронхоспазма

Риск: провоцирование развития приступа астмы при возбуждении, стрессовых ситуациях, возможность возникновения бронхоспазма при использовании медикаментов и материалов, имеющих резкий запах или раздражающих слизистую оболочку (пластмассы).

Профилактика:

• тщательный сбор анализа (выявление аллергенов провоцирующих бронхоспазм)

• консультация пульмонолога

• избегать создания стрессовых ситуаций

• принести на прием ингалятор

• премедикация бензодиазепиного ряда+антигистаминные(тавегил, супрастин, фенкарол)

• не применять ацетилсалициловую кислоту(может быть аспириновая астма), морфин, индометацин(есть опасность развития бронхоспазма).

Аллергия.

Может быть как реакция на любое чужеродное вещество в организме. Наиболее часто на местные анестетики(особенно новокаин), антибиотики, вакцины, сыворотки, стоматологические материалы.

Симптомы: зуд, гиперемия, крапивница, конъюктивит, ринит, отек, что может стать причиной затрудненность дыхания и потребовать экстренной помощи.

При нарастании симптомов появляются спазмы гладкой мускулатуры, что провоцирует развитие бронхоспазмов, появление болей в животе, тошноты, развитие тахикардии. В тяжелых случаях развивается анафилактический шок с резким падением кровяного давления.

Риск: при контакте с аллергеном развивается реакция немедленного типа вплоть до анафилактического шока.

Профилактика: подробно собрать анамнез.

• При необходимости к аллергологу на пробы

• Особое вниманиебольным с ревматизмом, коллагенозами, бронхиальной астмой, экземой

• Ввести в состав премедикации антигистаминные препараты - димедрол, тавегил, супрастин.

• В случае поливалентной аллергии на все местно-анестезирующие препараты обезболивание после премедикации проводить 1% раствором димедрола или супрастина в объеме до 3мл

Эффективность анестезии аналогична обезболиванию 1% раствором новокаина без вазоконстрикторов.

Ревматоидный артрит.

Синовиальное уплотнение и ограничение подвижности суставов. У части больных развивается синдром Шегрена - сухость полости рта и глаз, увеличение околоушных слюнных желез, повышенная кариозность эмали, частые бронхиты.

Риск:

• повышенная опасность развития кровотечения из-за длительного приема противоревматических препаратов(в частности ацетилсалициловой кислоты).

• Повышенный риск инфицирования раневых поверхностей после стоматологического вмешательства.Поэтому необходима антибиотикопрофилактика, анестетики в зависимости от объема стоматологического вмешат ельства, после манипуляций для обезболивания рекомендуют использовать сургам.

Гематологические заболевания.

Особенности анатомического строения челюстно-лицевой области богатое кровоснабжением может стать причиной сильного кровотечения даже при удалении зубных отложений. Поэтому при сборе анамнеза узнать нет ли нарушений свертывания.

Опасны гемофилии и геморрагические диатезы. Большинство пациентов сообщают врачу, однако менее острые формы не выявляются до наступления полового созревания и могут обнаруживаться случайно.

Наблюдается кровоточивость десен, спонтанные кровотечения при небольших повреждениях тканей.

Риск: кровотечения в полости рта, с которыми нельзя справиться с помощью средств, имеющихся в кабинете, образование гематомы с риском ее инфицирования.

Профилактика: консультация с лечащим врачом, контроль за уровнем АД. При серьезных нарушениях вмешательства только в стационаре.

Антикоагулянтная терапия.

При повышенной предрасположенности к тромбообразованию (при наличие варикозного расширения вен, стенокардии, и т.д.) возможны кровотечения, образование гематом.

Профилактика: консультации с лечащим врачом, контроль времени свертывания перед проведением стоматологических манипуляций.

Эпилепсия.

Припадок может вызывать боль, шум, свет, стоматологическое вмешательство и даже осмотр, ограничение подвижности, повышение физической нагрузки.

Завершается эпилептической комой, но может быть и эпилептическое возбуждение с помрачением сознания, По окончании приступа больного не будить до самостоятельного восстановления сознания.

Профилактика: анамнез, консультация с лечащим врачом, избегание стрессовых ситуаций, премедикация транквилизаторами, стоматологическое вмешательство должно быть щадящим, обезболивание полным (рекомендуется Ультракаин Дс, Ультракаин Дс форте, септонест.

Необходимо использовать роторасширитель для профилактики прикусывания языка. При наличии частых эпилептических припадков стоматологическое вмешательство по показаниям в многопрофильной больнице с участием анестезиолога-реаниматолога, невролога-стоматолога.

Глаукома.

Хроническое заболевание глаз с постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, атрофией зрительного нерва и изменением поля зрения.

Симптомы: ощущение полноты и боли в глазах, нарушение зрения, головная боль, может быть тошнота и рвота.

Выбор препарата для местной анестезии зависит от объема и болезненности вмешательства.

Рекомендуется: 3% р-р мепивакаина, 4% р-р прилокаина, не содержащих катехоламины, которые могут вызвать острый приступ глаукомы. 2% р-р мепивакаина с вазопрессином или фелипрессином.

Премедикация: без атропина, местные анестетики - без вазоконстрикторов.

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ.

ОБМОРОК

Острая гипоксия головного мозга.

Симптомы:

Головокружение, звон в ушах, тошнота, зевота. Кожные покровы бледные, влажные. Зрачки расширены. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.

Оказание помощи.

1.Перевести больного в горизонтальное положение.

2.Срочно вызвать у пострадавшего кашлевой рефлекс. Это достигается немедленным применением раздражающих средств типа нашатырного спирта (ампулы по I мл или флаконы по 10, 40 и 100 мл 10% раствора аммиака) или уксусной кислоты. Раствором аммиака или уксусной кислой смачивают кусочек ваты или марли и подносят на одну - две секунды к носовым отверстиям пострадавшего. При отсутствии кашлевого рефлекса ватку подносят к носу повторно.

3.При стойком угнетении дыхания или при его отсутствии используют дыхательные аналептнки прямого стимулирующего действия (имеется в виду способность стимуляции дыхательного центра в продолговатом мозге). Например, кофеин-бензоат натрия (ампулы по 1 и 2 мл 10 и 20% раствора ) и аналептики типа бемегрида ( ампулы по10мл 0,5% раствора).

Указанные аналептики вводят внутривенно по 2 -5 - 10 мл из ампулы (т.е. без дополнительного разведения). При этом исходят из следующих закономерностей: во-первых, чем сильнее тяжесть отравления, тем больше следует ввести аналептнческого средства, и наоборот; во-вторых, признаком передозировки аналептнческих препаратов являются судороги, поэтому появление судорожных подергивании отдельных групп мыши следует рассматривать как сигнал для прекращения дальнейшего введения аналептика в организм.

КОЛЛАПС

Острая сосудистая недостаточность.

Симптомы:

Сознание у больного сохранено. Отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, ДД низкое, дыхание поверхностное.

Оказание помощи.

1. Введение плазмозаменяющнх жидкостей. Это 1-2 флакона по 200 или 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы.

2. Сосудосуживающие средства. Это 1-2 ампулы по 1 мл мезатона (1% раствор), норадреналина гидротартрата (0,1% раствор), допамнн (1% раствор) или ангиотензинамид (ампулы, содержащие 0,001г препарата, который растворяется перед введением в вену в 20 мл растворителя ).

3.Глюкокортнконды. Это 5 - 10 ампул преднизолона (он может быть выпущен в виде различных солей, в виде порошка или раствора для инъекций).

Все группы средств могут быть введены в организм пациента одновременно друг с другом в виде приготовленной заранее смеси или порознь, либо последовательно друг за другом с произвольными промежутками. Вводятся они в вену.

ВНИМАНИЕ!

Для эффективной экстренной помощи при коллапсе вероятнее всего потребуется одна или удвоенная средняя терапевтическая доза сосудосуживающего и плазмозамещающего препарата при комбинации их с многократно увеличенной выше разовой дозой глюкокортикоида (например, 100 - 150 - 200 мг преднизолона).

Прессорные средства необходимы для повышения мышечного тонуса кровеносных сосудов организма, глюкокортикоиды - для реализации прессорных возможностей адреномиметиков и для повышения устойчивости организма ко всем повреждающим факторам (в том числе, и к коллапсу), а плазмозамещающие жидкости - для увеличения объема циркулирующей жидкости в сосудистом русле.

Критерием адекватности использованных средств при коллапсе является появление пульса и повышения уровня артериального давления до значений, совместимых с жизнью человека, либо появление сознания при его предварительной утрате.

Список средств, для оказания экстренной помощи в условиях работы стоматологического кабинета.

1	Адреналин	Раствор для инъекций	Амп. 0,1%, 1мл
2	Атропина сульфат	Раствор для инъекций	Амп. 0,05%, 0,1%, 1мл
3	Валидол	Таблетки сублингвальные
4	Глюкоза	Раствор для инъекций Раствор для инфузий	Амп. 40%, 10,0, 20,0мл 5%
5	Дексаметазон	Раствор для инъекций Таблетки	Амп. 1мл, 5мл 500мкг
6	Диазепам (реланиум, седуксен)	Раствор для инъекций Таблетки	Амп.2мл, 5мг/мл 5, 10мг
7	Дибазол	Раствор для инъекций Таблетки	Амп. 1%, 1мл 0,02г
8	Лазикс (фуросемид)	Раствор для инъекций	Амп.1% 2,0мл.
9	Магния сульфат	Раствор для инъекций	Амп.10%, 20%, 10мл
10	Нашатырный спирт	Раствор	10%
11	Натрия хлорид	Изотонический раствор для инъекций	0,9% флаконы 200, 250мл
12	Нитроглицерин	Таблетки сублингвальные Раствор для приема внутрь	0,5мг 10мл
13	Преднизолон	Раствор для инъекций	Мп.1мл, 30мг/мл
14	Полиглюкин	Раствор для инфузий
15	Эцфиллин	Раствор для инъекций	Амп.2,4%, 5 и 10мл
1	Шприц		5мл,10мл
2	Система для переливания крови
3	Жгут
4	Воздуховод
5	Роторасширитель
6	Языкодержатель
7	Мешок Амбу

Анафилактический шок

Наиболее опасная форма лекарственной аллергии шок, может наступить внезапная смерть в течение нескольких минут в результате падения артериального давления бронхоспазма и отека гортани.

Это осложнение развивается чаще у лиц с заболеваниями аллергической природы (60%детей страдают диатезом).

Причиной таких реакций чаще всего является пенициллин, чужеродные протеины и полипептиды. Подобные реакции вызывают также местные анестетики. Возможно молниеносное развитие анафилактического шока которое, как правило, заканчивается летальным исходом. У большинства больных шок начинается с появления чувства жара, гиперемии кожи. больной испытывает безотчетный страх смерти с развитием возбуждения или депрессии, которым способствуют боли за грудиной и выраженное удушье с последующим отеком гортани по типу отека Квинке. Резко падает артериальное давление, пульс нитевидный (смерть наступает от острой дыхательной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности, гиповолемии и отека мозга).

ПОМОЩЬ

1 .Прекращение введения местного анестетика или других аллергенов. По возможности наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.

2.Больной не транспортабелен. Уложить больного в горизонтальное положение, зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.

3.Ввести внутривенно 0,5 мл 0,1%раствора адреналина гидрохлорида, в 5мл или 10мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно готовится капельница с раствором адреналина гидрохлорида (0,1%раствор 1 мл адреналина в 200-400 мл глюкозы).При внутривенном введении адреналина не исключено развитие желудочковой фибрилляции, но ситуация настолько опасна, что это побочное действие представляет меньший риск для жизни. Адреналин стимулирует работу сердца, расширяет коронарные сосуды (β-рецепторы), суживает емкостные сосуды периферии (α-рецепторы). Внутривенное капельное введение адреналина гидрохлорида с достаточным объемом жидкости предупреждает развитие гиповолемии и обеспечивает выраженный адренергический эффект. Когда преобладает сосудистый компонент в развитии анафилактического шока (резко падает АД, при слабом бронхоспастическом эффекте), препаратом выбора становится норадреналина гидротартрат, который обеспечивает сужение периферических сосудов (α -эффект).Вводится внутривенно капельно 1 мл норадреналина гидротартрата в 500 мл 5% раствора глюкозы.

4.При отсутствии эффекта от катехоламинов и антигиповолемической терапии веро­ятнее всего потребуется удвоенная средняя терапевтическая доза плазмозамещающего пре­парата в комбинации с многократно увеличенной разовой дозой глюкокортикоида (например,100-150-200мг преднизолона (в ампуле 25мг - 4-8 ампул; гидрокортизон 50-300мг, дексаметазон 4-20 мг).

5.Введение антигистаминных препаратов. Пипольфен 2-4 мл 2,5% раствора или супрастин 2-4мл 2% раствора, или димидрол 5мл 1% раствора. Один из этих препаратов вводится подкожно.

6. При продолжающихся симптомах удушья требуется введение 1,4%раствора эуфиллина 10-20мл внутривенно. Внимание! Скорость введения не более 1 мл в минуту. Эуфиллин воздействует на пуриновые рецепторы, снимает бронхоспазм. Усилить бронхорасширяющее действие эуфиллина при сохраняющемся бронхоспазме можно ингаляциями бета-2-адреностимуляторов (алупент, беротек, изадрин)

7.При продолжающейся сердечной недостаточности (одышка, отек легкого) вводятся внутривенно строфантоподобные гликозиды короткого действия. Строфантин 0,05% раствор 0,5мл или коргликон 0,06% раствор 1мл в 10 мл физиологического раствора.

8.Введение фуросенида 40-60 мг внутривенно струйно на изотоническом растворе хлорида натрия.

9.При необходимости выполняются реанимационные мероприятия: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеостомия.

10.После выведения больного из анафилактического шока десенсибилизирующая терапия и дегидратационные средства вводятся больному в течение 10 дней в условиях ста­ционара.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3. Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6. Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №4. Ортопедическое лечение литыми вкладками, вкладками из керамики, фотокомпозитов и стеклокерамики. Показания и противопоказания. Клинико-лабораторные этапы восстановления коронки зубов с помощью вкладки. Методы изготовления вкладок. Получение двойного и уточненного слепков. Ошибки при протезировании дефектов коронковой части зуба вкладками.

Цель занятия: изучить способы восстановления дефектов твердых тканей зубов вкладками, изучить клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок, научить снимать двойные слепки.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1. Перечислите причины возникновения дефектов коронковой части зуба.

2.Перечислите требования, предъявляемые к вкладкам.

3.Назовите особенности препарирования полостей 1,3,5 классов по Блэку.

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Вкладки. Материалы. Показания, противопоказания.

2.Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок. Прямой, косвенный и сочетанный методы.

3.Конструкционные особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ.

4.Получения двойного и уточненного слепков.

5.Принципы препарирования полостей типа МОД.

6.Зоны ретенции вкладок: парапульпарные каналы и штифты.

7.Ошибки при протезировании дефектов коронковой части зуба вкладками.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• препарирование полостей под вкладку,

• моделирование вкладки из воска.

• снятие слепков эластичными материалами.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия Вкладки

Под вкладкой понимают микропротез, предназначенный для восстановления анатомической формы и замещения дефектов твердых тканей зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты и хронические травмы.

Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако наряду с положительными сторонами пломбирование имеет и недостатки. Изменение объема пломб приводит к появлению щелей между стенкой полости и пломбой. Открывающиеся стенки полости могут подвергаться разрушению кариесом. Большинство пломбировочных материалов не обладает необходимой механической прочностью, соотносимой с износостойкостью эмали зуба, и быстро изнашиваются в местах окклюзионных контактов, что приводит к деформациям зубных рядов. Именно поэтому протезирование дефектов коронок зубов кариозного и некариозного поражения вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.

Для систематизации локализации кариозных полостей и особенности их формирования под пломбу или вкладку разработаны различные классификации. Наиболее известной является классификации Блэка (1891 год).

Материалы для изготовления вкладок:

1. Сплав на основе золота 750, 900 проб

2. Серебряно-палладиевый сплав;

3. КХС-получается методом литья;

4. Фарфоровая масса «Гамма» и другие фарфоровые массы, металлы

   • методом последовательного обжига;

   • методом вытачивания (компьютерная технология);

5. Пластмасса «Синма»- методом лабораторной (горячей) полимеризации;

6. Композитные пластмассы химического и светового отверждения.

Показания к изготовлению вкладок:

1. разрушение коронковой части зубов кариозного, травматического происхождения при 0,2<ИРОПЗ<0,6;

2. Патологическая стираемость зубов;

3. клиновидные дефекты;

4. Заболевания пародонта.

5. Вкладки могут быть самостоятельными протезом и использоваться в качестве опорных элементов мостовидных протезов, шинированных конструкций.

Показания к использованию непрямого метода изготовления вкладок:

1. Изготовление вкладок из фарфора методом обжига;

2. Труднодоступные полости расположенные на дистальных поверхностях моляров верхней челюсти;

3. полости, расположенные на контактных поверхностях двух рядом расположенных зубов.

Противопоказания к изготовлению вкладок:

1. 0,2>ИРОПЗ>0,6

2. Флюороз, некроз эмали, гипоплазия эмали

3. Острый, множественный кариес

4. Труднодоступные полости (на контактных поверхностях зубов без выхода на окклюзионную поверхность.)

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из пластмассы прямым способом

1. Клинический этап

   1. Обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима)

   2. Формирование полости под вкладку

   3. Подготовка полости к моделированию восковой репродукции вкладки

   4. Моделирование восковой репродукции вкладки с резервом ее толщины и с учетом анатомической формы зуба

   5. Выведение восковой репродукции с помощью штифтов

2. Лабораторный этап

   1. Подготовка восковой репродукции вкладки к паковке (покрытие сторон, обращенных к полости, жидким фосфат цементом)

   2. Паковка восковой репродукции /без штифта в кювету/

   3. Замена воска на пластмассу и полимеризация

   4. Механическая обработка готовой вкладки и передача её врачу

3. Клинический этап

   1. Припасовка и фиксация вкладок производится врачом после затвердевания цемента

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из пластмассы косвенным способом

1. Клинический этап

1. Обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима)

2. Препарирование/формирование/ кариозной полости под вкладку

3. Моделирование восковой репродукции

4. Снятие оттиска кольцом с зуба и с зубных рядов верхней и нижней челюстей

2. Лабораторный этап

1. Получение комбинированной модели вкладки

2. Перевод репродукции вкладки из воска в пластмассу

3. Механическая обработка готовой вкладки и передача её врачу

3. Клинический этап

1. Припасовка и фиксация вкладки

2. Шлифование и полирование вкладки производятся врачом после затвердевания цемента

Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладки из металла сочетанным способом

1. Клинический этап

1. Обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима)

2. Формирование кариозной полости под вкладку

3. Снятие оттиска кольцом с зуба и с анатомического слепка и с зубных рядов верхних и нижних челюстей /или двойного оттиска/

4. Проверка восковой репродукции вкладки во рту до её отливки и устранение её недостатков

2. Лабораторный этап

1. Получение комбинированной модели

2. Моделирование восковой репродукции вкладки

3. Перевод восковой репродукции в литую вкладку

4. Механическая окончательная обработка литой вкладки

3. Клинический этап

1. Припасовка и фиксация металических вкладок. Окончательная отделка вкладки производится врачом на следующий день после затвердения цемента

Фарфоровые вкладки

Получение фарфоровой вкладки включает создание огнеупорной модели, на которой проводится обжиг фарфоровой массы. После припасовки и глазурования вкладки ее укрепляют композиционным материалом или стеклоиономерным цементом.

Фарфор – керамический продукт, получаемый в результате обжига фарфоровой массы, приготовленной из основных компонентов – каолина, полевого шпата, кварца и красителей.

Фотокомпозиты

Изготовление вкладки из данного материала заключается в нанесении на поверхность зуба и стенки полости изолирующего слоя, заполнения дефекта светоотверждаемым композиционным материалом, воздействие светом, выведении («откалывании») вкладки после окончательной полимеризации и укрепление её материалом с более высокими клеящими свойствами.

Композиционные полимеры (компомеры, керамеры).

Это вещества, в которых методом силанизации с органической диметакрилатной матрицей объединяется минеральный (стеклокерамика) наполнитель (40 – 80 %).

Получение двойного уточненного слепков

Используют силиконовые оттискные материалы, которые выпускаются в виде двух паст – основной и катализаторный. В качестве катализатора может также использоваться жидкость, прилагаемая к основной пасте.

Пасты высокой вязкости (основная и катализаторная пасты или основная паста и катализаторная жидкость) используются самостоятельно или в качестве первого, основного слоя в двойных оттисках.

Пасты низкой вязкости (основная и катализаторная пасты или основная паста и катализаторная жидкость) используются в качестве второго или корригирующего слоя двойных оттисков.

Для приготовления смеси к необходимому количеству основной пасты, отмеренному с помощью дозировочной бумажной шкалы, подложенной под стеклянную пластинку, добавляют катализаторную жидкость или пасту. Они замешиваются с помощью пластмассового шпаделя. Для получения однородной консистенции или окраски. Паста плотной консистенции (высокой вязкости) набирается специальными мерниками и после добавления жидкости-катализатора перемешивается в руках. Время замешивания составляет 30 – 40 секунд. Одни силиконовые массы затвердеваю через 2,5 – 4,0 мин, другие через 5,0 – 8,0 мин. Для проведения манипуляции необходимы: набор инструментов (зеркало, пинцет, угловой зонд, гладилки разных размеров); средства для ретракции десны (трикотажные кольца или хлопчатобумажные нити). Ретракция десны – это фармако-механическое расширение десневой бороздки (кармана), чтобы в её зияющую полость ввести оттискный материал для точного отображения уступа, шейки зуба и дна бороздки (кармана).

Одноэтапный способ получения двойного оттиска (метод сэндвича)

Заполнив ложку основной пастой, врач делает углубление в ней, в области проекции опорных зубов. Туда вводится коррегирующая паста. Она же из шприца наносится на препарированные зубы. После этого ложка с двумя пастами вводится в полость рта для получения оттиска.

Двухэтапный способ получения оттиска.

1 этап: на смазанную клеевым составом (адгезивом) оттискную ложку наносится смешанная с катализатором основная плотная паста и снимается оттиск. При этом, чтобы создать пространство для коррегирующей пасты, процедуру проводят до препарирования зубов, или не снимая провизорные коронки, либо предварительно покрыв оттискной материал полоской тонкой полиэтиленовой пленки.

После препарирования проводится фармако-механическое расширение десневой борозды опорных зубов, введение туда хлопчатобумажной нити или трикотажного кольца заранее или ex tempore пропитанных растворами вазоконстриктора или вяжущего средства.

