6. Клинический диагноз:

7. Обоснование диагноза:

1. жалобы:

2. анамнез заболевания:

3. общий статус:

4. ЛОР – обследование:

5. дополнительное обследование:

8. Сопутствующий диагноз:

9.Рекомендованное лечение (наблюдение)____________________________

Подпись:

ПРИМЕР 1

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко

Преподаватель__проф.Г.М. Портенко____________________________

История болезни

ФИО (больного) Петров Г.В., Возраст_20 лет_, Пол:_муж_

Диагноз: __Озена_____________________________________

Куратор (ФИО Сидоров_И.П., курс 5, группа 16

Дата курации «_4___»___декабря_____________2011 г.

1. Жалобы на день курации: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния.

2.Анамнез заболевания:

а) Дата начала заболевания: указать не может, болен в течение нескольких лет.

б) Причина неизвестна.

в) Развитие заболевания постепенное.

г) Обращение к врачу: да.

д) Проведенное лечение: туалет носа, тампонада с мазевыми тампонами, носовой душ, антибиотики, иммунокоррекция, витамины

ж) Результат: без эффекта.

з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет

и) Аллергологический анамнез: отрицательный

к) Наследственность не отягощена

л) Эпиданамнез положительный (гепатит).

м) Перенесенные травмы: нет

н) Страховой анамнез: б/л нет

о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза, подтверждающие Ваш предполагаемый диагноз: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния, постепенное начало заболевания без видимой причины.

3.Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное, То_36,70С.

Сознание ясное

Кожа нормальной окраски

Пульс 68 в мин, АД 140/80 мм рт ст., ЧД в мин 25.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Селезенка не увеличена.

Печень не увеличена.

Лимфоузлы не пальпируются.

Стул и мочеиспускание в норме.

Сопутствующий диагноз: нет

4. ЛОР – статус:

1) Наружный осмотр и пальпация:

1. видимых изменений не определяется.

9.наружный нос без изменений, пальпация безболезненная.

10. пальпация околоносовых пазух безболезненная.

11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва безболезненная.

12.пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:

а) подбородочные не пальпируются,

б) подчелюстные не пальпируются,

в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются,

г) над- и подключичные не пальпируются,

д) преларингеальные не пальпируются,

ж) параларингеальные не пальпируются.

13.осмотр гортани: без изменений, при пальпации безболезненная, симптом Мура отрицательный.

14.осмотр шеи: без изменений.

15. осмотр ушных раковин: без изменений справа и слева.

16..осмотр сосцевидных отростков: без изменений справа, слева.

17.осмотр скуловых отростков: без изменений справа, слева.

18.осмотр чешуи височной кости: без изменений справа и слева.

19.пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются.

2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая без деформаций, носовой клапан равен 15 градусам.

3) Передняя риноскопия:

1. носовое дыхание свободное

2. носовая перегородка прямая, сухость, гнойные корки, перфорация.

3. носовые раковины:

а) нижние уменьшены за счет атрофии костной ткани,

сухость, гнойные корки, зловонный запах справа, слева.

б) средние уменьшение за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки справа, слева.

4. полость носа: расширение полости носа (видна носоглотка), сухость, гнойные корки, зловонный запах.

4) Фарингоскопия:

1. преддверие полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная

2. дно полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная, выражены устья протоков подчелюстных слюнных желез.

3 полость рта санирована, слизистая щек без изменений.

4.язык без изменений.

5. зев свободный.

6. миндалины 1 степени, без изменений.

7. передние небные дужки без изменений справа, слева.

8. мягкое небо без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

9. язычек мягкого неба без изменений, бледно-розового цвета.

10. твердое небо без изменений, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

11. слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета, влажная.

5) Задняя риноскопия:

1. носоглотка свободная, слизистая оболочка сухая, гнойные корки.