После аппликации ретракционной нити на десневую бороздку на препарированный зуб помещают ватный цилиндр. Затем выполняется смыкание зубных рядов, что обеспечивает чистую, сухую и открытую десневую борозду. Ватный цилиндр и ретракционную нить удаляют перед получением оттиска.

2 этап: первый слой оттиска индивидуализирует стандартную ложку, которой он был получен. На нем срезается слой пасты на вершине свода неба и по краям оттиска для его свободного повторного введения в полость рта. Кроме того, удаляют межзубные перегородки для предотвращения отдавливания межзубных сосочков, гравируются отводные канавки от отпечатков зубов к вершине небного свода, радиально, для предупреждения упругой деформации оттиска.

Затем первый слой оттиска высушивается и заполняется уточняющей пастой. Из карманов извлекаются нити, сами карманы высушиваются. Они могут быть заполнены коррегирующей пастой с помощью специального шприца с изогнутой канюлей. Можно снимать оттиск и без применения шприца, наполняя уточняющей пастой оттиск и вновь вводя его в полость рта.

На основе топографии кариеса и закономерности его распространения выделяют 6 классов кариозных полостей.

1 класс: объединены полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках с сохранение всех стенок вокруг полости.

2 класс: входят полости на контактных поверхностях жевательных зубов, а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность. Исчезновение межзубного контактного пункта может привести к заболеванию краевого пародонта.

3 класс: относятся полости на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режущего края и его углов.

4 класс: объединяет полости, расположенные на передних зубах и захватывающие частично или полностью режущий край.

5 класс: дефекты придесневой части зуба – пришеечные полости.

6 класс: атипичные полости, расположенные на буграх жевательных зубов и режущих краях резцов и клыков.

Формирование полости типа мод (мезиальная-окклюзионная-дистальная поверхности зуба)

Полость типа МОД состоит из двух основных полостей – мезиальной и дистальной, соединенных между собой перемычкой. Для обеспечения прочности зуба ширина перемычки не должна быть меньше 1/3 ширины жевательной поверхности. Более широкая перемычка может ослабить стенки полости и способствовать их отколу. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость П-образной формы.

Для профилактики откола истонченных бугорков жевательной поверхности их можно сошлифовать. В этом случае вкладка становиться накладкой. Её литая жевательная поверхность защищает ослабленные твердые ткани.

Уменьшение глубины полости и связанное с этим возможное ухудшение фиксации вкладки можно компенсировать дополнительными средствами ретенции.

Конструкционные особенности вкладки.

При решении вопроса о методе восстановления разру­шенного зуба, то есть перед альтернативой «пломба — вкладка», следует подходить комплексно и в то же время строго дифференцированно. Определенную помощь при выборе метода восстановления разрушенной коронки мо­жет оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) ин­декс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы, то есть площади всей ок­клюзионной поверхности. При ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более 55%, показаны вкладки; при индексе более 0,8 — штифтовые конструкции.

Общепринятая международная классификация определяет различия между микропротезами в зависимости от способа расположения в твердых тканях зуба. Выделяю 4 группы микропротезов:

1 группа: микропротезы, которые включают только внутренность твердых ткани зуба. Inlay – расположенный внутри.

2 группа: микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани – Onlay.

3 группа: микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба – Overlay.

4 группа: микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов – Pinlay.

При болшой степени разрушении коронковой части зуба для улучшения фиксации вкладки зуба используются литые и парапульпарные штифты, ретенционные площадки.

Ошибки при протезировании дефектов коронковой части зуба вкладками

1. Обнажение пульпы

2. Истончение стенок полости зуба

3. Деформация восковой конструкции вкладки

4. Ошибки при припасовке вкладки:

1. Расцементирование вкладки

2. Отлом стенки полости зуба

5. Вторичний кариес

ЛИТЕРАТУРА.

7. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

8. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

9. Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

10. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

11. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

12. Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №5. Искусственные коронки – их виды, классификация. Клиническое обоснование ортопедического лечения штампованными коронками. Препарирование зубов при изготовлении штампованной коронки. Требования к правильно отпрепарированному зубу. Снятие слепков. Получение гипсовых моделей. Фиксация зубных рядов в центральной окклюзии. Припасовка искусственных коронок. Фиксация штампованных коронок на цемент. Возможные ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления штампованных коронок и осложнения при их использовании.

Цель занятия: научиться определять показания к восстановлению дефектов коронковой части зуба штампованными коронками. Научиться клинико-лабораторным этапам ортопедического лечения дефектов твердых тканей коронковой части зуба штампованными коронками. Ознакомиться с ошибками на клинико-лабораторных этапах изготовления штампованных коронок и осложнениями при их использовании.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Какие виды восстановительных коронок вы знаете?

2.Что такое сплавы?

3.Какие сплавы используются для изготовления штампованных коронок?.

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Показания к применению штампованных коронок.

2.Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки.

3.Особенности препарирования твердых тканей зуба.

4.особенности припасовка штампованной коронки в полости рта.

5.Сплавы, используемые для изготовления штампованных коронок.

6.Состав, физико-механические свойства нержавеющей стали.

7.Состав, физико-механические свойства золота 900 пробы.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• снятие слепков альгинатными массами,

• получение гипсовых моделей;

• фиксация зубных рядов в центральной окклюзии

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия Искусственные коронки – их виды, классификация.

Наиболее частыми протезами, применяемыми для вос­становления разрушенной коронки зуба, являются полные искусственные коронки. В связи с тем, что они имеют раз­личную конструкцию и предназначены для разных целей, их систематизируют по определенным признакам:

1. По конструкции или по величине и способу охвата зуба:

   • полные, то есть покрывающие все поверхности зуба;

   • экваторные, то есть доходящие до экватора зуба;

   • коронки со штифтом;

   • телескопические коронки;

   • окончатые или фенстер-коронки.

2. По методу изготовления:

• штампованные;

• литые;

• паяные (шовные) — сейчас практически не применя­ются.

3. В зависимости от материала:

• металлические (сплавы золота, нержавеющая сталь, кобальтохромовые сплавы (КХС), серебрянопалладиевые, титановые);

• неметаллические (пластмассовые, фарфоровые);

• комбинированные, то есть облицованные пластмас­сой, фарфором или другими керамическими массами (ме-таллопластмассовые и металлокерамические).

4. По назначению:

• восстановительные;

• опорные (в мостовидных или других видах протезов);

• фиксирующие (для удержания лекарств, ортодонти-ческих или челюстно-лицевых аппаратов);

• шинирующие;

• временные и постоянные.

Клиническое обоснование ортопедического лечения штампованными коронками

Показания:

1. Безусловным показанием к применению искусственных коронок является значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой.

2. Для покрытия зубов, которые служат опорой для кламмеров, особенно если надо изменить их клиническую форму.

3. Для фиксации при лечении мостовидными протеза­ми, то есть опорные коронки.

4. Патологическая стираемость.

5. Аномалии формы.

6. Для крепления различных ортодонтических или челюстно-лицевых аппаратов.

7. Для шинирования при заболеваниях пародонта и при переломах челюстей.

Противопоказания:

1. Покрытие коронками интактных зубов, если это не вызвано конструктивными особенностями зубных протезов.

2. Неизлеченные очаги хронического вос­паления в области краевого или верхушечного пародонта.

3. Патологической подвижность (III сте­пень по Энтину).

4. Общее тяжёлое состояние здоровья.

Клинико-лабораторные этапы изготовления штампованных коронок. Препарирование зубов при изготовлении штампованной коронки. Требования к правильно отпрепарированному зубу под штампованную коронку

1. 1-ый клинический этап – обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима), препарирование зуба, снятие оттисков.

2. 1-ый лабораторный этап – Получение разборных гипсовых моделей челюстей. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости).

3. 2-ой клинический этап – определение центрального соотношения челюстей.

4. 2-ой лабораторный этап – изготовление штампованной коронки.

5. 3-ий клинический этап – проверка качества изготовленной коронки (припасовка) в полости рта.

6. 3-ий лабораторный этап – шлифовка и полировка искусственной коронки.

7. 4-ый клинический этап – фиксация коронки на цемент.

1-й клинический этап

После осмотра полости рта, постановки диагноза врачу следует оформить заказ-наряд, провести анесте­зию, так как одонтопрепарирование со­провождается значительной травмой зубных тканей. Подготовка зуба под штампо­ванную коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего напомина­ющей цилиндр и обеспечива­ющей свободное наложение коронки, край которой, захо­дя в десневую бороздку, дол­жен плотно охватывать шейку зуба.

Положение больного и врача при одонтопрепарировании

При сошлифовывании следует соблюдать определенную по­следовательность. Наиболее целесообразно начинать с препари­рования контактных поверхностей. В прямой наконечник встав­ляется тонкий односторонний сепарационный диск, обращен­ный абразивной поверхностью к мезиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над контактным пунк­том параллельно оси зуба. Обработка проводится прерывисто на минималь­ных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб во избежание заклинивания диска и ранения мягких тка­ней. Кратковременными касаниями с зуба снимают твердые ткани до появления видимого промежутка между зубами. Со­храняя параллельность диска длинной оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим инструмен­том шейки зуба. Следует опасаться чрезмерного снятия тканей зуба с образованием уступа. Также можно использовать тонкий фиссурный бор (алмазный или твердосплавный) на турбинной установке.

При очень плотном положении зубов возможна предваритель­ная механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного кон­такта накладывается петля из лигатурной бронзово-алюминиевой проволоки, концы которой закручивают до ощущения лег­кого давления на зубы. Через день зубы отодвигаются друг от друга, и образовавшаяся щель позволяет легко провести препа­рирование контактной поверхности сепарационным диском.

Сошлифовывание контактной поверхностей считается законченным, если в пришеечной области с контактных сторон удалены все нависающие края. Точность подготовки контролируется зон­дом. Плавность его продвижения под десну свидетельствует о ровной поверхности. Сошлифованные поверхности должны быть параллельны длинной оси зуба. Для начинающего врача слож­но определить параллельность сторон зуба, поэтому может быть рекомендована форма не цилиндра, а усеченного конуса с вершиной, обращенной к зубам-антагонистам. Контактные стен­ки зуба будут конвергировать друг к другу, но наклон их дол­жен быть едва заметным (1—3°). Толщина слоя твердых тканей, снимаемых с контактных поверхностей, будет минимальной у шейки и более значительной у экватора, жевательной или ре­жущей поверхности зуба.

Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхности проводится примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от выраженности экватора, ана­томической формы, размеров и положения коронки в зубном ряду.

Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки зуба в области экватора. А затем алмазными, цилиндрически­ми или колесовидными головками выравнивают вестибулярную и оральную поверхности, добиваясь плавного перехода их одна в другую, без острых граней: У передних зубов губная поверх­ность может быть сошлифована сепарационным диском. При­дав голове больного более горизонтальное положение, сепарационный диск устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми движениями постепенно снимают необходимый слой тканей. Особое внимание следует обратить при обработке предесневого валика.

Для предупреждения травмы десневого края при сошлифовывании придесневого валика ипользуют алмазную головку конической формы или в виде обратноусеченного конуса. Конт­роль препарирования осуществляется визуально или с помощью углового зонда. После сошлифовывания боковых стенок пере­дних зубов, цилиндрическая форма получается лишь в прише­ечной области. В остальных участках сохраняется присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов стачивают на толщину штампованной коронки. Подготовку бо­ковых стенок заканчивают стачиванием граней зуба в местах перехода губной и оральной поверхностей в контактные. Плав­ность перехода должна соответствовать кривизне пришеечной части зуба в соответствующих участках.

При сошлифовывании жевательной поверхности или режу­щего края нужно сохранить присущую им анатомическую фор­му. Для этого у премоляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области бугров и фиссур, а у резца и клыков сошлифовывают режущий край и дополнительно — вестибу­лярную и оральную стороны. Контроль количества снимаемых тканей поводится с помощью копировальной бумаги, сложен­ной в 16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25-0,3 мм. Будучи помещена между подготавливаемым зу­бом и антагонистами, она окрашивает участки жевательных поверхностей, недостаточно разобщенные друг с другом при смыкании зубных рядов. Сошлифовывание производят до тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить меж­ду зубами.

Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхнос­тей моляров и премоляров приводит к разобщению с антагони­стами. У передних зубов разобщение с антагонистами в поло­жении центральной окклюзии достигается лишь при прямом или ортогнатическом прикусах с минимальным перекрытием. При более глубоком перекрытии разобщение может быть до­стигнуто сошлифовыванием небной поверхности от бугорков до режущего края верхних передних зубов, а также губной поверх­ности и режущего края нижних передних зубов.

Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под коронку зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию ре­жущий край с вестибулярной стороны у верхних зубов и с языч­ной стороны у нижних зубов, а также переход жевательной по­верхности в боковые. Иначе объем искусственной коровки ока­жется слишком большим, и она будет выступать из зубного ряда.

При подготовке зуба под коронку следует обратить внима­ние на его положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить положение зуба сошлифовыванием наи­более выступающих участков — мезио-вестибулярного и орально-дистального.

Осложнения во время препарирования:

1. отказ пациента из-за боязни боли — необходимо най­ти контакт и сделать обезболивание, если нет противопока­заний.

   • Обезболивание предполагает более тщательное со­блюдение режима препарирования из-за опасности пере­грева пульпы;

2. повреждение мягких тканей щеки, языка, особенно при работе сепарационными дисками (чаще разрезается десна и язык).

   • Профилактика: упор руки в любом положении, защита зеркалом, специальной металлической защиткой

   • При ранении мягких тканей нужно немедленно остано­вить бормашину и осторожно вывести режущий инструмент из полости рта. Рану необходимо прижать стерильной салфеткой и оказать больному хирургическую помощь.

   • Ранение мягких тканей полости рта редко обходится без психической травмы пациента и врача. В дальнейшем, после нанесенной травмы, от врача потребуется максимум усилий для того, чтобы убедить пациента в общем благопри­ятном исходе ортопедического лечения;

3. сошлифовывание при сепарации не до шейки зуба, а выше, внедряясь в толщу дентина

• Профилактика: сепарационный диск должен быть на­правлен строго по продольной оси препарируемого зуба и во время вращения необходимо плотнее его прижимать к стенке препарируемого зуба;

4. недостаточное снятие твердых тканей зуба с окклюзионной поверхности — при припасовке коронки будет увели­чение межальвеолярной высоты;

5. недостаточное снятие тканей зуба с вестибулярной, язычной или апроксимальной (контактной) поверхнос­тей — изготовленная коронка не будет плотно охватывать клиническую шейку и будут попадать пищевые остатки, травмироваться десневой край;

6. ожог пульпы

• соблюдение правил препарирования с учётом зон безопасности по Аболмасову

7. обморок, коллапс.

Профилактика осложнений:

1. Психологическая подготовка пациентов.

2. Операция подготовки зубов с живой пульпой должна проводиться под анестезией, а в некоторых случаях и с применени­ем наркоза.

3. Инструмент должен быть высоко абразивным, хорошо центрированным.

4. Необходимо произвести защиту мягких тканей.

5. Включать бормашину следует после введения нако­нечника в полость рта и надежного фиксирования удержи­вающей его руки. Выводить режущий инструмент надо только после полной остановки бормашины.

6. Соблюдение правил препарирования зубов.

Снятие слепков. Характеристика альгинатных оттискных материалов.

После подготовки зуба под металлическую штампованную коронку необходимо снять оттиск, дающий точный отпечаток препарированного зуба. Оттиски снимают с обеих челюстей. Обычно снимают оттиск альгинатными массами, их примене­ние позволяет получить достаточно точный отпечаток, но требу­ет определенных навыков. Также можно использовать гипс (край­не редко), особой точностью отличаются двойные оттиски, сня­тые с помощью силиконовых, полисульфидных, полиэфирных масс. При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную последовательность действий.

1. Подбор оттискной ложки.

   • Для получения анатоми­ческих оттисков употребляют специальные металлические или пластмассовые ложки для верхней и для нижней челю­сти. Ложка состоит из тела и ручки. В теле верхней ложки различают ложе для отпечатка зубов или альвеолярных от­ростков, ложе для отпечатка небного свода и наружный борт. Нижняя ложка отличается от верхней тем, что вместо ложа для отпечатка небного свода она имеет вырезку для языка, ограниченную внутренним бортом. Борта ложки служат для удерживания оттискной массы, а ручка способствует правильной фиксации ложки в полости рта. Оттискные ложки бывают различной формы и размеров. Если для оттиска применяются эластические массы, то ложка должна быть перфорированной.

2. Приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку.

3. Введение ложки с массой в полость рта.

4. Формирование краев оттиска.

5. Выведение оттиска из полости рта.

Требования, предъявляемые к анатомическому оттиску:

1. Ана­томический оттиск должен передавать отчетливый отпечаток слизистой оболочки до переходной складки и оставшихся зубов.

2. Края оттиска должны быть гладкими, закругленными, но не толстыми.

Провизорные коронки

Подготовленный зуб становится чувствительным к тер­мическим, химическим и инфекционным раздражителям. Во избежание этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком из целлулоида.

Методика: перед препарированием с зубов сни­мают оттиски альгинатным материалом, в который накладывается самополимеризующаяся (холодной полимериза­ции) пластмасса, и после обработки зубов вводится в полость рта до окончательного отверждения. Затем провизорная коронка обрабатывается. Укрепляют ее на зубе сразу же после препарирования на временный цемент.

1-й лабораторный этап

Оттиски из альгинатной массы погружают на 5 минут в ра­створ марганцовокислого калия. Гипсовые оттиски склеивают­ся кипящим воском, погружаются в холодную воду на 5—10 минут и отливаются гипсовые модели. Для того чтобы зафик­сировать их в положении центральной окклюзии в окклюдаторе, используют восковые базисы с прикусными валиками. На гипсовых моделях по границам, очерченным химическим ка­рандашом, из зуботехнического воска изготавливают шаблоны или базисы. В области дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых отделах не более 1-1,2 см, а в области передних зубов — 0,6-0,8 см, высота валиков в боко­вых отделах на 1-2 мм выше жевательной поверхности естествен­ных зубов, а впереди их окклюзионная плоскость должна располагаться на уровне режущих краев.

Получение гипсовой модели.

Вынутый из воды оттиск отряхивают, кладут на стол лож­кой вверх, чтобы стекла вся оставшаяся вода, и приступают к размешиванию гипса, придерживаясь правил. В резино­вую чашку следует налить столько воды, сколько требуется для насыщения гипса. Приблизительно это составит одну часть воды на две части гипса. Гипс всыпают в воду неболь­шими порциями до тех пор, пока сверху не останется сво­бодной воды. Только после этого энергично размешивают гипс специальным шпателем, чтобы получилась однород­ная густоватая масса без комков.

Модель, отлитая из слишком жидкого гипса, будет лом­кой, так как гипс свяжет только то количество воды, кото­рое требуется, согласно химической формуле, остальная же вода испарится, и модель станет пористой, рыхлой. Чрез­мерно густой гипс не даст точного отпечатка, так как не ото­бразит рельефа слизистой оболочки (при снятии оттиска) или все углубления в оттиске (при получении модели). В та­ком гипсе могут получиться поры, так как пузырьки возду­ха не успеют выйти через его толщу прежде, чем он затвер­деет.

Необходимо строго соблюдать правила хранения гипса, вытекающие из его свойств, описанных выше. Надо обере­гать гипс от доступа влаги, а также от загрязнения. Гипс со­храняют в пакетах из плотной бумаги или в закрывающихся бочках в сухом помещении. Перед употреблением рекомен­дуется просеивать гипс через сито с целью удаления комков и случайных примесей.

Для лучшего заполнения всех углублений в оттиске и для устранения пузырей воздуха рекомендуется наливать гипс небольшими порциями на выступающие части оттиска и при этом встряхивать его. Имеются специальные вибрато­ры для этой цели, но можно достигнуть хороших результа­тов и без вибратора, постукивая оттискной ложкой о край резиновой чашки.

Оттиск заполняют гипсом несколько выше его краев; на стол, покрытый клеенкой, наливают немного гипса и, перевернув оттиск ложкой вверх, кладут его на гипс в гори­зонтальном положении. Высота модели должна быть 1,5-2см в самой тонкой ее части. Края модели сглаживают шпателем и выжидают до полного затвердения гипса.

Отделение модели от гипсового оттиска. Когда гипс за­твердеет, легкими ударами молоточка или шпателя удаляют оттискную ложку.

Готовую модель обрезают, придавая ей более аккуратные контуры, причем стараются сохранить в целости все ее ана­томические детали. У нижней модели не делают выемки с язычной стороны, чтобы не ослабить ее.

Всякие повреждения, как, например, перелом модели, отлом альвеолярного гребня, царапины в области рабочей части и т.п., делают модель непригодной для дальнейшей работы. В некоторых случаях допустимо приклеивание отломанного гипсового зуба или его части. Отломанный зуб надо точно приложить к модели и укрепить цементом или водоупорным клеем (раствор целлулоида в ацетоне).

2-й клинический этап

Для сопоставления моделей в окклюдаторе необходимо в клинике определить центральную окклюзию или центральное соотношение челюстей.

В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию производят различно.

При имеющихся зубах антагонистах высота прикуса фик­сирована естественными зубами — это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая норма для данного пациента. При нефиксированном прикусе восковые шаблоны припасовывают­ся в полости рта и фиксируется мезиодистальное положение нижней челюсти таким образом, чтобы высота прикуса, полученная с помощью окклюзионных валиков, была на 2-4 мм меньше высоты относительного физиологического покоя.

Определение центрального соотношения челюстей.

По сте­пени трудности определения центрального соотношения челюстей различают четыре группы дефектов зубных рядов:

При изготовлении 1-2 коронок цен­тральную окклюзию определяют по ее признакам, ориентируясь по которым и загипсовывают модели в окклюдатор, то есть чаще всего имеют дело с 1-й группой.

Модели, составленные в центральной окклюзии, фикси­руют в артикуляторе. Получив представление о характере смыкания зубных рядов и соотношении челюстей, перехо­дят непосредственно к изготовлению протеза.

2-ой лабораторный этап

Методы штамповки металлических коронок.

Гипсовые мо­дели, фиксированные в артикуляторе, осматривают и про­веряют степень разобщения подготовленного зуба с антаго­нистами. Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки зуба. Гравировка проводится ос­торожно во избежание повреждения пришеечной части зу­ба. При неаккуратном удалении лишнего гипса происходит сокращение ее периметра или рас­ширение. Нельзя углублять десневую бороздку, только обозначить ее точные контуры. Если межзубные промежутки не проснялись оттискным материалом и запол­нены гипсом, его осторожно удаляют тонкой пилкой или глазным скальпелем. Контуры десневого края должны быть отчетливо выражены по всему периметру шейки зуба. Остро заточенным химическим карандашом очерчивают клиниче­скую шейку зуба. Полученная линия служит ориентиром для определения длины и ширины края коронки, а также степени погружения ее в десневой желобок.

Анатомическую форму искусственной коронки восста­навливают специальным моделировочным воском и моделировочным шпателем. Острым краем шпателя подрезают воск, закругленным — для расплавляют его на огне горелки

Для получения первого слоя на культю гипсового зуба наливают кипящий воск, удерживая модель цо­колем вверх, кончик шпателя с кипящим воском прикла­дывают к поверхности зуба от шейки к режущему краю или жевательной поверхности, предупреждая попадание расплавленного воска на об­ласть шейки и сохраняя точность ее контуров. Наслаивая расплавленный воск на поверхность гипсового зуба, добиваются увеличения объема, необходимого для восстановления анатомической формы. Для получения от­печатка зубов-антагонистов на моделируемом зубе их окклюзионную поверхность смазывают тонким слоем масла, вазелина или просто смачивают водой. Получив на теплом воске отпечаток антагонистов, переходят к моделировке ис­кусственной коронки. Воск охлаждают и соскабливают излишки. Объем отмоделированного зуба уменьшают на толщину металла штампованной коронки — 0,25-0,3 мм.

Рельеф жевательной поверхности моделируется с учетом возрастных особенностей естественных зубов. После моделировки поверхность воска должна быть гладкой. Все поверхности, контактирующие с антагонистами, разобщаются на толщи­ну металла.

Смоделированный зуб вырезают из гипсовой модели Коронковая часть зуба по направлению про­дольной оси должна иметь продолжение примерно на высо­ту еще двух коронок. Толщина так называемой корневой ча­сти гипсового штампа должна точно соответствовать профи­лю поперечного сечения в области шейки, нарушение приведет к изготовлению ис­кусственной коронки с входным отверстием неточного раз­мера.

Разметка гипсового штампа осуществляется нескольки­ми способами:

1. отступив пример­но на 1 мм от линии клинической шейки зуба, обозначен­ной химическим карандашом, параллельно ей делают ка­навку глубиной 0,5 мм. – она служит ориентиром для определения длины края металлической коронки.

2. сначала обозначают химическим карандашом вторую линию, находящуюся на расстоянии 1 мм от первой, а затем гравируют канавку, отступив от второй линии еще на 1 мм. Преимущество - предварительное укорочение коронки по канавке позволяет в последующем уточнить длину ее по второй ли­нии, нанесенной химическим карандашом. Предваритель­но созданный запас длины значительно уменьшает вероят­ность чрезмерного укорочения коронки и обеспечивает та­ким образом наибольшую точность при изготовлении про­теза.

Шпателем удаляют излишки гипса во всей пришеечной части и придают ей равный с контуром шейки профиль поперечного сечения.

По гипсовым штампам готовят металлические штампы.

Для получения из металла точной копии гипсового штампа его замачивают в воде или в раство­ре конторского клея. В резиновое кольцо диаметром 3-4 см и высотой 4-5 см наливают жидкий гипс. Влажный гипсовый штамп предварительно обмазывают тонким слоем гип­са, вынимая и вновь погружая в него, а затем полностью по­мещают в жидкий гипс так, чтобы штамп был расположен строго вертикально и находился в самом центре резинового кольца. Это облегчает выведение гипсового штампа из формы и обеспечивает сохранение ее точности.

Затвердевший гипсовый блок выталкивают из резиново­го кольца, придают блоку форму прямоугольника и на двух противолежащих сторонах делают клиновидные про­дольные бороздки глубиной 3-4 мм, оставляя слой до гипсо­вого штампа не менее 3-5 мм. Продольные углубления должны быть ориентированы на гипсовый штамп так, что­бы линия излома прошла строго через его середину. Для раскалывания гипсовой формы ее кладут на ладонь ле­вой руки, а лезвие ножа для гипса вставляют в продольную клиновидную бороздку. Если линия излома окажется смещенной, извлече­ние гипсового штампа из формы может быть затруднено. В этом случае на той половине формы, где остался гипсо­вый штамп, делают дополнительную клиновидную борозду строго в направлении штампа и раскалывают по ней остав­шуюся часть гипсового блока. После освобождения гипсо­вого штампа все части гипсовой формы складывают, поме­щая в резиновое кольцо и заливают в него расплавленный легкоплавкий сплав, расплавленный в специаль­ной ложке на пламени газовой или спиртовой го­релки при температуре 65-95°С. В нашей стране пользуются сплавом «Мелотт»: олово, свинец, вис­мут (5:3:8), температура плавления — 65°С.

Для каждого зуба отливают 2 штампа: первый используют для окончательной штамповки, второй — для предварительной. Возникающие на поверхности штампа дефкты удаляют напильником осторожно в области шейки. Излишки металла на же­вательной поверхности удаляют борами или кругами без на­рушения ее рельефа. В таком виде металлический штамп готов для штамповки коронки.

При изготовлении нескольких коронок приме­няют следующую методику: в изготовленную металличес­кую рамку шириной 5-6 см, высотой бортов 2 см и длиной 15-20 см заливают жидкий гипс, в который опускают пред­варительно подготовленные зубы в горизонтальном поло­жении на половину их толщины и на расстоянии 1 см друг от друга

После затвердевания гипса на обоих концах блока дела­ют «замки» в виде углублений и опускают в холодную воду для замачивания, затем отливают вторую половину формы. После затвердевания гипса второй половины их отделяют друг от друга легкими ударами молотка и извлекают гипсо­вые зубы. Затем соединяют обе половины формы, несколь­ко расширяют входное отверстие каждого гипсового зуба и заполняют форму расплавленным легкоплавким сплавом.

Для предварительной штам­повки используется металлический штамп под №2.

Для изго­товления коронок из нержавеющей стали используют стан­дартные гильзы различного диаметра и толщины (0,20-0,28 мм), выпускаемые промышленностью.

Для штамповки коронок из сплава золота или платины применяют диски диаметром 23-30 мм и толщиной 0,25-0,28 мм.

Подготовка гильз к штамповке: подбирают гильзу соответственно диаметру коронки зуба с таким расчетом, чтобы она с некоторым трудом натягива­лась на металлический штамп.

Если нет гильз подходящего диаметра и они больше диа­метра металлического зуба, то их протягивают через аппарат «Самсон» или «Шарп».

Таким же методом получают гильзы из дисков (золото, платина).

Для получения гильзы соответствующего диаметра стан­дартную заготовку или диск устанавливают против данного отверстия матрицы и протягивают с помощью пуансона. Переводя гильзу от одного отверстия к другому, добиваются нужного диаметра, чтобы гильза надевалась на металличес­кий штамп с некоторым усилием.

Многократное протягивание гильзы через отверстия приводит к изменению структуры металла и его свойств, поэтому для восстановления прежней структуры металла и его свойств гильзу после протягивания и в про­цессе работы необходимо неоднократно подвергать терми­ческой обработке.

Гильзу из золота прокаливают до по­краснения в пламени газовой горелки или спиртовки.

Стальную гильзу прокаливают в печи или в пламени паяль­ного аппарата до температуры 1100°С (соломен­но-желтый цвет) и быстро охлаждают ее в воде или на воз­духе. Этим достигается фиксация наиболее устойчивой структуры стальной гильзы, так называемой аустенитной, представляющей твердый раствор углерода в железе.

Предварительная штамповка. Для нисполь­зуют наковальню, свинцовое основание и моло­точки: медный — для стали, роговой — для сплава золота. Ориентировочную форму придают внача­ле на наковальне. Надев гильзу на штамп из легко­плавкого сплава №2, ее обивают молоточком, приближая к форме штампа; удары молоточка нужно направлять на на­иболее выпуклые участки гильзы, сгоняя их в сторону шейки зуба. Можно в свинцовом бруске создать ложе и вкола­чивать штамп в гильзу молотком до тех пор, по­ка на дне гильзы не появятся первые отпечатки жевательной поверхности или режущего края зуба. Если продвижение гильзы встречает препятствие со стороны выступа на штам­пе около шейки зуба, то гильзу снимают и подрезают. Вместо свинца используют для формирования окклюзионной поверхности легкоплавкий сплав, залив его в фор­мочку, как показано. Ударами молотка гильзе придают ориентировочную форму будущей коронки, доби­ваясь более плотного ее прилегания ко всей поверхности металлического штампа.

Перед окончательной штамповкой предварительно сделанную коронку снимают путем расплавления штампа и вновь подвергают термической обработке по тому же ре­жиму.

Золотую гильзу после предварительной штамповки пе­ред термической обработкой необходимо кипятить в 40-50% растворе хлористоводородной или азотной кис­лоты для удаления следов свинца, который придает золоту хрупкость и способствует образованию трещин при штам­повке.

После предварительной приступают к окончательной штамповке: внутренняя, наружная, комбинированная.

Наружная штамповка.

Металлический штамп зуба с надетой на него предвари­тельно отштампованной коронкой обертывают полотняной материей или плотной бумагой (для предупреждения попа­дания мольдина между коронкой и штампом) и после уста­новления его строго по центру жевательной поверхностью вниз ударами молотка или прессовкой в специальном прес­се вколачивают в массу.

За ручку раскручивают пресс и резко отпус­кают, при этом цилиндр, входя в основание, ударяет в штам-пик, а мольдин или каучук выполняет роль контрштампа, равномерно передающего давление во всех направлениях и способствующего плотному прилеганию коронки к по­верхности металлического штампа.

После штамповки, если имеются складки на поверхнос­ти коронки, то их разбивают молотком, удаляют коронку со штампа путем его расплавления, держа коронку пинцетом. На этом заканчивается лабора­торный этап.

Одиночные коронки перед направлением в клинику от­беливают, кипятят, протирают; если же коронка предназна­чена для якорного крепления мостовидного протеза, то ее не отбеливают из-за опасности истончения. Такие коронки отбеливают после окончательного изготовления мостовид­ного протеза.

Таким образом, при наружной штамповке штампом яв­ляется приготовленный нами зуб из легкоплавкого сплава, а контрштампом — мольдин или невулканизированный ка­учук. Комбинированный способ штамповки сочетает в себе элементы наружной и внутренней штамповки – она не применяется,

Метод комбинированной штамповки коронок. Из наружной штамповки заимствован способ изготовления металлическо­го штампа, а из внутренней — металлического контрштампа. Его еще называют штамповкой по методу ММСИ (Москов­ский медицинский стоматологический институт).

Аппарат состоит из стальной кюветы внутренние поверхности которой сведены на конус и имеют по средней линии два выступа, облегчающих раска­лывание контрштампа.

Металлический штамп зуба готовят абсолютно так же, как и при наружной штамповке. После этого поверхность металлического штампа обертывают одним слоем липкого пластыря оставляя свободной окклюзионную поверхность или режущий край. Это соответствует толщине металлической коронки. Для этого же можно смазать по­верхность штампа маслом и обсыпать тальком.

Установив держатель со штампом по центру кюветы, в нее наливают расплавленный легкоплавкий сплав, после затвердевания которого кювету устанавливают на подставке кверху дном, удаляют вату из отверстия дна кюветы и, вста­вив в отверстие пестик, ударами молотка удаляют контр­штамп. Раскалывание контрштампа и освобождение из него металлического штампа осуществляют с помощью зубила или гипсового ножа, которые вставляют в получившееся уг­лубление на боковой поверхности штампа. При использова­нии стержня с трехгранными зубцами раскалывание контр­штампа происходит в момент его освобождения из кюветы.

С поверхности металлического зуба удаляют липкий пластырь, надевают предварительно отштампованную ко­ронку и, установив в углублении контрштампа, вставляют последний в кювету при легком постукивании молоточком, чтобы он занял прежнее положение Для этого можно использовать пестик полой стороной. После этого ударами молотка по штампу и пестику произ­водят штамповку. Штамп с коронкой освобождают от контрштампа описанным выше способом, то есть выбива­нием контрштампа, его расплавлением и освобождением коронки.

Отбеливание, шлифовка и полировка коронки. Проверен­ную в полости рта пациента коронку вновь передают в зубо-техническую лабораторию для отбеливания, шлифовки и полировки.

В процессе изготовления зубных протезов производят термическую обработку металлических частей, что повыша­ет и ускоряет их химическое взаимодействие с кислородом воздуха. В результате такого воздействия на поверхности металла образуется окисная пленка (окалина), ухудшающая внешний вид металла, затрудняющая процессы обработки, шлифовки и полировки поверхности.

Удаление окисной пленки со всей поверхности металли­ческих частей осуществляется при помощи отбелов. В качестве от­белов применяют водные растворы многих кислот (соля­ной, серной, азотной и др.) и их смеси,

Для отбеливания протезов, изготовленных из сплавов зо­лота и серебрянопалладиевых, применяют 40% водный рас­твор соляной кислоты. Изделие нагревают докрасна, а затем опускают в сосуд с раствором соляной кислоты и закрывают крышкой. Через 1-2 мин изделие извлекают из раствора и промывают в проточной воде.

Все работы с соляной кислотой следует проводить в вы­тяжном шкафу, так как пары ее оказывают вредные влияния на слизистую оболочку дыхательных путей. Нельзя допус­кать попадания ее на одежду, кожу и инструменты. После штамповки коронок из сплавов зо­лота в формах, изготовленных из легкоплавких металлов, на коронках остаются их частицы в виде налета, который снимают путем погружения коронки в соляную кислоту на 2-3 минуты. Затем её тщательно промывают водой и протирают. В качестве отбелов для обработки коронок, изготовленных из нержавеющей стали, применяют смесь, наиболее часто состоящую из 6 частей азотной кислоты, 47 частей соляной кислоты, 47 частей воды. В этом растворе стальные изделия кипятят в течение 1-2 минут.

Во избежание порчи коронки необходимо строго соблюдать режим отбеливания.

3-ий клинический этап

Проверка качества изготовления штампованной коронки и требования, предъявляемые к ней.

Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательно проверя­ется в полости рта на подготовленном естественном зубе, что существенно облегчается предварительной оценкой искусственной коронки на гипсо­вом штампе.

Гладкая, ровная поверхность коронки свидетельст­вует о высоком качестве выполнения штампованного протеза. Складки и вмятины на поверхности металла, плохой охват шейки гипсового штампа краем коронки показывают недоброкачественность штамповки. Щель между краем коронки и гипсовым штампом приведёт к плохому удержанию коронки. Несколько коронок, из-за некачественной штамповки легко снимающихся с гипсо­вого штампа, легко перепутать в полос­ти рта перед проверкой.

Проверка длины коронки. На гипсовом штампе край коронки должен минимально пере­крывать линию клинической шейки зуба, то есть на 0,3-0,5мм. Вопрос решается индивидуально по клиническими показаниям:

• если край коронки перекрывает линию клинической шейки боль­ше, чем это требуется у данного пациента, коронку осторож­но укорачивают карборундовым камнем или фасонной голо­вкой.

• коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.

Готовая коронка должна иметь анатомическую форму с хорошо выраженным эк­ватором, соответствующую данному зубу. Режущий край и жевательная поверхность - тщательно отштампованы, их рельеф соответствует возрасту пациента.

Проверка штампованной коронки на подготовленном зубе в полости рта.

Искусственную штампованную коронку снимают с гип­сового штампа, промывают перекисью водорода, дезинфицируют спиртом и накладывают на опорный зуб. Если коронка не накладывается, необходимо проверить качество подготовки зуба. Препятствовать может культя ошлифованного зуба, расширенная в сравнении с периметром шейки, требуя дополнительного сошлифовывания твердых тка­ней зуба и приведение культи к требуемой форме. Узкая коронка не накладывает­ся на пра­вильно подготовленный естественный зуб вследствие:

1. неточного оттиска;

2. неаккуратной гравировки шейки зуба на гипсовой рабочей модели;

3. сужения шейки гипсового штампа или удаления части легкоплавкого спла­ва при обработке металлического штампа.

Незави­симо от причины коронку передают в зуботехническую ла­бораторию для перештамповки.

Правильно изготовленная коронка:

1. продвигается вдоль подготовленного под нее естественного зуба;

2. при полном наложении коронки минимально погружается в зубодесневую бороздку.

Глубину погружения проверяют угловым зондом, ощупывая край корон­ки под десной по всему периметру шейки зуба. Тщательно обследуют положение края коронки в области межзубных десневых сосочков. Чрезмерное по­гружение коронки в этом месте вызвано:

1. неудобствами при гравировке шейки зуба на гипсовой модели;

2. укорочением металлической ко­ронки на металлическом или гипсовом штампе в связи с крутым изгибом края коронки в этом месте.

Хроническое воспаление межзубных сосочков является частой реакцией краевого пародонта на удлинение коронки.

Глубину залегания края коронки под десной про­веряют на оттиске. Вставив коронку в оттиск, определяют степень погружения ее края в десневой карман по всему периметру шейки зуба. Она будет соответ­ствовать ширине пришеечной части коронки, выступаю­щей над отпечатком десны.

После уточнения длины коронки необходимо проверить плотность охвата шейки естественного зуба. Широкая ко­ронка будет плохо фиксироваться, а чуть суженная может полностью не наложиться, что проявится в возник­новении преждевременного окклюзионного контакта, пре­пятствующего смыканию зубных рядов.

Восстановление анатомической формы протезируемого зуба предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания межзубных контактных пунктов. Ис­кусственная коронка, не имеющая плотных контактов с ря­дом стоящими зубами, считается неполноценной. Лишь у пациентов с редко расположенными зубами в виде диастемы или трем такое положение искусственной коронки по отношению к соседним зубам может быть при­знано целесообразным. У большинства больных искус­ственная коронка должна иметь плотный контакт с рядом стоящими зубами.

Коронка является несъемным протезом, восстанавлива­ющим форму зуба и предупреждающим его дальнейшее раз­рушение. Также она является инородным телом, оказывая вредное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и всякого другого протеза, может быть усилено несоблюдением правил изготовления.

Требо­вания к изготовлению коронки:

1. Анатомическая форма, свойствен­ная данному зубу. Правильно смоделированные бугры и эк­ватор обеспечивают нормальное взаимоотно­шение с зубами противоположной челюсти и соседними. Экватор коронки:

• создает межзубные контакты, защищающие межзубной сосочек;

• оберегает вестибу­лярный и оральный край десны от повреждения пищей. Одним из главных условий существования зубной дуги является её непрерыв­ность, восстанавливаемая межзубными контактами.

2. Плотный охват шейки зуба с погружением в десневой карман не более чем на 0,3-0,5мм. Коронка шире шейки зуба раздража­ет и оттесняет десну, вызывая ее атрофию - между такой коронкой и зубом имеется просвет, вначале заполняющийся цементом, но в дальнейшем слюна растворяет его и в образующуюся щель проникает пища,продукты разложения которой вызывают некроз тканей зуба, этому благопри­ятствует нарушение целостности эмали во время препари­рования. Глу­бокое погружение коронки под десну травмирует краевой пародонт.

3. Искусственная коронка, не должна повышать межальвеолярную вы­соту, Если нет, то при центральной окклю­зии вся сила сокращающихся мышц падает лишь на зуб, по­крытый коронкой, и его антагонисты. Такая окклюзия будет травмирующей, проявляясь в виде болей в зубе при накусывании подвижности его.

4. При моделировке бугров жевательных зубов нужно учи­тывать возрастные особенности. У молодых людей бугры хорошо выражены, у пожилых, наоборот, вследствие физи­ологической стираемости они представлены слабо и по этой причине боковые движения нижней челюсти становятся более плавными.

Припа­совка коронки

Коронку накладывают на зуб без особого усилия постепенно дово­дя до десневого края. При плотном охвате краем коронки шейки зуба и соответст­вии краю десны ее продвигают в десневой желобок. После зондом проверяют глубину залегания краев коронки: в случае глубокого проникновения в карман производят исправления. Края ко­ронки шире шейки зуба подгибать нельзя - коронку пере­штамповывают. Узкую коронку не следует укорачивать - это мо­жет сделать ее несоответствующей шейке зуба.

Также необходимо убедиться в отсутствии прежде­временных контактов при боковых окклюзиях, для чего больного просят сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов - коронка не должна мешать окклюзионным взаимоотношениям при движениях нижней челюсти. Выявление возможных преж­девременных контактов основывается на характере смыкания боковых зубов до протезирования.

Если искусственная корон­ка нарушает привычный характер смыкания, ее следует ис­править или переделать. Следует избегать появления преж­девременных контактов также и при передней окклюзии.

3-ий лабораторный этап

Коронку шлифуют эластичным кругом, затем на жесткую щетку или фильц (укрепленные в шлифмашине) наносят полировочную пасту в зависимости от матери­ала, из которого сделана коронка, и заканчивают полировку мягкой нитяной щеткой «пушок». В качестве полировочных масс применяют нижеследующие: окись железа, или крокус (РегОз), Окись хрома — мелкозернистый порошок зеленого цвета. Широкое распространение получили пасты, разработанные Государственным оптическим инсти­тутом (ГОИ) Последние и применяются для по­лировки протезов из нержавеющей стали.

Пасты ГОИ

Состав, %	Грубая	Средняя	Тонкая
Окись хрома	81	76	74
Силикогель	2	2	1,8
Стеарин	10	10	10
Жир расщепленный	5	5	5
Олеиновая кислота	—	—	2
Сода двууглекислая	—	—	0,2
Керосин	2	2	2

4-ый клинический этап

Перед фиксацией коронку тщательно обрабатывают пере­кисью водорода_, обезжиривают спиртом и высушивают. Опорный зуб об­кладывают ватными тампонами и подвергают медикаментоз­ной обработке: очищают от зубного налета, промывают антисеп­тиками, дезинфицируют спиртом, высушивают эфиром или теплым воздухом. На стеклянной стерильной пластинке заме­шивают цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при укреплении коронки. Приготовленный це­мент вносят в коронку шпателем, заполняя ее примерно на две трети. Внутренние стенки обмазывают до края коронки. Узкие коронки для резцов заполняют при помощи гладилки. Коронку накладывают на зуб, следя за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край коронки. После наложения коронки с цемен­том необходимо сразу же проверить окклюзионные взаимоотно­шения при центральной окклюзии. Если коронка находится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят дер­жать зубы сомкнутыми 10—15 минут, пока не затвердеет це­мент. При применении восстановительных коронок необходимо контролировать их положение на зубе. Для этого в конечной фазе наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны, больного просят сомкнуть зубы.

При фиксации штампованной коронки не следует сразу про­верять характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может вызвать смещение коронки и нарушение окк­люзии. Лишь после полного затвердевания цемента необходи­мо поверить точность восстановления окклюзионных взаимоот­ношений. Остатки цемента осторожно снимают с поверхности коронки и рядом стоящих зубов. Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубной промежуток, движе­ние инструмента должно быть направлено от десны к режуще­му краю или жевательной поверхности. Не следует прилагать больших усилий, которые могут вызвать смещение коронки. Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко снимаются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента, только после этого обязательно полоскание полости рта содовым раствором или раствором марганцовокислого калия. После удаления остатков цемента больному рекомендуют не есть в течение 1-2 часов до полного затвердевания фиксирующего материала.

Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов;

1. Цинк-фосфатные цементы: «Унифас», «Адгезор» (Чехия), «Phosphacap», «Poscal» (Германия), «Septocell» (Франция).

2. Поликарбоксилатные цементы: «Carboco», «Aqualox» (Гер­мания), «Selfast» (Франция).

3. Стеклоиономерные цемент: «Meron», «Aqua Meron». «КемФил Супериор», «БейзЛайн», (Германия), «Ionocell» (Фран­ция), «Fuji ionomer» (Япония).

4. Полимерные цементы: «Resiment» (Франция), «Bifix», «Dualcement», «Vario-link», «Ф-21» (Германия) и др.

5. Свето- и химически отверждаемые цементы: «Bifix», «Avanto» (Германия).

Материалы для временной фиксации искусственных коронок

1. Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола): «Дентол», «Темпоро-М», «Zinoment» (Германия) и др.

2. Цемент с супергидроокисью кальция: «Provicol» (Германия).

Литература.

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №6. Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов пластмассовыми коронками. Противопоказания и показания к их применению. Обезболивание при протезировании пластмассовыми коронками. Принципы и методика препарирования. Получение слепка. Подбор цвета. Самостоятельная работа студентов: припасовка пластмассовой коронки, фиксация ее на цемент.

Цель занятия: ознакомиться с показаниями и противопоказаниями к изготовлению пластмассовой коронки. Изучить особенности препарирования зуба под пластмассовую коронку. Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Зоны безопасности при препарировании твердых тканей зубов

2.Методы обезболивания

3.Виды искусственных коронок

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1 Показания и противопоказания к изготовлению пластмассовой коронки.

2.Характеристика материалов применяемых для изготовления пластмассовых коронок.

3.Методики препарирования зубов под пластмассовую коронку.

4.Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки.

5.Показания к изготовлению коронки из самотвердеющей пластмассы, последовательность изготовления.

6.Методика припасовки и фиксация пластмассовой коронки.

7.Ошибки и осложнения при протезировании пластмассовой коронкой.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• припасовка пластмассовой коронки,

• фиксация пластмассовой коронки на цемент.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Показания к изготовлению пластмассовых коронок:

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.) преимущественно фронтальных зубов верхней челюсти, включая и первый премоляр.

2. Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью, пломбировочных материалов, вкладок.

4. Наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих эстетическим требованиям.

5. Существенный эстетический недостаток (изменение цвета зуба, потеря блеска).

6. При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов

Противопоказания к изготовлению пластмассовых коронок:

1. Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков.

2. Низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба.

3. Заболевания пародонта (пародонтит, пародонтоз в тяжелой стадии заболевания).

4. Неполноценность твердых тканей зуба.

5. Резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой.

6. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус.

7. Парафункция жевательных мышц, эпилепсия.

8. Патологическая стираемость.

Принципы и методика препарирования зубов под пластмассовые коронки.

Пластмасса применяемая для изготовления таких коронок, не обладает достаточной точностью, поэтому стенки коронки должны быть достаточно толстыми, что требует сошлифовывания более значительного слоя эмали. Существует два способа подготовки таких зубов: с уступом и без уступа. Если пришеечная часть зуба сохранена, препарируют с уступом, чтобы край коронки не заходил в десневой карман. Такое препарирование требует специальных инструментов и определенных мануальных навыков. В случае повреждения пришеечной части кариесом, сделать уступ не представляется возможным.

Препарирование начинают с апроксимальных поверхностей, так, чтобы в пришеечной области образовался уступ. Затем препарируют вестибулярную поверхность, так же образуя уступ в пришеечной области. Таким образом, по всему периметру зуба образуется опорная площадка , выступающая над уровнем десны на 0,5 мм. Затем коронковой части придают слегка конусовидную форму в сторону режущего края или жевательной поверхности, одновременно создавая зазор между препарируемым зубом и зубом-антагонистом.

Окончательное формирование уступа заканчивается его углублением в десневой карман. Эту операцию лучше проводить торцовым бором. С отпрепарированных зубов получают слепки.

Получение «двойного» слепка

Оттиск для изготовления пластмассовой коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика получения двойного оттиска.

Для получения этого оттиска применяются специальные силиконовые оттискные массы (сиэласт-05; экзафлекс и др.). Они состоят из нескольких паст; паста высокой вязкости для получения предварительного оттиска и паста низкой вязкости для снятия окончательного оттиска. Кроме того, в экзафлексе, вигалене и некоторых других оттискных массах есть паста средней вязкости, которую можно вводить в десневую бороздку, в каналы и полости в зубе с помощью специального шприца с канюлей.

До препарирования зуба снимают оттиск с зубного ряда густой пастой. После препарирования этот оттиск заполняют жидкой пастой — и вновь вводят на зубной ряд. Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки деталей поверхности зуба: пазов, уступов, полостей и точно отражает рельеф шейки зуба и расширяет десневую бороздку. Если с помощью двойного оттиска не произошло раскрытия десневого кармана, то перед снятием окончательного оттиска десневой карман расширяют введением в него на 15-20 минут хлопчатобумажных нитей, смоченных 0,05-0,1% раствором галазолина, нафтизина, санорина или оростата.

Подбор цвета

Определяют цвет будущей фарфоровой коронки с помощью расцветки. При выборе цвета пациент должен находиться в вертикальном положении, рот — на уровне глаз врача при естественном освещении. При определении цвета режущего края губы пациента должны находиться в том положении, в каком они бывают во время разговора или при улыбке. При определении цвета в области шейки губы приподнимаются до десны, а режущий край закрывается рукой.

В том случае, если пациент по характеру работы и образу жизни больше находится под искусственным освещением, то желательно, чтобы цвет был определен в аналогичных условиях.

Изготовление коронки из быстротвердеющей пластмассы

1. Подготавливают зуб для коронки. Подбирают стандартный целлулоидный колпачок и его припасовывают по культе зуба и по прикусу. После этого колпачок наполняют быстротвердеющей пластмассой и накладывают его на зуб. По затвердению пластмассы колпачок разрезают и удаляют, снимают излишки пластмассы, если они имеются, и получают коронку.

2. Препарированный зуб и окружающую его десну обрабатывают изолирующим средством (вазелин). Замешивают самотвердеющую пластмассу соответствующего цвета в тигле. После достижения тестообразной стадии накладывают пластмассу на культю зуба и плотно обжимают по ней. Больной смыкает челюсти в положении центральной окклюзии. По достижении пластмассой резиноподобной стадии аккуратно снимают ее с культи и просят больного энергично прополоскать рот, затем вновь помещают пластмассу на зуб. Разогревание пластмассы свидетельствует о достижении твердой стадии. После завершения полимеризации пластмассовому блоку придают анатомическую форму с помощью фрез, карборундовых головок, дисков и полируют резиновыми кругами и щетками. Аналогично можно изготовить временную коронку на гипсовой модели, отлитой по альгинатному оттиску, полученному с отпрепарированного зуба. При этом минимизируется вредное действие мономера самотвердеющей пластмассы.

3. До препаровки получают альгинатный оттиск с зубного ряда. Отпрепарировав зубы, замешивают самотвердеющую пластмассу и вносят ее в отпечатке зубов, подвергнутых препаровке. Ложку с оттиском накладывают на зубной ряд и удерживают до окончания полимеризации пластмассы, затем снимают, извлекают коронки, идентичные по форме зубам до препаровки, шлифуют их и полируют.

Лабораторный этап изготовления пластмассовых коронок

По полученным оттискам отливают рабочую модель. Затем острым шпателем проводят гравировку по всему периметру шейки зуба, параллельно поверхности, углубляя десневую бороздку на 0,5 мм для обеспечения погружения коронки в десневую бороздку. Моделирование анатомической формы зуба проводят бесцветным воском. Моделировка проводится с запасом на обработку и полировку коронки. Смоделированный зуб вырезают из модели с рядом стоящими зубами в виде блока. При этом рядом стоящие зубы срезаются под конус. Подготовленный фрагмент гипсуют в кювету. После затвердевания гипса кювету помещают в емкость с кипящей водой на 10-15 минут, затем кювету вскрывают. Остатки воска и грязевые включения смывают кипящей водой и пока кювета не остыла, обе половинки смазывают изолирующим лаком «Изокол», чтобы гипс не проник в пластмассу во время полимеризации. Затем замешивают пластмассу соответствующего цвета и после ее набухания пакуют в кювету, зажимают кювету в бюгеле и подвергают полимеризации.

Готовую коронку осторожно обрабатывают изнутри и снаружи, освобождая от остатков гипса, придавая поверхности гладкий вид. Коррекция и припасовка в полости рта.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №7. Ортопедическое лечение комбинированными коронками по Белкину. Клиническое обоснование. Показания. Клинико-лабораторные этапы восстановления коронки зубов комбинированными коронками по Белкину. Методы изготовления комбинированных коронок по Белкину. Получение слепков.

Цель занятия: изучить клинико-лабораторные этапы ортопедического лечения дефектов твердых тканей коронковой части зуба комбинированными коронками по Белкину.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Какие виды восстановительных коронок вы знаете?

2.Показания и противопоказания к применению штампованных коронок

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1..Показания к применению коронок по Белкину.

2.Клинико-лабораторные этапы изготовления коронки по Белкину. 3.Особенности препарирования твердых тканей зуба.

4.Сплавы и пластмассы, используемые для изготовления коронок по Белкину.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• препарирование зуба под коронку по Белкину.

• снятие слепков на этапах протезирования.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Металлопластмассовые коронки на штампованной основе.

Коронка предложена Белкиным в 1947 г., которую он на­звал «коронка из пластмассы на металлическом базисе». У коронки имеется вырезанное окно с впрессованной пластмассой, по периметру которого имеются дополнительные закрепляющие элементы в виде «ласточкина хвоста». Они и облегание пластмассой культи зуба и металлической основы фиксируют облицовку.

Показания к изготовлению комбинированной коронки по Белкину:

1. Значительное разрушение зуба вследствие кариеса, его осложнений или других причин, которые не могут быть устранены пломбой или вкладкой;

2. Аномалии формы;

3. По эстетическим соображениям;

4. Если коронка не будет использована в каче­стве опоры мостовидного протеза большой протяженности.

Достоинства:

1. Простота изготовления (по сравнению с цель­нолитыми);

2. Щадящая препаровка опорных зубов;

3. Удобство снятия коронок и удаления из полости рта;

4. Низкая стои­мость.

Недостатки:

1. Слабое механическое соединение пластмас­сы с металлом

2. Отсутствие основ для длительного плотного прилега­ния облицовочного материала к металлической конструк­ции;

3. Наличие зазоров;

4. Просвечивание ме­талла;

5. Дефекты пластмассовых облицовок (трещины, изме­нения цвета, выпадение);

6. Недостаточное прилегание корон­ки в области шейки зуба, приводящее к травме маргиналь­ного пародонта.

Клинико-лабораторные этапы изготовления

1. 1-ый клинический этап – обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима), препарирование зуба, снятие слепков.

2. 1-ый лабораторный этап – получение моделей зубов и фиксация их в окклюдаторе, получение гипсового и металлического штампов, штамповка металлической коронки.

3. 2-ой клинический этап – припасовка металлической коронки, допрепарирование зуба, снятие слепка с культи зуба коронкой с воском и гипсом – со всего зубного ряда.

4. 2-ой лабораторный этап – получение из гипса рабочей модели с коронкой, отбеливание, механическая обработка и полировка коронки, удаление вестибулярной стенки коронки, создание ретенционных пунктов по краям окна. Моделирование вестибулярной поверхности коронки из воска и замена его на пластмассу. Окончательная обработка коронки после полимеризации пластмассы – шлифовка, полировка.

5. 3-ий клинический этап – припасовка готовой коронки после полимеризации пластмассы и фиксация её в полости рта на препарированный зуб.

1-ый клинический этап

Препарируют зуб и получают оттиск так же, как и для штампованной металлической коронки.

1-ый лабораторный этап

Аналогичен первому лабораторному этапу при изготовлении штампованной коронки.

2-ой клинический этап

Припасовка коронки по общепринятой методике. Затем ее снимают с зуба и просверливают в центре передней стен­ки отверстие диаметром 1,5-2 мм шаровидным или колесовидным бором. Дополнительно сошлифовывают твердые ткани зуба с вестибулярной и с контактных поверхностей с целью создания пространства для пластмассы, что может быть болезненно, поэтому не­обходимо обезболивание.

После заполняют коронку расплавленным моделировочным воском и накладывают на культю зуба, при этом избыток воска выходит через отверстие в коронке.

После этого:

1. Снимают коронку;

2. Оп­ределяют места недостаточного препарирования и дополнитель­но сошлифовывают их;

3. Повторно заполнить коронку рас­плавленным воском;

4. Вновь накладывают на культю зуба, прове­ряют окклюзионные взаимоотношения;

5. Получают общий оттиск вместе с коронкой;

6. Определяют цвет пластмассы;

7. Передают коронку в лабораторию.

2-ой лабораторный этап

1. По отти­ску, в котором находится коронка, обычным путем получа­ют гипсовую модель (не допускаются никакие исправления воска внутри коронки);

2. Коронку снимают с модели;

3. Шлифуют и полируют как обычно;

4. На ее ве­стибулярной поверхности вырезают сепарационным дис­ком «окно», оставляя узкий (примерно 0,5 мм) ободок в пришеечной части и по режущему краю;

5. Для укрепления пластмассы по периметру вырезанного отверстия делают колесовидным бором нарезки в форме зуб­цов;

6. Подготовленный каркас штампованной коронки уста­навливают на рабочую модели, проверяют на деформации после выпиливания «окна»;

7. Снимают с модели, обезжиривают, маскируют придесневой ободок и остальные участки края коронки у окна специаль­ным белым изоляционным лаком (типа ЭДА).

8. Вновь устанавливают на рабочую модель и модели­руют воском вестибулярную поверхность с учетом рядом стоящих зубов;

9. Вырезают гипсовый блок, вклю­чающий зуб с коронкой и стоящие рядом соседние зубы;

10. Гипсуют в кювете вестибулярной поверхностью вверх, отливают гипсовый контрштамп;

11. Собранную кювету - под пресс до окончания кристаллиза­ции гипса;

12. Вскрывают кювету, выплавляют воск стру­ей кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего цвета;

13. Извлекают из кюветы, отделывают и полируют.

Модификации металлопластмассовой штампованной коронки:

1. метод Свердлова: зуб препари­руют сразу и делают Т-образный раз­рез посередине вестибулярной поверхности, которая не по­лируется, а покрывается клеем БФ-2, двуокисью титана, а затем пластмассой.

2. метод B.C. Куриленко; при втором посещении пациента сам врач вырезает сразу «окно», далее технология аналогична.

3-ий клинический этап

Проверка готовой коронки в полости рта производится по тем же правилам, что и проверка пластмассо­вой коронки.

Особенности: проверяют точность прилегания коронки к культе зуба, пользуясь копировальной бума­гой. Окрасившиеся участки удаляют борами.

Критерии наложения протеза:

1. Минимальное погружение края коронки под десну по всему периметру шейки зуба; плотный охват культи зуба;

2. Смыка­ние с антагонистами без изменения межальвеолярной вы­соты.

Причи­ны, мешающие правильному установлению коронки на опорном зубе:

1. неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зу­бам;

2. плохое качест­во штампованной коронки;

3. отлом и смещения культи гипсового зуба при формовке пластмассового теста в кюве­ту.

Точно установив коронку на опорном зубе, приступают к оценке качества воспроизведения анатомической формы. При необходимости сошлифовывают часть пластмассы. При недостатке облицовочного материала вместе с коронкой снимают от­тиск, отливают модель и на ней обозначают места повтор­ного наслоения пластмассы. Техник-лаборант моделирует недостающие участки воском, и заменяет его пласт­массой по обычной технологии. Готовый протез вновь оце­нивают в полости рта. Если коронка удовлетворяет всем требованиям, ее подвергают окончательной полировке и укрепляют на опорном зубе фиксирующим цементом.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №8. Ортопедическое лечение цельнолитыми коронками. Показания к применению. Принципы и методика препарирования под литые коронки. Припасовка и фиксация цельнолитой коронки. Сплавы, применяемые для изготовления цельнолитых зубных протезов.

Цель занятия: научиться определять показания к восстановлению дефектов коронковой части зуба цельнолитой коронкой. Изучить правила и освоить методику препарирования твердых тканей зуба под цельнолитую коронку. Изучить клинико-лабораторные этапы изготовле­ния цельнолитой коронки. Ознакомиться со сплавами металлов, применяемых в ортопе­дической стоматологии.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Особенности обследования больных при повреждении твердых тканей зуба, показания к проведению дополнительных методов исследования (ЭОД, рентгенография)

2.Какие вы знаете виды уступов при препарировании твердых тканей зуба под литые коронки?

3.Что такое сплавы? Какие сплавы используются для изготовления цельнолитых металлических коронок?

4.Из каких этапов состоит припасовка искусственных коронок?

контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Показания к применению цельнолитых коронок

2. Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитой металлической коронки. Клинические и топографо-анатомические обоснования препарирования коронки зуба. Требования к культе зуба.

3. Сплавы, используемые для изготовления цельнолитых металлических коронок

4. Хромокобальтовый сплав (химический состав, механические свойства, применение)

5. Назовите критерии качества изготовления цельнолитой коронки

6. Какова последовательность фиксации цельнолитой коронки?

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• препарирование зуба под литую коронку;

• снятие слепков, рабочих («двойной» уточненный) и вспомогательных (альгинатный).

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Показания к применению цельнолитых металлических коронок:

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения.

2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов.

4. При патологической стираемости твердых тканей зубов.

5. Как опорный элемент мостовидного протеза.

6. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта

Цельнолитые металлические коронки физиологичны, так как лежат на уступе, прочны, точно при­легают к зубам а области шеек, менее травмируют ткани дес­ны, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи, лучше восстанавливают анатомическую форму зубов, окклюзионные контакты, меньше или почти не истираются.

Недостатки цельнолитых коронок.

Сошлифовывается большое количество твердых тканей зуба, трудоемки.

Клинико-лабораторные этапы изготовления литых цельнометаллических коронок

1. 1-ый клинический – обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима), препарирование зуба, снятие оттисков. Определение центральной окклюзии

2. 1-ый лабораторный – получение разборных гипсовых моделей челюстей. Изготовление литой цельнометаллической коронки.

3. 2-ой клинический – проверка качества изготовленной коронки (припасовка) в полости рта.

4. 2-ой лабораторный – шлифовка и полировка искусственной коронки.

5. 3-ий клинический – фиксация коронки на цемент.

1-й клинический этап

Литая коронка должна иметь толщину 0.3—0,5 мм. По срав­нению со штампованной коронкой для цельнолитых по окклюзионной поверхности сошлифовывают несколько больше твер­дых тканей зуба. Препарирование производят экономно и осто­рожно с учетом зон безопасности. Вначале производится сепа­рация металлическим алмазным диском или пламевидной или игольчатой формы алмазными головками.

Препарирование окклюзионной поверхности производят пре­рывисто, используя абразивы различных фасонов и размеров с равномерной зернистостью (круглые, большого диаметра, уд­линенные фиссурные, конусовидные и торпедовидные алмаз­ные головки)

Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания двух-трех вертикальных желобков алмазным диском малого диаметра со специальным ограничителем углубления в твердые ткани зуба. Желобки создают на вестибулярной повер­хности, начиная от шейки зуба и заканчивая их в области буг­ров с оральной стороны. В конце препарирования коронке зуба придается форма равномерно усеченного конуса по направлению к режущему краю (жевательной поверхности) под углом не более 5—7°, с широким основанием в пришеечной области. Уве­личение угла конвергенции ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают равномерно от 0,5 до 1,5— 2,0 мм. Препарирование зуба проводят как с созданием уступа, так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и первых премолярах на уровне десны создается уступ шириной 0,3-0,5 мм при помощи обратноконусовидной головки с ал­мазным покрытием. Не обязательно создавать уступ на вторых премолярах, на зубах с обнаженной или узкой шейкой, а также на контактных и оральных поверхностях зуба. Уровень уступа — суб- или супралингвальный — определяется в зависимости от клинических условий.

Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию дес­ны при помощи ретракционной нити, пропитанной раствором с сосудосуживающими и дубящими свойствами. Нить уклады­вается в десневой желобок на 5—10 минут.

Снимают двухслойный оттиск, он позволяет получить точ­ный отпечаток препарированных зубов и поддесневой части корня до дна десневого желобка. Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки с применением базис­ных масс (Сиэласт 0,5, Протесил, Экзофлекс, Оптосил, Контраст и др.). Окончательный, коррегирующий оттиск снимают с по­мощью более жидких корригирующих масс, находящихся в этих же комплектах. С противоположной челюсти снимается вспомогательный оттиск.

Определение центральной окклюзии: из основной массы силиконового материала изготавливаются валики, снимаются слепки в прикусе справа и слева.

Изготавливается и фиксируется провизорная коронка.

1-й лабораторный этап

Изготовление комбинированных разборных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. Модель препарированного зуба покрывается слоем целлу­лоидного лака и приступают к моделированию. Постепенно на­слаивают воск до придания точной анатомической формы, за­тем устанавливают литникообразующий штифт. За вертикаль­но стоящий штифт восковую заготовку снимают с модели, ох­лаждают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. Для получения тонкостенной коронки (0,35-0,1 мм) моделирова­ние поводят в два этапа. Предварительно моделирование осуществляют синим или черным моделировочным воском путем наслоения для воссоздания анатомической формы зуба. Созда­ют экватор, контуры бугров или линию режущего края. Объем культи должен остаться меньше объема естественного зуба на толщину металла. Окончательное моделирование проводят пу­тем отжатия по воссозданным контурам размягченной плас­тинки бюгельного моделировочного воска толщиной 0,4-0,35 мм или стандартных восковых заготовок. Тонкостенную корон­ку можно получить, отливая ее на огнеупорной модели.

Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели и пере­дают в клинику.

2-й клинический этап

Коронку осматривают вне полости рта на наличие ее цело­стности (отсутствие пор, трещин, наплывов, пятен и др.), де­зинфицируют и накладывают на опорный зуб. Если в процес­се припасовки коронки встречаются препятствия, то участки, меняющие ее продвижению, выявляют с помощью эластич­ных или цинкоксидэвгенольных масс. Массу вводят внутрь коронки и помещают ее на культю, там, где имеется препят­ствие — слоя массы не будет. Участки, мешающие свободно­му продвижению коронки по культе зуба, снимают с помо­щью алмазных головок и боров. Тщательно поверяют отноше­ние края литой коронки к десне и точность прилегания к усту­пу. Край коронки должен быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба. Коронка не должна перекрывать уступ, иначе возможна травма краевого пародонта. Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка, возможно, была допущена при получении оттиска или отливке модели. В таком случае необходимо получить оттиск и отлить новую модель. Затем оценивают уровень окклюзионной поверхности по отношению к зубам-антагонистам, плотность контакта с соседними зуба­ми, точность восстановления анатомической формы. Когда име­ется повышение прикуса, супраконтакты выявляются копиро­вальной бумагой или окклюзиограммой и устраняются сошлифовыванием карборундовой головкой или камнем. Равномер­ный контакт литой коронки с зубами-антагонистами выверя­ют в положении центральной, передней и боковой окклюзии. Литые коронки, неплотно охватывающие зуб, не имеющие кон­такта с соседними зубами или антагонистами, подлежат пере­делке.

2-й лабораторный этап

Шлифовка и полировка литой коронки при помощи специ­альных щеток, кругов и специальных полировочных паст.

3-й клинический этап

Фиксация металлокерамической коронки на цемент в полости рта. Это последний клинический этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб. После проверки качества ее вновь дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зуб изолируют от слюны ватными или марлевыми тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его из-под края коронки. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения коронки. Цементом заполняют примерно треть коронки, обмазывая им ее стенки и поверхности культи зуба. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Если контакт недостаточен, то иногда прокладывают тонким ватным тампоном для более сильного смыкания. Затвердевший цемент осторожно удаляют через 20-30 минут, избегая повреждения краевого пародонта. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в первые 2-3 часа после кристаллизации цемента.

Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов:

1. Цинк-фосфатные цементы: «Унифас», «Адгезор» (Чехия), «Phosphacap», «Poscal» (Германия), «Septocell» (Франция).

2. Поликарбоксилатные цементы: «Carboco», «Aqualox» (Германия), «Selfast» (Франция).

3. Стеклоиономерные цементы: «Meron», «Aqua Meron». «КемФил Супериор», «БейзЛайн», (Германия), «Ionocell» (Франция), «Fuji ionomer» (Япония).

4. Полимерные цементы: «Resiment» (Франция), «Bifix», «Dualcement», «Vario-link», «Ф-21» (Германия) и др.

5. Свето- и химически отверждаемые цементы: «Bifix», «Avanto» (Германия).

Материалы для временной фиксации искусственных коронок:

1. Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола): «Дентол», «Темпоро-М», «Zinoment» (Германия) и др.

2. Цемент с супергидроокисью кальция: «Provicol» (Германия).

Сплавы, используемые для изготовления цельнолитых металлических коронок

Сплав, приготовленный преимущественно из металлических элементов и обладающий металлическими свойствами, называется металлическим сплавом. Сплавы, при­меняемые в ортопедической стоматологии, принято делить на две большие группы.

К первой группе (конструкционные) отно­сятся следующие: сплавы на основе золота (900-й, 750-й про­бы), сплавы на основе серебра и палладия (ПД-250, ПД-190, ПД-140), сплавы нержавеющей стали (ЭИ — 95) и хромокобальтовые стали (Виталлиум, Вирон, Вирон-5, Ультратек, Микробонд, Хромикс и др.).

Ко второй группе (вспомогательных) относят металлы и спла­вы для штампов, моделей, форм, проволоки, припои (в их со­став входят: медь, алюминий, кадмий, цинк, висмут, сурьма, свинец, кадмий, цинк, магний).

Сплавы на основе золота.

Чистое золото обозначается 999-й пробой. Температура плав­ления — 1064°С, усадка при затвердевании — 1,25. В природе встречается в виде самородков, россыпях, в химически связан­ном состоянии, в виде примесей в рудах других металлов. Чи­стое золото — мягкий металл, и по этой причине не использу­ется для изготовления зубных протезов. Золото обладает высо­кой прочностью и устойчивостью к коррозии. В стоматологии используются сплавы на основе золота. Подбирая компоненты в определенных соотношениях, получают сплавы с нужными свой­ствами: пластичные, ковкие, упругие.

Сплав золота 900-й пробы. Состав: Аu — 90 %, Аq — 4 %, Си — 6 %, Температура плавления — 1064°С. При протяжке гильз и литье из дисков теряется до 2% золота. Хорошо подда­ется штамповке, имеет невысокую твердость, легко подвергается стиранию. Используется для коронок и для промежуточной части мостовидного протеза. Выпускается в виде дисков диа­метром 18, 20, 23, 25 мм, толщиной 0,28-0,3 мм, слитков по 5 г (для отливки тела мостовидных протезов).

Сплав золота 750-й пробы. Состав: Аu — 75 %, Аq — 8 %, Си — 7,8 %, Рt — 9%, примеси — не более 0,3 %. Наличие платины и повышенное содержание меди делают сплав более твердым, упругим. Он имеет небольшую усадку при литье. Сплав не подлежит обработке давлением. Используется для изготов­ления каркасов дуговых и шинирующих протезов, кламмеров, штифтов, вкладок, крампонов и проволоки.

Припой 750-й. Состав: Аu — 75 % , Аq, — 3 % , Сd — 8—10 % , Си — остальное, примеси — не более 0,3 %. Кадмий снижает температуру плавления. Температура плавления припоя составляет 800 °С. Используется в качестве припоя для золотых спла­вов высоких проб.

Сплавы на основе серебра и палладия.

Серебро находится в природе в виде самородков, в химических соединениях с се­рой, хлором и др. элементами. Хорошо обрабатывается давле­нием, вследствие большой пластичности. Недостаточно устой­чиво к окислению, обладает высокой электро- и теплопроводно­стью.

Палладий наиболее часто встречается в полиметаллических рудах, содержащих платину, иридий, серебро и др. металлы. Обладает большой стойкостью, в агрессивных средах образует защитную антикоррозионную пленку. Обладает высокой ковко­стью и хорошо поддается прокатыванию, но хуже обрабатывает­ся давлением.

Платина в природе встречается в виде самородков или в виде руд вместе с другими металлами. Обладает высокой плас­тичностью и вязкостью, химически стойкая, хорошо обрабаты­вается давлением, в расплавленном виде обладает хорошей те­кучестью. Входит в ряд сплавов, повышая их механические свой­ства. Платиновая фольга используется при изготовлении фар­форовых коронок, крампонов фарфоровых зубов. Припоем для платины служит сплав из 3 частей золота и 1 части платины или чистое золото.

Сплавы на основе серебра и палладия обладают высокими антикоррозийными свойствами, механической прочностью и хорошими технологическими качествами. Серебро является основой сплавов, палладий придает им коррозионную стойкость. При повышении содержания в сплаве палладия повышаются точка его плавления, твердость и сопротивление на разрыв. Тем­пература плавления 1100-1200°С. Для улучшения литейных качеств и уменьшения нежелательных свойств серебра в сплав добавляют золото, получая следующий состав: серебро 55-60 %, палладий — 27-30 % , золото — 6-8 %, медь — 3 % , цинк — 0,5%.

Применяют сплавы:

ПД-250 (палладий — 24,5 %, серебро — 72,1 %), ПД-190 (палладий — 18,5 %, серебро — 76,0 %), ПД-150 (палладий — 14,5 %, серебро — 84,1 %), ПД-140 (палладий — 13,5 %, серебро — 53,9 %). Также сплавы содержат небольшое количество лигирующих элемен­тов (цинк, кадмий).

Сплав серебряно-палладиевый — разработал в 1930 г. М. С. Липец, в 1960 — В.Ю. Курляндский.

Состав	Сплав А	Сплав Б
Серебро	59,0	50,0
Палладий	30,0	35,5
Золото	4,5	3,0
Цинк	0,5	0,7
Медь	3,0	5,4
Кадмий	7,0	8,0
Никель электролитный		5,1

Эти сплавы имеют белый цвет. Сплав А мягче сплава Б, сплав Б обладает большей упругостью. Температура плавления 1100-1200°С. Усадка — 4,4 %, Твердость по Бринеллю — 60-65 кгс/мм². Отбеливатель — 10-15 % р-р соляной кислоты. Паяют золотым припоем. Недостатки: подвергаются коррозии в полости рта, изменяют свой цвет, нежелательно применять с какими-либо другими сплавами одному пациенту.

Д.Н. Цитрин предложил сплав с содержанием серебра 75 %, палладия — 10% , золота — 15 %. Цвет сплава желтовато-золо­тистый, точка плавления 1105°С, твердость по Бринеллю — 30.

Сплавы легкоплавких металлов.

Применяются для изготов­ления штампов, используемых при получении коронок, капп, бази­сов протезов методом штамповки. Сплавы должны обладать рядом свойств: легкоплавкость, облегчающая отливку индивидуальных моделей и штампов, отделение штампов от изделий; относительная твердость, обеспечивающая устойчивость штампа в процессе штам­повки; минимальная усадка при охлаждении, гарантирующая точ­ность штампованных изделий. В их состав входят олово, свинец, висмут, кадмий. Температура плавления таких сплавов намного ниже температуры плавления каждого из компонентов (в пределах 63 — 115°С). Во всех сплавах содержится 40 — 50 % висмута, что обеспечивает им хорошую коррозийную устойчивость и твердость. Все эти сплавы имеют серый цвет, представляют собой механичес­кие смеси и выпускаются в виде блоков.

Состав наиболее распространенных сплавов (в % по массе):

№	Висмут	Свинец	Олово	Кадмий	T плавл.
1	55,5	-	33,38	11,12	95
2	52,5	32,0	15,50	-	96
3	50,1	24,9	14,20	10,80	70
4	55,0	27,0	13,00	10,00	70
5	48,0	24,0	28,00	-	63

Сплав № 2 известен пол названием сплава Розе, сплав № 5 называется сплавом Меллота.

Сплавы на основе меди.

Бронза — сплав меди с другими ме­таллами, также является вспомогательным сплавом. Алюминиевая бронза— медь 90 %, алюминий 5-11%. Цвет соломенно-желтый с красноватым оттенком. Температура плавления 1030 °С. В хими­ческом отношении неустойчивый сплав, в азотной кислоте раство­ряется, в слабых растворах соляной и серных кислот окисляется. Изготавливается проволока диаметром 0,3-0,5 мм, используется для фиксации шин при лечении переломов челюстей. Паяние алю­миниевой бронзы проводится припоем, состоящим из 6 частей серебра, 1 части цинка, 2 частей меди. Латунь — сплав меди и цин­ка, с содержанием меди не менее 50%. Подвержена окислению с образованием нерастворимых окислов, вредных для организма. Мельхиор (нейзильбер) — состоит из 50 частей меди, 22 частей цинка, 15 частей никеля, по внешнему виду напоминает серебро, в полости рта обладает относительной устойчивостью к коррозии (об­разует защитную окисную пленку). Иногда используется для изго­товления временных аппаратов. Паяние производится серебряным припоем: 6 частей серебра, 2 части меди и 1 часть цинка.

Проволока из нержавеющей стали используется для изго­товления кламмеров, ортодонтическях аппаратов. Выпускается диаметром 0,6—1,5 мм. Размягчается при температуре 700 °С. Паяние её при такой температуре приводит к потере упругости и часто сопровождается выпадением карбидов хрома. Продол­жительное паяние ухудшает свойства проволоки. Наилучшие показатели имеет поволока из нихрома (сплав — 80 % , хрома и 20 % никеля).

Поволока из золотых сплавов.

Содержит 28% золота, 45% платины, 27% палладия. Ее изменяет своих свойств при нагреве и охлаждении. Температура плавления ее несколько выше, чем у большинства золотых литьевых сплавов.

Оловянистые сплавы.

Применяются при изготовлении раз­личных конструкций зубных протезов, требующих применение металлических форм, штампов и контрштампов. Изготавлива­ются эти сплавы на основе олова и свинца. Обладают низкой температурой плавления, достаточной вязкостью, довольно твер­ды, что обеспечивает их устойчивость в процессе работы.

Припои.

Делятся на мягкие и твердые. Мягкие — сплавы олова и свинца с температурой плавления 180- 230°С — при­меняются для паяния латуни и меди. Дают соединения с не­большой прочностью — до 7 кгс/мм².

Твердые припои имею: температуру плавления от 500 до 1100'С. Твердые припои дают прочные соединения (предел проч­ности 15 кгс. мм²). Припои для золотых сплавов одержат золо­то, серебро, медь, кадмий, с небольшими добавками цинка и олова (2-4 %). Количество золота должно быть достаточным для обеспечения необходимой коррозионной устойчивости в по­лости рта (не менее 60%). Припои, содержащие больше сереб­ра, чем меди, лучше смачивают поверхность спаиваемых дета­лей. При большом содержании меди получаются липкие при­пои (плавятся, но не текут).

К припою предъявляют определенные медико-технические требования. Он должен:

• иметь температуру плавления ниже температуры плавле­ния спаиваемых материалов,

• обладать свойствами диффузии,

• быть достаточно текучим в расплавленном состоянии,

• не подвергаться процессам окисления и коррозии в поло­сти рта.

• не отличаться по цвету и прочности от основного металла.

Серебряный припой используется для соединения деталей из нержавеющей стали и содержит серебро (10-18 %), медь (15-50 %), цинк (4-35 %), кадмий, фосфор и др. металлы. Припой имеет температуру плавления не выше 700 °С.

Детали из кобальто-хромового сплава хорошо паяются золо­тым припоем 750 пробы.

Припои для нержавеющей стали разработаны Д.Н. Цитриным и называются серебряно-кадмиевыми. Они достаточно слож­ны по составу и содержат (в %) по массе:

	№ 1	№ 2	№ 3
Серебро	63	37,0	35,0
Медь	27	38,0	25,0
Цинк	10	15,0	16,0
Кадмий	-	0,5	15,0
Марганец	-	-	5,2
Другие	-	9,5	4,8

Так как паяние происходит при нагревании открытым пла­менем, то на поверхности спаиваемых металлов может образо­ваться пленка окислов, которая мешает диффузии припоя. Для предотвращения ее появления используются различные паяль­ные вещества или флюсы. К ним предъявляются следующие требования:

• температура их плавления должна быть ниже, чем у припоя

• должны растворять окисную пленку и препятствовать ее образованию;

• должны хорошо растекаться;

• должны легко сниматься после паяния.

К наиболее часто применяемым в зубопротезной технике флюсам относятся: тетраборат натрия (бура), борная кислота, канифоль. Эти вещества в расплавленном состоянии способны легко растекаться по поверхности металлов, растворять окисную пленку и препятствовать ее образованию. Канифоль пред­ставляет собой смесь смоляных кислот, образующихся при по­лучении скипидара из древесины хвойных пород. Это твердое и хрупкое вещество. темно- или светло-коричневого цвета. Размягчается при температуре 60 °С, плавится при температуре 120 °С. В расплавленном состоянии обладает хорошей смачива­ющей способностью для металлов, защищает поверхности от коррозии, применяется при паянии оловом и лужении. Тетра­борат натрия применяется при твердой пайке. Представляет собой кристаллический порошок белого цвета. Температура плав­ления около 741 °С. В расплавленном состоянии имеет вид стек ла, прозрачен. При нагревании до 100 °С происходит дегидратация тетрабората натрия. Если быстро нагревать, то произойдет вспучивание массы, поэтому нагрев тетрабората натрия производят медленно. Борная кислота — белый порошок, состоящий из кристаллов чешуйчатой формы. Как флюс может применяется самостоятельно или как компонент смеси.

Хромокобальтовые сплавы

Относятся к высоколегированным сталям, были внедрены в стоматологическую практику в 1933 г. под названием «Виталлиум». Широкое применение спла­вов обусловлено низкой плотностью, высоким модулем упругос­ти, хорошей текучестью в жидком состоянии, высокой стойкос­тью к окислению и коррозии. Тем не менее отдельные компо­ненты сплава могут вызвать аллергические реакции. Сплав дол жен содержать не менее 35% по массе хрома, кобальта и нике­ля. Механическая вязкость КХС примерно в два раза выше, чем вязкость сплавов золота. Это значит, что кламмер из этого спла­ва будет прогибаться только на половину в тех случаях, в кото­рых при той же нагрузке в пределах упругих деформация бу­дет прогибаться такой же кламмер из сплава золота. Минимальная величина предела прочности при растяжении составляет 61,7 кг/см (6300 кгс/см²) то значит, что протез, изготовлен­ный из литейного сплава хрома и кобальта, сможет выдержать значительное напряжение, не разрушаясь.

Состав хромокобальтового сплава: кремний (0,3-0,5%), марганец (0,5-1,7%) хром (25,0%), никель (6%), серебро (0,5%) ко­бальт (67,0%), прочие (0,1-0,7%).

Температура плавления сплавов этого рода ограничивается диапазоном 1160 С. Усадка — 1,3-2,0. Твердость по Викерсу — 300 Н/мм².

Кобальт имеет высокие механические свойства. хром вво­дится для придания твердости и антикоррозийных свойств, молибден усиливает прочностные свойства, марганец улучшает жидкотекучесть, понижает температуру плавления, никель при­дает вязкость, пластичность, А~; — повышает качество литья, понижает температуру плавления.

Состав «Виронуим» — особо твердый:

Со — 63%, Мо — 5%, Сr — 29%, Mn, N, C — 0,25 %.

Твердость по Викерсу — 330 Н/мм, предел прочности на разрыв — 9-10 Н/мм², 0,2% проба на давление — 650 Н/мм², температура плавления — 1320-1310 °С, температура литья 1440 °С, удельный вес - 3,1 г/см. Цвет серо-белый.

В ортопедической стоматологии применяется для изготов­ления каркасов др. Высокая температура плавления вызывает необходимость при отливках применять формы из огнеупорных формовочных материалов.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

Тема №9. Ортопедическое лечение металлопластмассовыми коронками. Показания к применению. Принципы препарирования под металлопластмассовые коронки. Припасовка литого колпачка. Подбор цвета облицовочного материала.

Цель занятия: ознакомиться с показаниями для изготовле­ния литых коронок с облицовкой (металлопластмассовые), клинико-лабораторными этапами их из­готовления. Изучить особенности препарирования твердых тка­ней зуба под литую коронку с облицовкой

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Какие виды цельнолитых коронок вы знаете?

2.Какие слепочные массы используются для изготовления цельнолитых конструкций?

3.Что такое пластмассы, их виды?

4.Какие сплавы используются для изготовления цельнолитых металлических коронок

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1 Перечислите показания для покрытия зубов металлопластмассовыми коронками

2.Перечислите клинические этапы протезирования металлопластмассовыми коронками.

3.Особенности препарирования твердых тка­ней зуба. Виды уступов

4.Облицовочные материалы, используемые для изготовления металлопластмассовых коронок

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• препарирование зуба под металлопластмассовую коронку на моделях, фантомах,

• снятие слепков,

• припасовка литого колпачка,

• подбор цвета облицовки.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Показания к изготовлению металлопластмассовых коронок:

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.).

2. Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок.

4. Наличие несъемных конструкции, не отвечающих эстетическим или функциональным требованиям.

5. Эстетический дефект коронок естественных зубов (изменение цвета, потеря блеска и др.).

6. При патологической стираемостн твердых тканей зубов.

7. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.

8. Как опорный элемент мостовидного протеза при небольших включенных дефектах в передних и нереднебоковых отделах.

Противопоказания к изготовлению металлопластмассовых коронок:

Абсолютные.

1. Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков.

2. Низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба.

3. Большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более 3—4 зубов).

4. Пародонтит тяжелой степени.

Относительные.

1. Резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой.

2. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус.

3. Парафункция жевательных мышц.

Клинико-лабораторные этапы изготовления литой коронки с пластмассовой облицовкой

1. 1-ый клинический – обследование, постановка диагноза, выбор метода лечения, психотерапевтическая подготовка больного, премедикация (если необходима), препарирование зубов. Снятие оттисков. Определение цвета облицовки по расцветке.

2. 1-ый лабораторный – отливка комбинированной модели. Изготовление литого металлического колпачка (каркаса).

3. 2-ой клинический – припасовка литого металлического каркаса в полости рта.

4. 2-ой лабораторный – нанесение пластмассового покрытия на каркас.

5. 3-ий клинический – фиксация металлопластмассовой коронки.

1-й клинический этап

Для изготовления металлопластмассовой коронки проводится значительное препарирование твердых тканей. Минимальная глубина препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1-1,2 мм, для боковых резцов 0,8-1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2-1,4 мм, для моляров 1,3-1,5-мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя облицовки — 0,8 мм.

Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним сокрытием алмазной крошкой или тонкие фиссурные боры для наконечника от турбинной установки. Сепарационный диск располагают чуть отступя от контактной поверхности на 1—1,5 мм и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5—7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3—5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3—0,5 мм. При подготовке контактных поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Зубу придается слабоконусовидная форма.

На вестибулярной и оральной поверхности наносятся маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а в пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. С вестибулярной поверхности борозда идет по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверхности. Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с губной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. В пришеечной части ткани: снимают до маркировочной борозды уступа. При подготовке оральной поверхности передних зубов необходимо стремиться сохранить их анатомическую форму, стараясь не сгладить контур зубного бугорка.

Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание проводят карборундовыми, алмазными и сепарационными дисками. Жевательную поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены.

Для формирования уступа необходима ретракционная нить, которая закладывается в зубодесневой желобок. Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Уступ — это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90°), прямой со скошенным краем (со скосом в 45°), с выемкой (желобообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа (для этой цели на уровне края десны делают углубление в виде бороздки 0,2 — 0,3 мм). Уступ может быть создан вокруг всей коронки естественного зуба либо лишь на отдельных его поверхностях. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами

Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре. На здоровых недепульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. У пациентов пожилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками — уступ с вестибулярной поверхности шириной до 1,2 — 1,5 мм, на контактных до 1 мм, а с оральной, если нет условий для его формирования, его не делают. Также уступ неодинаковой ширины следует формировать при аномалиях положения зубов. Если зуб выступает из зубной дуги в губную сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают лишь с зтой стороны. На резцах нижней челюсти его обычно не делают.

Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткали сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижимают к уступу и постепенно снимают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм). Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приобретает коническую форму с углом расхождения боковых стенок 5—7° для передних зубов и 7—12° — для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев с помощью пламевидной алмазной головки. При подготовке зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» за счет керамического покрытия на участке погружения.

Перед снятием оттиска необходимо провести механическое или химическое расширение десневого желобка. Для более точного отображения протезного ложа лучше получить двойной оттиск. С противоположной челюсти снимаем вспомогательный оттиск.

Определение центральной окклюзии: из основной массы силиконового материала изготавливаются валики, снимаются слепки в прикусе справа и слева.

Отпрепарированый зуб покрывается временной коронкой.

1-й лабораторный этап

Оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочного гипса. В лунку отпрепарированного зуба устанавливают специальный конус-хвостовик, который фиксируют к модели. На конце хвостовика фиксируют восковой шарик. На вибрационном столике твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гипсом) заливают отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром и обычным гипсом окончательно отливается модель. После затвердения гипса слепок удаляют; с помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель до появления в цокольной части восковых шариков, которые удаляют. Модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части уступа или шейки, придерживаясь ее периметра. Штампик обрабатывается по периметру шейки. Ровным слоем наносится первый слой лака на культю, уступ и часть штампика ниже уступа (2—3 мм), при нанесении второго слоя лака покрывают только культю зуба, не доводя до шейки. Далее на культю изготавливают полимерные колпачки из специального лавсана в виде пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Обе пластинки равномерно разогревают над газовой горелкой и штампиком зуба выдавливают в специальную силиконовую массу «Керамопласт». При этом тонкая пластинка обращена к штампику зуба. После охлаждения колпачки извлекают из «Керамопласта», излишки срезают на 0,5-1 мм выше уступа. Внутренний колпачок еще подрезают на 2 мм выше уступа, он будет компенсировать усадку сплава. Моделировочным воском типа «Лавакс» колпачок уточняется в области уступа.

Моделируют колпачок из воска «Модевакс», причем толщина восковой репродукции не менее 0,4-0,5 мм, смоделированная коронка должна не доходить до антагонистов на 2 мм. Поверхность восковой репродукции должна быть гладкой, не иметь острых граней, плоских углов.

Для соединения пластмассы с металлом необходимо создать ретенционные пункты за счет установления беззольных шариков (перлов) на участках, где предполагается нанесение пластмассы. Для более надежного крепления пластмассы целесообразно формирование на восковом колпачке уступа с вестибулярной поверхности под углом в 90° и менее. При моделировании необходимо учитывать соотношения с зубами-антагонистами.

На восковой заготовке колпачка моделируется литниковая система. Формовочная масса «Сиолит» позволяет получить литье хорошего качества, чистое. Литник с усадочной муфтой фиксируют на самом толстом участке оральной поверхности восковой заготовки. После отливки каркас освобождают от огнеупорной массы и готовят его для облицовки пластмассой. Процесс литья осуществляется в соответствии с требованиями инструкции для данного сплава.

2-й клинический этап

Припасовка колпачка в полости рта. Толщина колпачка от 0,5 до 1,7-2,0 мм. Он должен без усилий припасовываться, заходить в десневой желобок на 0,20—0,25 мм, межокклюзионная щель в пределах 1,5-2,0 мм. Если колпачок сразу не накладывается, то, используя копировальную бумагу, последовательно припасовывают его на зуб. Отпечатки, получившиеся на внутренней поверхности колпачка от копировальной бумаги, сошлифовывают алмазными головками. Определяем вид размещения и цвет пластмассовой облицовки по прилагаемой к материалу расцветке

2-й лабораторный этап

Для исключения просвечивания металла через пластмассу рекомендуется использовать специальные обмазки или специальный покрывной лак ЭДА—02, представляющий собой полимерную композицию. Лаковая пленка обладает хорошей адгезией к металлу, устойчива во влажной среде, прочно соединяется с облицовочной массой и предупреждает просвечивание металла через облицовку. Далее по традиционной методике предварительно моделируется облицовочная часть воском, а затем, после его выплавления, в кювету пакуется пластмасса горячей полимеризации.

Изготовление металлопластмассовых протезов из «Изозита» осуществляется следующим образом. Изготавливается гипсовая разборная модель. Также необходимо при моделировании каркаса создавать ретенционные пункты (для механической связи металла и пластмассы). Накладываются бусины (перлы) из беззольных пластмасс, которые посыпаются на протезе, где предполагается нанесение пластмассы и фиксируются при помощи специального клея (микроадгезива). Подготовленную таким образом восковополимерную конструкцию заменяют на металлическую. Способ нанесения облицовочного материала «Изозит»: вначале наносится грунтовый слой и конструкция помещается в специальный аппарат на 5—7 минут при температуре 120°С и давлении 6 атм. Далее по всей поверхности грунтового слоя наносится дентинный слой, а у режущего края дополнительно— прозрачная масса. Для получения различных оттенков пластмассы можно использовать имеющийся в наборе краситель изозит-интенсив. Перед окончательной полимеризацией вся поверхность покрывается тонким слоем активированного изозит-флюида, предотвращающего возникновение ингибированного слоя при полимеризации. Пластмассу полимеризуют в аппарате «Ивомат» на водяной бане в течение 7 минут под давлением 6 атм и при температуре 120°. Металлопластмассовые протезы из «Изозита» прочны и эстетичны.

3-й клинический этап

Фиксация металлопластмассовой коронки на цемент в полости рта. Это последний клинический этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб. После проверки качества ее вновь дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зуб изолируют от слюны ватными или марлевыми тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его из-под края коронки. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения коронки. Цементом заполняют примерно треть коронки, обмазывая им ее стенки и поверхности культи зуба. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Если контакт недостаточен, то иногда прокладывают тонким ватным тампоном для более сильного смыкания. Затвердевший цемент осторожно удаляют через 20-30 минут, избегая повреждения краевого пародонта. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в первые 2-3 часа после кристаллизации цемента.

Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов;

1. Цинк-фосфатные цементы: «Унифас», «Адгезор» (Чехия), «Phosphacap», «Poscal» (Германия), «Septocell» (Франция).

2. Поликарбоксилатные цементы: «Carboco», «Aqualox» (Германия), «Selfast» (Франция).

3. Стеклоиономерные цементы: «Meron», «Aqua Meron». «КемФил Супериор», «БейзЛайн», (Германия), «Ionocell» (Франция), «Fuji ionomer» (Япония).

4. Полимерные цементы: «Resiment» (Франция), «Bifix», «Dualcement», «Vario-link», «Ф-21» (Германия) и др.

5. Свето- и химически отверждаемые цементы: «Bifix», «Avanto» (Германия).

Материалы для временной фиксации искусственных коронок

1. Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола): «Дентол», «Темпоро-М», «Zinoment» (Германия) и др.

2. Цемент с супергидроокисью кальция: «Provicol» (Германия).

Пластмассы, применяемые для изготовления металлопластмассовых коронок

Применяются для изготовления коронок, мостовидных протезов, облицовки цельнолитых и штампованно-паяных зубных протезов. Самыми распространенными являются пластмассы Симна-М и Симна-74, представляющие собой акриловую пластмассу горячего отвердения типа порошок-жидкость. Порошок — суспензионный «привитой» фторсодержащий сополимер, жидкость — смесь акриловых мономеров и олигомеров. Жидкость Симны-74 не содержит олигомеров, поэтому ее нельзя применять для прямой моделировки. Симну-М можно применять для прямой моделировки, он содержит олигомер, который увеличивает жезнеспособность массы в пластичном состоянии.

Использовать Симну-М для облицовки протезов можно двумя методами: 1) моделированием облицовки непосредственно на каркасе зубного протеза; 2) паковкой пластмассы в кювету.

При изготовлении облицовки на цельнолитых каркасах прямым способом применяют цельнолитые металлические каркасы с ретенционными пунктами в виде шариков диаметром 0,2-0,6 мм, для чего используют ретенционный набор для металлопластмассовых работ.

Порошки Симны-М выпускаются 10 цветов, соответствующих одному из номеров единой шкалы стоматологической расцветки, кроме этого в комплект входят красители для получения более интенсивного цвета. Для выбранного цвета дентина подбирают соответствующий цвет порошка эмали. Эмаль цвета №1 применяется со светлыми цветами порошка дентина номеров 6; 10; 12; 14; эмаль цвета №2 с цветами номеров 16; 19; 20; 24. Процесс приготовления пластмассы следующий. Порошок дентина и жидкость смешивают в объемном (3:1) или в массовом (2:1) соотношениях в стеклянном или фарфоровом сосудах. Закрытый сосуд с массой оставляют для набухания в течение 6 мин, если техник работает шпателем. За это время массу перемешивают 1—2 раза. В закрытом сосуде масса сохраняет свою рабочую консистенцию в течение 20-25 мин, в открытом — 15 мин.

Если техник работает кисточкой, порошок и жидкость смешивают в соотношении 2:15, массой можно пользоваться через 1 мин после замешивания и до загустения.

Массу наносят на каркас небольшими порциями, толщина слоя не более 3 мм, чтобы не было трещин в процессе полимеризации. Шпатель смачивают жидкостью Симна-М, чтобы масса не прилипала к нему.

Для металлопластмассовых несъемных протезов с хорошими функциональными и эстетическими свойствами в настоящее время выпускаются комплекты материалов на основе микрогибридных композитов горячего и светового отверждения, к которым относятся Dentocolor («Kulzer», Германия), Visio-Gem (ЕSРЕ), Lisupast («Dentsply», США).

Visio-Gem (ЕSРЕ) — светоотверждаемый облицовочный материал для металлопластмассовых несъемных протезов, представляет собой комплект низковязких паст различных цветовых оттенков, упакованных в специальные шприцы-дозаторы. Материал вносят слоями на металлический каркас зубного протеза и отверждают последовательно под светом от аппарата «Visio-Alfa» для предварительной полимеризации и от аппарата «Visio-Betta» для окончательной полимеризации.

Фирма «Vita» выпускает облицовочные материалы для металлопластмассовых зубных протезов под общим названием VITA ZETA: VITA ZETA НС композит (материал горячего отверждения или полимеризации), VITA ZETA LS композит (светового отверждения), VITA ZETA CC полимер (холодного отверждения или самотвердеющий). В состав VITA ZETA входит композиция VITA ZETA HLS BOND, которая работает одновременно как эффективный адгезив в системе металл — пластмасса и как грунт. Благодаря этому уменьшается число этапов работы.

Перспективными признаны конструкции зубных протезов без металлических каркасов, для которых предложены новые материалы, армированные специальным высокомодульным волокном типа кевлар, обработанным в плазме для активизации поверхности волокна (материал типа Ribbon). Последовательное пропитывание волокна адгезивом и композитной пастой типа Herculite, прочное соединение его с полимерным связующим композита позволяет изготавливать прочные и эстетичные несъемные зубные протезы, каппы для шинирования и другие конструкции зубных протезов с использованием оригинальной техники и при минимальном препарировании зубных тканей.

Обработка и полировка протеза проводится обычными методами.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №10. Ортопедическое лечение металлокерамическими коронками. Показания к применению. Принципы препарирования под металлокерамические коронки. Припасовка литого колпачка. Подбор цвета облицовочного материала. Керамические массы, их состав и свойства. Глазурование металлокерамической коронки.

Цель занятия: изучить показания к изготовле­нию металлокерамических, клинико-лабораторные этапами их из­готовления, особенности препарирования твердых тканей зуба.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Премедикация и обезболивание при лечении цельнолитыми коронками.

2.Какие вы знаете виды уступов при препарировании твердых тканей зуба под литые коронки?

3.Какие сплавы используются для изготовления цельнолитых металлических коронок?

4.Реакция тканей зуба на препарирование.

5.Профилактика реактивных изменений в пульпе.

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Виды обезболивания при изготовлении металлокерамических коронок.

2.Перечислите показания к покрытию зубов металлокерамическими коронками.

3.Перечислите клинические этапы протезирования металлокерамическими коронками.

4.Особенности препарирования твердых тка­ней зуба. Виды уступов

5.Фарфоровые массы, используемые для изготовления металлокерамических коронок

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• препарирование зуба под металлокерамическую коронку на моделях, фантомах,

• снятие слепков,

• припасовка литого колпачка,

• подбор цвета облицовки.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Металлокерамические протезы в высокой степени отвечают эстетическим и функциональным требованиям. Эти свойства обеспечиваются тем, что с помощью фарфора удается воспроизвести естественный цвет зубов пациента. Благодаря возможности восстановления оптимальных взаимоотношений между высотой и формой коронки зуба предотвращается разрушение тканей пародонта или возникновение пришеечного кариеса зубов.

Показания к изготовлению металлокерамических коронок.

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.).

2. Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок.

4. Наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих эстетическим требованиям.

5. При патологической стираемости твердых тканей зубов.

6. В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.

7. Как опорный элемент мостовидного протеза при включенных дефектах в передних и переднебоковых отделах.

8. При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

Противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок.

Абсолютные:

1. Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков;

2. Низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно со-шлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба;

3. Большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более 3—4 зубов);

4. Заболевания пародонта в тяжелой степени.

Относительные:

1. Резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой.и узкой клинической коронкой;

2. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус;

3. Парафункция жевательных мышц.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок

1. 1-ый клинический – осмотр, заполнение медицинской документации, выбор конструкции протеза. Препарирование зубов. Снятие оттисков. Определение цвета облицовки по расцветке.

2. 1-ый лабораторный – отливка разборной комбинированной модели. Изготовление литого металлического колпачка (каркаса).

3. 2-ой клинический – припасовка литого металлического каркаса в полости рта

4. 2-ой лабораторный – нанесение и обжиг фарфоровой массы.

5. 3-ий клинический – припасовка металлокерамической коронки.

6. 3-ий лабораторный – глазурирование керамического покрытия.

7. 4-ый клинический – фиксация металлокерамической коронки.

1-й клинический этап

Для изготовления металлокерамической коронки проводится значительное препарирование твердых тканей. Минимальная глубина препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1—1,2 мм, для боковых резцов 0,8-1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2-1,4 мм, для моляров 1,3-1,5-мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя облицовки — 0,8 мм.

Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним сокрытием алмазной крошкой или тонкие фиссурные боры для наконечника от турбинной установки. Сепарационный диск располагают, чуть отступя от контактной поверхности на 1-1,5 мм, и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5-7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3-5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3-0,5 мм. При подготовке контактных поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Зубу придается слабоконусовидная форма.

На вестибулярной и оральной поверхности наносятся маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а в пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. С вестибулярной поверхности борозда идет по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверхности. Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с губной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. В пришеечной части ткани: снимают до маркировочной борозды уступа. При подготовке оральной поверхности передних зубов необходимо стремиться сохранить их анатомическую форму, стараясь не сгладить контур зубного бугорка.

Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание проводят карборундовыми, алмазными и сепарационными дисками. Жевательную поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены.

Для формирования уступа необходима ретракционная нить, которая закладывается в зубодесневой желобок. Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Уступ — это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90°), прямой со скошенным краем (со скосом в 45°), с выемкой (желобообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа (для этой цели на уровне края десны делают углубление в виде бороздки 0,2 — 0,3 мм). Уступ может быть создан вокруг всей коронки естественного зуба либо лишь на отдельных его поверхностях. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами

Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре. На здоровых недепульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. У пациентов пожилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками — уступ с вестибулярной поверхности шириной до 1,2-1,5 мм, на контактных до 1 мм, а с оральной, если нет условий для его формирования, его не делают. Также уступ неодинаковой ширины следует формировать при аномалиях положения зубов. Если зуб выступает из зубной дуги в губную сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают лишь с зтой стороны. На резцах нижней челюсти его обычно не делают.

Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткали сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижимают к уступу и постепенно снимают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм). Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приобретает коническую форму с углом расхождения боковых стенок 5-7° для передних зубов и 7-12° — для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев с помощью пламевидной алмазной головки. При подготовке зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» за счет керамического покрытия на участке погружения.

Перед снятием оттиска необходимо провести механическое или химическое расширение десневого желобка. Для более точного отображения протезного ложа лучше получить двойной оттиск. С противоположной челюсти снимаем вспомогательный оттиск.

Определение центральной окклюзии: из основной массы силиконового материала изготавливаются валики, снимаются слепки в прикусе справа и слева.

Отпрепарированый зуб покрывается временной коронкой.

1-й лабораторный этап

Оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочного гипса. В лунку отпрепарированного зуба устанавливают специальный конус-хвостовик, который фиксируют к модели. На конце хвостовика фиксируют восковой шарик. На вибрационном столике твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гипсом) заливают отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром и обычным гипсом окончательно отливается модель. После затвердения гипса слепок удаляют; с помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель до появления в цокольной части восковых шариков, которые удаляют. Модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части уступа или шейки, придерживаясь ее периметра. Штампик обрабатывается по периметру шейки. Ровным слоем наносится первый слой лака на культю, уступ и часть штампика ниже уступа (2-3 мм), при нанесении второго слоя лака покрывают только культю зуба, не доводя до шейки. Далее на культю изготавливают полимерные колпачки из специального лавсана в виде пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Обе пластинки равномерно разогревают над газовой горелкой

и штампиком зуба выдавливают в специальную силиконовую массу «Керамопласт». При этом тонкая пластинка обращена к штампику зуба. После охлаждения колпачки извлекают из «Керамопласта», излишки срезают на 0,5—1 мм выше уступа. Внутренний колпачок еще подрезают на 2 мм выше уступа, он будет компенсировать усадку сплава. Моделировочным воском типа «Лавакс» колпачок уточняется в области уступа.

Моделируют колпачок из воска «Модевакс», причем толщина восковой репродукции не менее 0,4-0,5 мм, смоделированная коронка должна не доходить до антагонистов на 2 мм. Поверхность восковой репродукции должна быть гладкой, не иметь острых граней, плоских углов. Для улучшения теплоотдачи, при остывании протеза после обжига, с оральной стороны моделируется «гирлянда» высотой 2-3 мм. На восковой заготовке колпачка моделируется литниковая система. Формовочная масса «Сиолит» позволяет получить литье хорошего качества, чистое. Процесс литья осуществляется в соответствии с требованиями инструкции для данного сплава

Литой колпачок очищают от формовочного материала в пескоструйном аппарате, а затем абразивными головками, шлифовальными кругами. Смотрят, чтобы не было пор, раковин, трещин, недоливов. Если обнаружены подобные дефекты, каркас подлежит переделке.

2-й клинический этап

Припасовка колпачка в полости рта. Толщина колпачка от 0,5 до 1,7—2,0 мм. Он должен без усилий припасовываться, заходить в десневой желобок на 0,20—0,25 мм, межокклюзионная щель в пределах 1,5—2,0 мм. Если колпачок сразу не накладывается, то, используя копировальную бумагу, последовательно припасовывают его на зуб. Отпечатки, получившиеся на внутренней поверхности колпачка от копировальной бумаги, сошлифовывают алмазными головками. Определяем вид размещения фарфоровой облицовки.

Определение цвета облицовки по прилагаемой к материалу расцветке.

3-й лабораторный этап

Поверхность колпачка шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппарате. Колпачок трижды подвергают обжигу для создания оксидной пленки, необходимой для прочного соединения фарфора с металлом. Первые два раза пленку получают сразу после очистки каркаса от формовочной массы и обработки. Третью оксидную пленку получают после припасовки в клинике. Пленка имеет сероватый цвет.

Каркас устанавливают на модели и приступают к нанесению керамической массы. Вначале на дистиллированной воде до сметанообразной консистенции разводится опоковый слой и кисточкой наносится тонким слоем (толщиной 0,4±0,1 мм) на каркас, влага промокается салфеткой. Каркас устанавливается на керамическую подставку и проводится предварительный прогрев у входа печи при температуре 1080 °С в течение 4-5 минут. После этого вакуумный обжиг, начиная с 750 °С до 1080 °С выдерживают 30 секунд, вынимают и охлаждают до комнатной температуры. Покрывают вторым опоковым слоем, заполняя трещины, впадины, конденсируют, удаляют излишки влаги, прогревают и обжигают. В настоящее время разработаны грунтовые слон в виде паст, это более удобно для нанесения, а также позволяет сделать наносимый слой более тонким.

После обжига грунтового соя наносят плечевую массу (массу для уступа). Для этой цели на гипсовой модели обрабатывают уступ специальным раствором для создания когезивности при нанесении фарфоровой массы. После высыхания обработанных участков (уступов) на опорные зубы укладывается цельнолитой каркас, облицованный грунтовым слоем, и наносят плечевую (дентинную) массу.

Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронки металлокерамического протеза согласно указанному цвету, Дентинную массу разводят, порциями наносят, уплотняют ее рифлением и удаляют избыток влаги фильтровальной бумагой. Вестибулярную поверхность моделируют до восстановления анатомической формы, после этого срезают от режущего края до шейки зуба с таким расчетом, чтобы наслоение эмалевой (прозрачной) массы давало плавный переход в дентинный слой. Толщина дентинного и прозрачного слоев 0,7-0,8 мм. Проводят предварительный прогрев у входа в печь при температуре 930±10 °С в течение 5 минут, а затем на открытом лотке до полного удаления влаги, что определяется по исчезновению темных пятен на поверхности (5-10 минут). Вакуумный обжиг проводят при температуре от 750 °С до 930±10 °С, после достижения заданной температуры выдерживают 30 секунд, затем медленно охлаждают до комнатной температуры.

3-й клинический этап

На этом этапе окончательно подгоняют коронку, оценивают точность восстановления анатомической формы, межзубные контакты, характер смыкания с зубами-антагонистами, прилегание коронки к придесневой части зуба. При необходимости вносят соответствующие изменения.

3-й лабораторный этап

В отдельных случаях проводится коррекция цвета искусственной коронки с помощью набора красителей «Колорит», «Керамколор», «Vitachrom L».

Глазурирование направлено на придание естественного блеска. Проводят без вакуума. После предварительного прогревания у входа в печь при температуре 910±10 °С, в течение 5 минут проводят нагревание на лотке при температуре 750 °С в течение 3 минут. Затем температуру повышают до 910±10 °С и после достижения конечной температуры выдерживают 2-3 минуты. Медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую фарфором, полируют.

4-й клинический этап

Фиксация металлокерамической коронки на цемент в полости рта. Это последний клинический этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб. После проверки качества ее вновь дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зуб изолируют от слюны ватными или марлевыми тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его из-под края коронки. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения коронки. Цементом заполняют примерно треть коронки, обмазывая им ее стенки и поверхности культи зуба. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Если контакт недостаточен, то иногда прокладывают тонким ватным тампоном для более сильного смыкания. Затвердевший цемент осторожно удаляют через 20-30 минут, избегая повреждения краевого пародонта. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в первые 2-3 часа после кристаллизации цемента.

Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов;

1. Цинк-фосфатные цементы: «Унифас», «Адгезор» (Чехия), «Phosphacap», «Poscal» (Германия), «Septocell» (Франция).

2. Поликарбоксилатные цементы: «Carboco», «Aqualox» (Германия), «Selfast» (Франция).

3. Стеклоиономерные цементы: «Meron», «Aqua Meron». «КемФил Супериор», «БейзЛайн», (Германия), «Ionocell» (Франция), «Fuji ionomer» (Япония).

4. Полимерные цементы: «Resiment» (Франция), «Bifix», «Dualcement», «Vario-link», «Ф-21» (Германия) и др.

5. Свето- и химически отверждаемые цементы: «Bifix», «Avanto» (Германия).

Материалы для временной фиксации искусственных коронок

1. Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола): «Дентол», «Темпоро-М», «Zinoment» (Германия) и др.

2. Цемент с супергидроокисью кальция: «Provicol» (Германия).

Фарфоровые массы, используемые для изготовления металлокерамических коронок

Фарфоровые массы используются при изготовлении искусственных зубов, искусственных коронок, вкладок, покрытия металлических конструкций зубных протезов. Основной компонент фарфоровых масс — калиевый полевой шпат (ортоклаз), имеющий температуру плавления 1000-1300 °С, он представляет собой вязкую стекловидную жидкость в расплавленном состоянии, при охлаждении застывает в виде почти прозрачного стекла, которое слегка замутнело небольшими воздушными пузырьками и образовавшимися кристаллами.

Ортоклаз в расплавленном состоянии образует хорошую основу для связи с другими компонентами фарфора (кварцем, муллитом). Кварц представляет собой ангидрид кремниевой кислоты, температура его плавления 1400-1600 °С. В стоматологии используют кварцы тонкого помола и высокой степени чистоты, потому что примеси окислов металлов отрицательно влияют на цвет конечного продукта. Кварц упрочняет фарфоровые протезы и способствует снижению усадки массы при обжиге.

Кристаллы муллита получают при обжиге коалина, они обеспечивают фарфору прочность и термостойкость, но резко снижают прозрачность фарфора.

Флюсы — вещества, понижающие температуру плавления фарфоровой массы (карбонаты кальция и натрия). Фарфоровые массы содержат их до 25%. Температура их плавления 600-800 °С.

В качестве красителей в фарфоровых массах используют окислы металлов (окись хрома, кобальта, цинка, марганца, двуокись титана).

В фарфоровых массах, не содержащий коалин, роль пластификаторов выполняют крахмал, сахар, декстрин, которые полностью выгорают при обжиге. порошки массы подкрашивают анилиновыми красками, которые полностью выгорают при обжиге фарфора.

Фарфор образуется в результате спекания.

Качество и свойства фарфора обеспечивают стекловидная изотропная масса, которая составляет основную массу фарфора. Кристаллы муллита, частицы кварца и глинозема образуют скелет фарфора. Наибольшая пористость (35-45%) у материала перед началом спекания, затем плотность материала повышается, а размеры изделия сокращаются. Высокая вязкость полевошпатного стекла мешает удалению газовых пузырьков из фарфоровой массы, чем и обусловливается образование закрытых пор.

Классификация стоматологического фарфора по температуре обжига:

1. Тугоплавкий — 1300-1370 °С.

2. Среднеплавкий — 1090-1260 °С.

3. Низкоплавкий — 870-1065 °С.

Тугоплавкий фарфор состоит из 81% полевого шпата, 15% кварца и 4% каолина. Среднеплавкий — 61% полевого шпата, 29% кварца, 10% различных флюсов. Низкоплавкий фарфор содержит 60% полевого шпата, 12% кварца, 28% флюсов.

Средне и низкоплавкий фарфор используются при изготовлении коронок, вкладок, мостовидных протезов в зуботехнической лаборатории, тугоплавкий — для изготовления искусственных зубов фабричным путем.

Приготовление фарфоровой массы в зуботехнической лаборатории

Фарфоровый порошок смешивают с дистиллированной водой до консистенции густой кашицы, которую наносят на матрицу из платиновой фольги, на огнеупорный материал — при изготовлении вкладок или непосредственно на металл — при облицовке фарфором металлических каркасов несъемных протезов. Кашицу тщательно конденсируют рифленым инструментом, избыток воды удаляют фильтровальной бумагой. После этого изделие устанавливают на керамический поднос и подсушивают в выходном отверстии печи. Затем протез вводят в печь и проводят обжиг согласно режиму, рекомендуемому заводом изготовителем фарфорового материала.

Оптический эффект фарфора близок эффекту естественных зубов, что достигается правильным соотношением стеклофазы и замутнителей фарфора (кристаллы кварца, муллита, глинозема, воздушные пузырьки).

Уменьшение размера и количества газовых пор достигается обжигом фарфора в вакууме. Вакуумный обжиг придает стоматологическому фарфору желаемую прозрачность и окраску. Специфическое окрашивание материала регулируют введением замутнителей и красителей. Если в качестве замутнителей использовать кристаллы окиси алюминия или циркония, можно дополнительно увеличить прочность материала.

Все фарфоровые массы при обжиге дают значительную усадку (20-40%). Причины усадки: недостаточное уплотнение частичек керамической массы, между которыми остаются полости; потеря жидкости, необходимой для приготовления фарфоровой кашицы; выгорание органических добавок (крахмал, сахар, декстрин, анилиновые красители). Наибольшая усадка фарфора идет в направлении большей толщины массы, незначительная — в сторону большего тепла и в направлении силы тяжести. При моделировке для компенсации усадки создается форма больших размеров, а окончательную коррекцию формы проводят после первого обжига.

Фарфоровая масса, из которой изготавливается основа конструкции, называется базисной. Она делается непрозрачной, но наиболее прочной. Поверх базисного слоя накладывается масса, формирующая детали формы конструкция протеза и цветовые оттенки, она носит название дентинной. Для формирования прозрачных участков режущих краев коронок используется прозрачная масса, называемая эмалевой.

На прочность фарфора влияют следующие факторы:

1. использование методов конденсации частичек фарфора (рифленым инструментом, электромеханической вибрации ей, кистью);

2. хорошее просушивание керамической массы перед обжигом;

3. соблюдения режима обжига;

4. применение вакуума на различных этапах обжига.

Фарфоровые массы для покрытия металлических зубных протезов должны иметь физико-химические свойства, обеспечивающие прочное сцепление металла с фарфором за счет образования между ними химической и диффузионной связи. Обязательным условием является близость коэффициентов термического расширения и модуля упругости металла и керамики. Температура плавления и обжига фарфоровой массы должна быть ниже температуры плавления металла.

В России используются различные фарфоровые массы: Гамма, МК, Виводент, Керамика, Хайцерам и другие.

Сплавы, применяемые для изготовления металлокерамических протезов

Для изготовления металлокерамических протезов применяют сплавы благородных и неблагородных металлов. Условием соединения сплава с фарфором является идентичность коэффициента термического расширения. Из существующих теорий соединения фарфора с металлом наиболее вероятной считается теория взаимного проникновения металла в фарфор и наоборот под действием высоких температур.

В настоящее время используется около 100 различных сплавов для металлокерамических протезов.

Сплавы для металлокерамических протезов делятся на две основные группы — благородные и неблагородные. Небольшую промежуточную группу составляют полублагородные сплавы, то есть сплавы с низким содержанием золота.

1. Благородные сплавы (Au-Pt, Ag-Pd). Золото и платина составляют в этих сплавах до 97%. Например, «Дсгудент» и «Дегудент-унивсрсал».

2. Неблагородные сплавы (основа Ni-Сг, Со-Сг).

   • Никель-хромовые сплавы - НХС-1, ХН 82 ЮДС, Wiron-77, 88, 99.

   • Кобальтохромовыс сплавы — КХС, Witallium, целлит.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №11. Ортопедическое лечение дефектов твёрдых тканей зубов фарфоровыми коронками. Показания и противопоказания к их применению. Клинико-лабораторные этапы их изготовления. Принципы и методика препарирования передних зубов с придесневым уступом под углом 90°. Получение «двойного» слепка. Подбор цвета коронки.

Цель занятия: научиться определять показания и противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок. Научиться препарированию зубов под фарфоровые коронки, формированию придесневого уступа под углом 90°.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Показания и противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок.

2.Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок.

3.Принципы и методика препарирования передних зубов с придесневым уступом под углом 90°.

4.Особенности получения высокопрочной разборной комбинированной модели для изготовления фарфоровых коронок.

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Последовательность изготовления платинового колпачка.

2.Глазурование фарфоровой коронки.

3.Требования, предъявляемые к фарфоровым коронкам.

4.Причины расцементировки фарфоровых коронок.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• препарирование зуба с придесневым уступом под углом 90º под фарфоровую коронку,

• получение «двойного» слепка;

• припасовка фарфоровой коронки и фиксация ее на цемент.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Показания к изготовлению фарфоровых коронок:

1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и др.) преимущественно фронтальных зубов верхней челюсти, включая и первый премоляр.

2. Аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду.

3. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочных материалов, вкладок.

4. Наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не отвечающих эстетическим требованиям.

5. Существенный эстетический недостаток (изменение цвета зуба, потеря блеска).

6. При явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.

Противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок:

1. Протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков.

2. Низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба.

3. Заболевания пародонта (пародонтит, пародонтоз в тяжелой стадии заболевания).

4. Неполноценность твердых тканей зуба.

5. Резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой.

6. Аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий прикус.

7. Парафункция жевательных мышц, эпилепсия.

8. Патологическая стираемость.

9. Наличие дефектов зубных рядов – относительное противопоказание. Необходимо предварительное устранение дефектов с восстановлением нормальной межальвеолярной высоты.

10. Наличие полостей и пломб в пришеечной области.

Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровых коронок

1. 1-ый клинический этап – обследование, постановка диагноза, план лечения, препарирование, получение слепков, определение цвета фарфоровой коронки, покрытие фарфорового зуба защитной временной коронкой.

2. 1-ый лабораторный этап – получение модели культи препарированного зуба общей рабочей модели; изготовление колпачка из платиновой фольги 0,025 мм или тоньше; нанесение основного слоя фарфоровой массы (его называют базисным, грунтовым, керн) непосредственно на платиновый колпачок; первый обжиг массы в вакууме; нанесение дентинной и эмалевой масс, моделировка формы коронки; второй обжиг в вакууме.

3. 2-ой клинический этап – припасовка коронки в клинике (коррекция абразивными инструментами, при необходимости добавление фарфоровой массы с последующим третьим обжигом, хотя это и нежелательно).

4. 2-ой лабораторный этап – окончательный обжиг коронки и глазурование (без вакуума). Извлечение платиновой фольги из готовой фарфоровой коронки.

5. 3-ий клинический этап – контрольное наложение на культю зуба, коррекция окклюзионных взаимоотношений, подбор необходимого по цвету цемента и фиксация.

Возможно изготовление фарфоровой коронки на огнеупорной модели.

1-ый клинический этап

Важнейшим условием препарирования зуба под фарфоровую коронку является создание кругового уступа, расположенного под прямым углом к оси зуба, достаточной толщины, что обеспечивает прочность фарфоровой коронки.

Первый этап. Одна из методик предусматривает, что первый этап должен начинаться с сепарации контактных поверхностей с созданием предварительного уступа на медиальной и дистальной сторонах. Вначале сепарацию проводят металлическим сепарационным диском с карборундовым или алмазным покрытием. Во время снятия твердых тканей формируют предварительный уступ на глубину 1 мм, не доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно контактные поверхности сводят на конус в сторону режущего края. Угол конвергенции в пределах 7-9°.

Второй этап — укорочение коронки зуба и создание зазора между препарируемым зубом и антагонистами в пределах 1,5-2,0 мм, при этом коронковую часть передних зубов укорачивают в среднем на 1/4 длины. Анатомическую поверхность боковых зубов препарируют таким образом, чтобы сохранить анатомический рельеф с закругленным переходом на вертикальные стенки зуба.

Третий этап — создание предварительного уступа и сошлифовывание оральной поверхности зуба. Алмазной головкой обратного конуса формируют желобок, отступив от шейки зуба 0,8 мм. От желобка вправо и влево цилиндрическим алмазным бором снимают ткани зуба до зубного бугорка.

Четвертый этап — препарирование вестибулярной поверхности. Цилиндрической головкой, имеющей запрограммированную глубину погружения (0,8-1,3 мм), на вестибулярной поверхности зуба создается бороздка на уровне десневого края. С вестибулярной стороны, кроме того, наносятся бороздки от десневого к режущему краю. Затем с помощью различных головок, боров и кругов сошлифовывают твердые ткани на глубину надреза.

На пятом этапе тщательно закругляют углы, выравнивают всю поверхность культи и приступают к окончательному формированию уступа цилиндрическим или конусовидным бором на уровне края десны, перпендикулярно вертикальной оси зуба. Проводится ретракция десны.

Общая оценка качества подготовленной культи

1. Подготовленный под фарфоровую коронку зуб должен сохранить присущую ему анатомическую форму, отражающую индивидуальные и возрастные особенности.

2. Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок для передних зубов в пределах 5-7°, а для премоляров и моляров — 7-12°. При низких клинических коронках угол схождения боковых стенок может быть уменьшен, а при высоких, наоборот, увеличен.

3. По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина которого варьирует от 0,5 до 1,5-2,0 мм. Уступ может располагаться на разных поверхностях зуба, что зависит от конкретных клинических условий.

4. Подготовленный зуб должен быть укорочен в среднем на 2 мм.

5. Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на толщину фарфоровой коронки, т.е. не выходить за пределы зубной дуги.

Получение «двойного» слепка

Оттиск для изготовления фарфоровой коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует методика получения «двойного» слепка. Снимается рабочий двухслойный оттиск силиконовой массой. С противоположной челюсти снимают вспомогательный оттиск.

Последовательность его получения следующая:

1. ретракция десны;

2. снятие предварительного оттиска (первый слой);

3. получение окончательного, уточненного оттиска (второй слой).

Перед получением двухслойного оттиска необходимо провести ретракцию десны, то есть отодвигание ее тканей и расширение десневого желобка для получения лучшего рельефа поддесневой части зуба на слепке. С этой целью за 15-20 минут до получения оттиска вводят с помощью гладилки в десневой желобок на 20-30 минут хлопчатобумажную нить или ретракционное кольцо, обработанное специальной жидкостью. Это растворы, обладающие сосудосуживающим и дубящим действием (санорин, галазолин, септодент, насыщенные растворы алюмокалиевых квасцов в 0,1%, 1% или 2% растворе адреналина). Некоторые фирмы выпускают наборы ретракционных колец, пропитанных веществами, обладающими сосудосуживающим и гемостатическим действием.

Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки и силиконовой массы — Сиэласта-03 и Сиэласта-05 (названия их различны в зависимости от применяемой массы). Окончательный, уточненный слепок (второй слой) получают с помощью более жидких масс, находящихся в комплекте. Затем приступают к изготовлению окончательного оттиска. После получения предварительного оттиска срезают межзубные перегородки в области отпрепарированного зуба. Слепочный материал наливают в его лунки сразу перед введением оттиска в рот. Одновременно с этим извлекают ретракционные кольца из десневого желобка. Слепочную ложку вместе с предварительным оттиском и наложенным на нее более жидким слепочным материалом точно устанавливают по зубному ряду и плотно прижимают. Более жидкотекучая эластичная масса второго слоя проникает в десневые желобки и заполняет место удаленных ретракционных колец или хлопчатобумажных нитей. При повышенной чувствительности препарированных зубов снятие оттиска и расширение десневого желобка следует проводить после аппликационного обезболивания.

Методика двухслойного оттиска позволяет получить точный отпечаток как самих препарированных зубов, так и поддесневой части зуба до дна десневого желобка. Однако нужно проявлять особую осторожность в процессе ретракции десны. Слишком глубокое продвижение ретракционных колец может привести к повреждению круговой связки зуба и окружающих ее мягких тканей десны.

Подбор цвета

Определяют цвет будущей фарфоровой коронки с помощью расцветки. При выборе цвета пациент должен находиться в вертикальном положении, рот — на уровне глаз врача при естественном освещении. При определении цвета режущего края губы пациента должны находиться в том положении, в каком они бывают во время разговора или при улыбке. При определении цвета в области шейки губы приподнимаются до десны, а режущий край закрывается рукой.

В том случае, если пациент по характеру работы и образу жизни больше находится под искусственным освещением, то желательно, чтобы цвет был определен в аналогичных условиях.

Отпрепарированный зуб покрывают провизорной коронкой.

1-ый лабораторный этап

По оттиску отливается комбинированная разборная модель. Штампик зуба обрабатывается по контуру шейки, определяются границы шейки зуба. Культя зуба, уступ и ниже уступа на 2 мм покрываются платиновой фольгой толщиной от 0,015 до 0,02 мм, она выбирается в зависимости от размера препарированной культи зуба. Кроме платиновой фольги может быть использована платиноиридиевая (1-З % иридия) или золотоплатиновая фольга (2% платины). Фольгу тщательно обжимают на зубе шпателем или гладилкой, добиваясь отчетливого повторения всех контуров культи и уступа. Колпачок должен перекрывать уступ не менее чем на 2-З мм. Для более плотного прилегания колпачка к модельной культе зуба полезно обжать фольгу под прессом в аппарате Паркера для наружной штамповки. Колпачок аккуратно снимают с модели, обжигают докрасна, очищают кипячением в соляной кислоте и вновь надевают на модель. Грунтовый слой фарфоровой массы наносят рифленым шпателем, влагу удаляют тонкой фильтровальной бумагой до появления матовой поверхности. Толщина этого слоя 0,5-0,6 мм. Осторожно снимают со штампика бесформенную коронку с платиновой фольгой и устанавливают на керамическую подставку, просушивают 10 минут. При 50 °С просушивают в течение 5 минут и затем обжигают в вакуумной печи. Вынимают из печи и оставляют медленно остывать под стеклянным колпаком. Наносят второй опоковый слой, просушивают и обжигают. Затем приступают к нанесению дентинного слоя. С помощью кисточки каждую порцию тщательно конденсируют и высушивают фильтровальной бумагой. Для нанесения эмалевой массы часть дентинного слоя снимают, а затем последовательно наносят эмалевый слой, постепенно увеличивая его от шейки зуба к режущему краю. Перед вторым обжигом коронку просушивают в течение 5 минут, подогревают у открытой печи еще 5 минут, а затем обжигают.

После остывания коронка отделывается и передается в клинику.

2-ой клинический этап

Коронка с платиновой фольгой накладывается на культю отпрепарированного зуба, проверяется плотность прилегания коронки к уступу, проверяются окклюзионные взаимоотношения. Оценивается анатомическая форма фарфоровой коронки и точность воспроизведения цвета с рядом стоящими естественными зубами. В случае необходимости определяются участки, на которые следует нанести специальные красители.

2-ой лабораторный этап

При необходимости проводят подкрашивание коронки при помощи Колорита. Наносится третий глазурный слой и производится обжиг.

3-ий клинический этап

Коронку опускают на 10 минут в холодную воду и удаляют платиновый колпачок. Коронку фиксируют на опорном зубе цементом.

Физико-химические свойства стоматологического фарфора

Современный стоматологический фарфор создан в результате совершенствования твердого, т.е. бытового, фарфора.

Состав стоматологического фарфора:

1. Полевой шпат (ортоклаз) — 60-75%, расплавленный ортоклаз отличается большой вязкостью и малой текучестью при обжиге. Температура плавления 1000 — 1300°С.

2. Кварц (15-20%) — с температурой плавления 1400 —1600°С, кремневый песок тонкого помола и высокой степени чистоты.

3. Каолин (3-10 %) — гидрат кремнекалиевого глинозема. Чистый каолин при смешивании с водой образует вязкотекучее тесто и придает фарфоровой массе пластичность. Образующиеся при этом кристаллы муллита резко снижают прозрачность фарфора.

4. Плавни (флюсы) — до 25 % — вещества (карбонат натрия, карбонат кальция), понижающие температуру плавления фарфоровой массы. Температура плавления 600-800 °С.

5. Красители — окислы металлов (двуокись титана, окиси марганца, хрома, кобальта, цинка).

При нагревании смеси первым начинает плавиться полевой шпат, как имеющий более низкую температуру плавления. При дальнейшем разогревании расплавленный полевой шпат способствует плавлению кварца и каолина, при атом каолин образует игольчатые кристаллы муллита, пронизывающие всю массу фарфора, а частицы кварца оплавляются, теряют игольчатую форму, при дальнейшем повышении температуры вся расплавленная масса становится стекловидной. Полученная масса называется фритой. Прочность массы зависит от хорошей очистки её от примесей и степени размельчения. Размельчают ее в порошок, который просеивается через сито, имеющее 10 тысяч отверстий в 1 см².

В фарфоровых массах, не содержащих каолина, роль пластификаторов выполняют органические вещества (декстрин, крахмал, сахар), которые полностью выгорают при обжиге.

Стоматологический фарфор классифицируется на тугоплавкий (1300-1370 °С), среднеплавкий (1090-1260°С), низкоплавкий (870-1065 °С).

Плотность фарфоровых масс 2,6-2,8 г/см³, сопротивление на изгиб от 350 до 900 кгс/см², твердость 400-600 кгс/мм², температура плавления 900-1350 °С, коэффициент термического расширения — 7-9*10^-6, усадка при обжиге — 15-42%.

Фарфоровая масса «Гамма» предназначена для изготовления жакетных коронок при температуре 1100-1110 °С. Состоит из:

• грунтового слоя;

• дентинного слоя;

• прозрачного слоя;

• красителя.

Возможные ошибки и осложнения при лечении фарфоровыми коронками

Осложнения при изготовлении фарфоровых коронок могут возникать в результате клинических или технологических ошибок. Данные специальной литературы и клинические наблюдения позволяют обобщить наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осложнения	Причина (ошибка)
Хроническое воспаление десневого края	Травма десневого края или зубодесневого соединения: 1) при создании уступа; 2) неправильно врипасованным кольцом; 3) неправильно изготовленной временной коронкой; 4) неровным острым краем фарфоровой коронки.
Пульпит	Случайное вскрытие пульпы в процессе препарирования из-за несоблюдения зон безопасности. Термический ожог пульпы при нарушении режима препарирования. Химический ожог пульпы при изготовлении временной коронки с использованием самотвердеющей акриловой пластмассы.
Трещина и отлом части коронки	Недостаточное препарирование тканей зуба при создании межокклюзионного пространства. Неровная поверхность коронковой части зуба и уступа, некачественное препарирование. Неправильное окклюзионное соотношение. Неточное изготовление платинового колпачка. Недостаточная конденсация фарфоровой массы. Нарушение режима обжига фарфоровой массы.
Несоответствие цвета	Неправильное определение или нарушение условий определения цвета зуба в клинике (время суток, освещенность и др.).

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №12. Полное отсутствие коронки зуба. Этиология. Разновидности штифтовых конструкций. Показания к выбору лечения штифтовой конструкцией в зависимости от клинического состояния придесневой части корня. Состояние корней и периапекальных тканей. Методы исследования. Распломбирование и расширение корней.

Цель занятия: научиться клинико-лабораторным этапам ортопедического лечения современными конструкциями при отсутствии коронки зуба, препарированию твёрдых тканей, подготовке канала корня, использованию корней зубов в качестве опорных элементов мостовидных протезов.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 ми

1.Какие конструкции зубных протезов применяются для восстановления разрушенной коронки зуба?

2.Для чего необходима рентгенограмма периапекальных тканей при изготовлении штифтовых конструкций?

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Назовите составные части штифтового зуба.

2.Какие требования, предъявляемые к штифтовому зубу, вы знаете?

3.Виды штифтовых конструкций.

4.Особенности обследования корней.

5.Показания к выбору лечения штифтовой конструкцией в зависимости от клинического состояния придесневой части корня.

6.Последовательность препарирования корней под штифтовые конструкции.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• прием больных с полным разрушением коронок,

• обследование,

• постановка диагноза.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Этиология полного отсутствия коронки зубов:

Наиболее ранней и распространенной формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Причинами их могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твердых тканей. Самой же частой является кариес, распространенность которого среди взрослого населения земного шара составляет 80-100%.

Разрушение коронки зуба вследствие кариеса или другой причины прямо пропорционально времени его действия и может иметь различную степень выраженности. В зависимости от величины и локализации дефекта коронки зуба меняются и способы лечения.

Подготовка поверхности основания корня зуба при протезировании штифтовыми конструкциями

Уровень отлома корня.	В зависимости от уровня отлома коронки поверхности опорного основания придают прямую выпуклую или вогнутую форму.
Отлом коронки на 1/2 и более её величины.	Плоская и выпуклая форма поверхности показаны при наличии твердых тканей коронки с целью максимального их сохранения и используются преимущественно при отломах 1/2 и более коронки зуба у детей и подростков. Отливается опорный элемент в виде вкладки со штифтом различной формы и размеров. Она способствует расширению показаний протезирования пластмассовыми колпачками и коронками.
Периапикальные и супрацервикальные отломы корня (оставшаяся наддесневая часть выступает на 1-1,5 мм).	Выгнутую поверхность основания корня целесообразно формировать при цервикальных и супрацервикальных отломах коронки. В этом случае образующийся угол затрудняет припасовку опорного элемента и края жакетной коронки, в эстетическом отношении в этом случае протез выглядит лучше. Характеристика ступеней штифта (2-х и 3-х ступенчатых форм штифта). 2-х и 3-х ступенчатые формы штифтов обеспечивают долговечность и прочное анкерное соединение с корнем зуба, с которым они составляют единое целое. Ступени штифта удобны для протезирования корней с широкими и тонкими стенками.

Длину каждой ступени штифта принимают от 1/4 до 1/3 длины корня, при этом они должны быть равны между собой. Овальная ступень штифта, примыкающая непосредственно к опорному элементу, обеспечивает прочную фиксацию, предотвращает поворот опорного элемента вокруг продольной оси, способствует простоте выполнения её в устье канала корня и соответствует анатомической форме последнего, она крепче и устойчивее на изгиб по ребру, чем круглая того же объема.

Цилиндрическая ступень надежна креплением в осевом направлении, нижняя коническая ступень - в поперечном, при изгибающихся моментах. Также она оптимально соответствует апикальной части корня, компенсируя различные длины корня, и может быть при необходимости выведена за его верхушку по типу трансдентальной имплантации. Благодаря ступенчатой форме осевые нагрузки равномерно распределяются по всей длине корня.

Клинико-лабораторные этапы изготовления литого штифтового зуба

1. Изучение клинического состояния корня зуба.

2. Препарирование корня зуба и подготовка его для штифта.

3. Расширение канала корня и подготовка его для штифта.

4. Формирование дополнительной полости для лучшей фиксации искусственной культи со штифтом в корне зуба.

5. Получение восковой композиции и искусственной культи зуба со штифтом.

6. Перевод восковой репродукции культи со штифтом в металл.

7. Механическая обработка и полировка искусственной культи со штифтом.

8. Припасовка и фиксация искусственной культи со штифтом на фосфат-цемент.

Клинико-лабораторные этапы изготовления искусственной культи со штифтом

Этапы действия	Средства и методика работы	Критерии правильного выполнения работы
Изучение клинического состояния корня зуба.	Рентгенограмма зуба, набор медицинских инструментов.	Вид прикуса Проходимость канала на всем протяжении Нет изменений в периапикальные тканях Корень хорошо устойчив в лунке У корня толстые стенки.
Препарирование корня зуба и подготовка корневой площадки.	Алмазные диски, карборундовый или алмазный круг, твердосплавные фиссурные боры. Алмазным кругом срезают ткани коронковой части зуба несколько выше десневого края. Колесовидным карборундовым диском обрабатывают и сглаживают корневую площадку в области среза фарфоровой коронки.	Алмазным кругом работают так, чтобы корень был выше десневого края на 0,5-1,0 мм. или с вестибулярной поверхности доходил до уровня десны, не выступая за нее.
Расширение канала корня и подготовка его для штифта.	Шаровидные и фиссурные боры разных размеров. Шаровидным бором №7 распломбировывают канал на 3-4 мм., фиссурным бором №5 формируют полость овальной формы, сохраняя толщину стенок, не менее 1,5 мм и т.д.(см. методические разработки 3 семестр, занятие №5). Дополнительная полость формируется фиссурным бором в устье канала.	Канал запломбирован на 1/3 его длины. Толщина стенок корня не менее 1,5 мм Подготовленный канал в корне зуба должен быть больше длины будущей коронки из фарфора. Длина самого корня не менее 2-х величин высоты будущей коронки зуба. Штифт должен иметь толщину не менее 1,0-1,2 мм. Глубина дополнительной полости 2-3 мм, толщина стенок корня 1,5 мм (у нижних резцов -1,0мм), дополнительная полость формируется в виде овала.
Получение восковой композиции искусственной культи со штифтом.	Воск моделировочный, проволока кламмерная (диаметр 0,8-1,0мм), спиртовка, пинцет. Разогрев конец палочки моделировочного воска, вводят его в канал зуба, смоченного дистиллированной водой, и пальцем вдавливают в канал корня, заполняя воском весь канал и дополнительную полость. Затем излишки воска срезают шпателем и моделируют наддесневую часть культи с уступом. Восковую репродукцию выводят из канала корня зуба. Ранее приготовленную проволоку, разогретую на огне, вводят в воск. После охлаждения проволоки струей воды и слипания ее с воском штифт осторожно выводят из канала корня зуба.	Отлитая культя со штифтом должна точно повторять восковую. Восковая композиция должна повторять форму подготовленного канала корня и культи, должна иметь такую же форму, какую создали ей при обработке коронки естественного зуба для изготовления коронки из фарфора. Стенки фарфоровой коронки должны быть не менее 1,0-1,2 мм. Культя зуба должна иметь зазор между антагонистами соответствующей стороны соответственного прикусу( 1,5-2,0мм.).
Перевод восковой репродукции культи со штифтом в металл.	Композицию культи упаковывают в кювету, наполненную огнеупорной массой, и переводят ее в металл.	Отлитая культя со штифтом должна точно повторять восковую репродукцию.
Припасовка и фиксация искусственной культи со штифтом на фосфат-цемент.	Алмазные диски и боры, карборундовые круги и головки различной величины и размеров. Металлическую культю припасовывают по корню зуба, уточняют форму корня культи и уступа. После проверки культю укрепляют в канале корня фосфат-цементом. Ретракцию зубодесневого края производят х/б нитью, смоченной в растворе адреналина и введённую в зубодесневой карман на 0,5 мм на 3-5 минут.	1.Штифт должен свободно входить в канал 2.Искусственная культя должна плотно прилегать к основанию корня зуба и иметь зазор между зубами-антагонистами не менее 1,5-2,0 мм.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №13. Полное разрушение коронок однокорневых зубов, лечение штифтовыми зубами. Виды штифтовых зубов, их конструкционные особенности (типа Логана-Девиса, Ричмонда, Ильиной- Маркосян).

Цель занятия: научиться ортопедическому лечению штифтовыми зубами при полном разрушении коронок однокорневых зубов. Изучить виды штифтовых зубов, их конструкционные особенности /типа Логана-Девиса, Ричмонда, Ильиной- Маркосян/.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Какие конструкции зубных протезов, применяющихся для восстановления разрушенной коронки зуба, вы знаете?

2.Для чего необходимо рентгенография периапикальных тканей при изготовлении штифтовых конструкций?

3.Особенности анатомического строения передней группы зубов верхней и нижней челюсти?

4.Показания к ортопедическому лечению дефектов коронковой части зуба.

5.Клинические этапы изготовления вкладки из пластмассы прямым методом

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1.. Этиопатогенез дефектов коронковой части зуба.

2.Показания к ортопедическому лечению при полном отсутствии коронковой части зуба.

3.Конструктивное отличие штифтовых зубов Ричмонда и Ильиной-Маркосян.

4.Методика изготовления штифтового зуба по Ахмедову.

5.Составные части штифтового зуба.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• подготовка канала корня однокорневого зуба под штифтовую конструкцию.

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Штифтовые зубы - это несъемные протезы, которые полностью за­мещают коронку естественного зуба и укрепляются в канале его корня при помощи штифта.

Показания к использованию штифтовых конструкций:

1. При значительном разрушении коронковой части зуба, когда не представляется возможным восстановить его пломбой, вкладкой или ко­ронкой;

2. Для замещения расположенных вне зубной дуги передних зубов. В таких случаях зубы депульпируют и срезают их коронки до такого уров­ня, который требуется для избранной конструкции штифтового зуба.

Штифтовой зуб должен отвечать следующим требованиям:

1. Не должен травмировать ткани, окружающие корень.

2. Должен плотно прилегать к поверхности корня и тем самым хоро­шо изолировать его канал от соприкосновения с влагой полости рта.

3. Должен хорошо фиксироваться на корне посредством штифта.

4. Штифт должен входить в канал на ²/₃ его длины.

5. Должен отвечать эстетическим требованиям.

6. Не должен препятствовать смыканию остальных зубов и жевательным движениям нижней челюсти.

Виды штифтовых зубов, их конструкционные особенности

К настоящему моменту предложено большое количество штифтовых зубов, но обязательными их частями являются штифт, входящий в корневой канал и искусственная коронка.

Наибольшую известность получили следующие штифтовые зубы:

1. по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампованным колпачком;

2. по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом;

3. по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой;

4. по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы;

5. по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами;

6. по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида;

7. по Шаргородскому - с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой;

8. по Девису (фарфоровая коронка и штифт);

9. по Логану - фарфоровый зуб со штифтом (монолитный);

10. по Дювелю - диаторический фарфоровый зуб, в котором укрепляется штифт со специальной шайбой;

11. по Ахмедову - металлическая коронка со штифтом, облицованная пластмассой;

12. по Паршину - металлическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы;

13. по Ширакой - стандартный пластмассовый зуб и штифт;

14. пластмассовый штифтовый зуб - стандартный штифт с пластмассовой коронковой частью;

15. стандартные штифтовые конструкции Бонвиля, Форстера, Стиля;

16. штифтовые зубы со вкладкой по Штейнбергу, Константинову

В зависимости от выполняемой функции различают восстановительные штифтовые зубы, с помощью которых соответственно восстанавливают коронковую часть зуба, и опорные, применяемые в качестве опоры для других конструкций зубных протезов; по конструкции - монолитные и составные; по методу изготовления - литые, паяные.

По принципу укрепления на корне различают:

1. штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба (простой штифтовый зуб, стандартные штифтовые конструкции Логана, Дювеля, Бонвиля, Форстера, Стиля и др.);

2. штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично зарывается вкладкой (по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Копейкину, Штейнбергу, Константинову);

3. штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом (по Ричмонду, Шаргородскому, Катцу, Ахмедову, Ортону, Шаровой с соавторами).

Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду

Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. С вестибулярной стороны корень сошлифовывают до уровня десны настолько, чтобы соответствующая часть кольца, не травмируя круговую связку и не слишком выступая из зубо-десневого желобка, имела в этом месте достаточно надежную опору. Высота надкорневой части с вестибулярной стороны зависит от глубины десневой бороздки. Если бороздка настолько глубока, что в ней можно спрятать видимую часть кольца, то надкорневую часть зуба с вестибулярной стороны можно сошлифовать до уровня десны. Это даст хороший эстетический эффект. Однако, насильственное проталкивание кольца в неглубокую бороздку повлечет за собой разрыв круговой связки с последующей ретракцией десны. При препарировании оральной стороны над десной оставляют выступ высотой 2-4 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие (чтобы не ошибиться - можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром для сверления отверстия), через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. В связи со сложностью изготовления паяного колпачка наибольшее распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком - штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементировки.

Коронка Логана-Девиса

Коронка Логана-Девиса состоит из стандартной фарфоровой корон­ки с отверстием для штифта и металлического штифта.

Вначале подбирается коронка, соответствующая по цвету, размеру и форме одноименному естественному зубу противоположной стороны. Ко­ронка припасовывается к корню зуба так, чтобы с вестибулярной стороны не был виден переход естественного зуба в коронку. Кроме этого, коронка должна плотно прилегать к культе корня, надежно изолируя вход в корне­вой канал от проникновения ротовой жидкости. Затем производят соедине­ние штифта и коронки, а также фиксацию на фосфат-цемент.

Штифтовой зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян

Изготовление штифтового зуба производится в несколько этапов. В первое посещение препарируется культя корня зуба, формируется полость под вкладку. Затем готовится корневой канал, после чего берут размягчен­ный воск "лавакс" и вдавливают его в полость, одновременно моделиру­ется защитная пластинка. Далее предварительно припасованный штифт из кламмерной проволоки диаметром 1,0-1,2 мм разогревается и вводится через вкладку в канал. После затвердевания воска штифт и вкладку выво­дят из полости; в лаборатории воск заменяют на металл.

Ильина-Маркосян стремилась устранить недостатки, присущие штиф­товому зубу по Ричмонду. Она предложила заменить кольцо на вкладку, которую называет "амортизатором" или "фиксатором". Вкладку предлага­ется изготавливать кубической, квадратной или овальной формы. Литая за­щитная пластинка и вкладка плотно прилегают к стенкам полости и культе корня. Вкладка надежно фиксирует конструкцию в канале и амортизирует боковые толчки, которые возникают при жевании. Жевательное давление через вкладку и надкорневую защитную пластинку равномерно передается на всю поверхность корня.

Положительные свойства:

• жевательное давление передается через всю поверхность корня; имеются амортизирующие свойства;

• вкладка предотвращает рассасывание цемента.

Отрицательные свойства:

• невозможно использовать эту конструк­цию при тонких стенках корня зуба. Возможен раскол корня при горизон­тальной нагрузке.

Штифтовый зуб по Ахмедову

Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту.

Штифтовый зуб по Цитрину

Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №14. Полное разрушение коронок однокорневых зубов. Восстановление культевыми штифтовыми конструкциями. Подготовка придесневой части и канала корня. Прямой метод изготовления восковой композиции штифтовой культевой конструкции.

Цель занятия: научиться восстанавливать полное разрушение коронок однокорневых зубов культевыми “штифтовыми” конструкциями. Изучить прямой метод изготовления восковой композиции штифтовой культевой конструкции.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 мин

1.Показания к ортопедическому лечению при полном отсутствии коронковой части зуба.

2.Конструктивное отличие штифтовых зубов Ричмонда и Ильиной-Маркосян.

3.Методика изготовления штифтового зуба по Ахмедову.

4.Составные части штифтового зуба.

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1 Особенности восстановления культевыми штифтовыми конструкциями при полном разрушении коронок однокорневых зубов.

2.Методика подготовки придесневой части и канала корня.

3.Методика прямого метода изготовления восковой композиции штифтовой культевой конструкции.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• моделирование “культи” коронки из воска,

• выведение конструкции микропротеза из зуба,

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия

Подготовка корня зависит от степени разрушения коронки зуба. При сохранении части естественной коронки зуба возможны два варианта под­готовки корня: первый предусматривает полное сошлифовывание разру­шенной коронки, второй - наиболее щадящий, основан на сохранении проч­ных стенок разрушенной коронки. При этом хрупкие, истонченные и раз­мягченные стенки коронки зуба сошлифовываются до "прочных" структур.

Подготовка канала для штифта значительно облегчается, если за­пломбирована только верхушечная треть корневого канала. Когда же канал корня пломбирован на всем протяжении, его осторожно вскрывают шаро­видным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким рас­четом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изме­нить диаметр корневого канала. Затем стенки корневого канала расширяют цилиндрическим фиссурным или алмазным бором или буравом до нужного размера.

Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует формировать овальным. У передних зубов нужно избегать истон­чения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.

Чем толще и длиннее штифт, тем больше площадь его поверхности, а следовательно, больше сцепление между штифтом и корнем, осущест­вляемое посредством цемента. Размеры планируемого для моделирования штифта выбираются не произвольно, а в соответствии с диаметром корне­вого канала. Последний можно было бы расширить, но и здесь имеется преграда в виде опасности истончить стенку корня. Толщина ее в 1,5 мм является тем пределом, за который переступать не следует, так как появля­ется опасность расколоть корень. Исключение допустимо для нижних рез­цов и вторых премоляров, у которых жевательное давление в силу их по­ложения почти совпадает с продольной осью зуба.

Для увеличения толщины штифта и для предупреждения его враще­ния устье канала расширяют с учетом как формы самого канала., так и на­правления сил, которые действуют на зуб во время центральной и других окклюзии. Для сплюснутых корней устье можно расширить в вестибуляр­ном направлении с образованием дополнительной полости в устье канала, но глубиной не более 2 мм.

Угол схождения (конвергенция) также имеет значение для устойчиво­сти штифта.

Лучшими свойствами в этом отношении обладают цилиндрические штифты, но для этого канал следует калибровать специальным инструмен­том и соответственно этому применять стандартные штифты. Несмотря на удобство только что описанной формы, конические штифты продолжают широко применяться, поскольку они соответствуют форме корневых кана­лов и легко в них вводятся. Большое значение для фиксации штифтов име­ет качество цемента. Чтобы противостоять боковому давлению, толщина штифта не должна быть менее 1,0-1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. Он будет достаточно устойчивым, если его длина равна длине коронки или несколько больше ее. Для предупреждения вращения зуба штифт лучше делать овальной или трехгранной формы, постепенно суживающимся по направлению к апикальному отверстию. Штифт лучше фиксируется, если на нем имеются насечки.

Прямой метод изготовления восковой композиции штифтовой культевой конструкции

При изготовлении литой металлической культи со штифтом наибольшее распространение получил прямой способ. Он заключается в следующем: подготовленный под культю корень изоли­руется ватным тампоном от слюны. Полость для штифта освобождается от опилок струёй воздуха, затем стенки ее увлажняют отжатой ватной турун-дой. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состоя­ния, придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверх­ность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1,0-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пла­менем спиртовки до температуры плавления воска.

Затем моделируют искусственную культю, форма которой зависит от будущей коронки. За свободный конец штифта извлекают восковую репро­дукцию культи и отливают ее из металла (хромоникелевая сталь, хромоко-бальтовый сплав, сплавы золота, серебряно-палладиевые сплавы).

Полученная культя со штифтом припасовывается и фиксируется в кор­невом канале цементом. В последующем снимаются оттиски и изготавли­вается искусственная коронка.

Применяют стандартные культи из беззольной пластмассы с припа­совкой и уточнением воском.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.

Тема №15. Полное разрушение коронок многокорневых зубов. Прямые методы изготовления штифтовых культевых конструкций многокорневых зубов с непараллельными каналами: “ вкладка во вкладке со штифтами”.

Цель занятия: научиться восстанавливать полное разрушение коронок многокорневых зубов культевыми штифтовыми конструкциями. Изучить прямые методы штифтовых культевых конструкций многокорневых зубов с непараллельными каналами: “ вкладка во вкладке со штифтами”.

Продолжительность занятия: 3 часов.

План практического занятия: Время

1. Организационный момент 5 мин

2. Оценка знаний студентов:

• вопросы к исходному уровню знаний: 10 ми

1.Особенности восстановления культевыми штифтовыми конструкциями при полном разрушении коронок однокорневых зубов.

2.Методика подготовки придесневой части и канала корня.

• контрольные вопросы по теме 30 мин

1. Показания к ортопедическому лечению при полном отсутствии коронковой части зуба.

2.Методика прямого метода изготовления штифтовых культевых конструкций многокорневых зубов с непараллельными каналами: “вкладка во вкладке со штифтами”.

3. Обследование тематического пациента ассистентом 30 мин

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов: 60 мин

• изготовление штифтовой культевой конструкции из анкерных штифтов и композитных материалов.

• изготовление разборной штифтовой культевой конструкции;

• тестовый контроль знаний по тематике семестра

5. Обсуждение самостоятельной работы студентов 20 мин

6. Задание на следующее занятие 5 мин

Содержание занятия Прямые методы изготовления штифтовых культевых конструкций многокорневых зубов с непараллельными каналами

Восстановление разрушенной коронки многокорневых зубов сопряжено с некоторыми трудностями: невозможностью применения большинства известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием параллельности между корневыми каналами и др. В подобной ситуации одними из лучших признаны культевые штифтовые вкладки. В традиционном исполнении, вследствие часто встречающейся непараллельности корневых каналов, в наиболее проходимый канал изготавливается основной штифт, погружающийся в него на максимально возможную глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на незначительную глубину. Для более рационального восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с непараллельными корневыми каналами целесообразно применение составной культевой штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей, соединяемых между собой по типу «замка», например в виде «ласточкиного хвоста». В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи. Ее изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90º. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл. При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом.

Изготовление составных культевых вкладок удобнее производить лабораторным методом. В клинике в первое посещение препарируют наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную глубину корневые каналы. Снимают двуслойный оттиск с зубного ряда, при этом коррегирующая паста нагнетается в корневые каналы диспенсером (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двуслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки, при этом нужно стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной половины была параллельна направлению внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это можно проконтролировать с помощью интрадентального параллелометра, состоящего из спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и анализирующей пластины, позволяющей определить параллельность внутренней поверхности одной части вкладки и внутрикорневого штифта другой части. Для удобства предложено три разновидности интрадентальных параллелометров, отличающихся расположением стержня по отношению к анализирующей пластине.

Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста». Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка припасовывается и фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером быстротвердеющей, пластмассы, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу.

Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.

Литература

1.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 662 с.

2.Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Ч.2 – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 235с.

3.Ортопедическая стоматология: Учебник для студентов стоматлогич. фак. мед. вузов. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.: Медицина, 2001. – 621 с.

4.Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Прикладное материаловедение: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

5.Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.: СпецЛит, 2001. – 480 с.

6.Руководство по ортопедической стоматологии. / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Триада-Х, 1998. – 495 с.