а) хоаны без изменений,

б) носовая перегородка прямая,

в) задние концы нижних носовых раковин атрофированы, сухость, гнойные корки справа, слева;

г) задние концы средних и верхних носовых раковин атрофированы, сухость, гнойные корки, справа, слева;

д) носовые ходы общий и верхний расширены, сухость, гнойные корки, справа, слева;

ж) устья слуховых труб без изменений.

6) Непрямая ларингоскопия:

1. слизистая оболочка гортани бледно-розового цвета, влажная.

2. надгортанник без изменений

3. голосовые складки белого цвета.

4. просвет гортани свободный.

5. подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме.

6. вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета, влажные, справа, слева.

7. морганиевые желудочки без изменений.

8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно розового цвета.

9. черпаловидные хрящи подвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

10.черпало-надгортанные складки бледно розового цвета, влажные.

11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо.

12.подскладковое пространство свободное, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

13.при фонации смыкание голосовых складок полное.

14. дыхание свободное.

7) Отоскопия:

1. наружный слуховой проход свободный справа, слева.

2. барабанная перепонка перламутно-серого цвета со всеми опознавательными пунктами) справа, слева.

8) Акуметрические методы исследования:

1) слуховой паспорт: __________________________________________

АД Тесты АС

__________________________________________

6м Ш.Р. 6м

___________________________________________

> 6м Р.Р. >6м

___________________________________________

40 С128 – В(40 сек) 40

20 С128 – К(20сек) 20

___________________________________________

30 С 2048 (30сек) 30

____________________________________________

+ о.Ринне +

____________________________________________

о.Вебера ^

____________________________________________

N о.Швабаха N

____________________________________________

Заключение: слух нормальный справа, слева.

___________________________________________________

9) Исследование вестибулярного анализатора:

1.вестибулярный спонтанный нистагм отсутствует.

2.вестибулярное головокружение отсутствует.

3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют.

4.защитные реакции:

а) в позе Ромберга устойчив.

б) при ходьбе по прямой закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет.

в) при пальце - указательной пробе отклонений нет.

г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет.

д) фланговая походка выполняется.

ж) адиадохокинез отсутствует.

Заключение: оба вестибулярных анализатора функционируют нормально.

5. Дополнительное обследование:

3. нарушение обоняния 4 степени – аносмия (нашатырный спирт) справа, слева.

4. при рентгенографии околоносовых пазух (ОНП) без изменений.

18. клинический анализ крови: норма.

19. анализ мочи: норма.

26. при посеве отделяемого из носа на флору (мазок) определяется бацилла Абеля-Левенберга.

28. при биопсия ткани определятся бациллы Абеля – Левенберга.

6. Клинический диагноз:_Озена

7. Обоснование диагноза:

1. жалобы: сухость и гнойные корки в носу, зловонный запах из носа, отсутствие обоняния.

2. анамнез заболевания: дата начала заболевания: указать не может; болен в течение нескольких лет, причина неизвестна, развитие заболевания постепенное, проведенное лечение: туалет носа, тампонада с мазевыми тампонами, носовой душ, антибиотики, иммунокоррекция, витамины; результат: без эффекта.

3. общий статус: без изменений

4. ЛОР – обследование: носовая перегородка прямая, сухость, гнойные корки, перфорация;

носовые раковины:

а) нижние уменьшены за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки, зловонный запах, справа, слева.

б) средние уменьшены за счет атрофии костной ткани, сухость, гнойные корки, справа, слева.

г) расширение полости носа (видна носоглотка), слизистая оболочка сухая, гнойные корки.

5. Дополнительное обследование:

при исследовании обоняния: нарушение 4 степени – аносмия (нашатырный спирт) справа, слева; при анализе отделяемого из носа на флору (мазок) определяется бацилла Абеля-Левенберга, при биопсии ткани определяется бацилла Абеля-Левенберга.

8. Сопутствующий диагноз: нет

9.Рекомендованное лечение (наблюдение): туалет полости носа с смягчающими мазями, влажная тампонада носа, носовые души (2% р-р соды, Аква Марис и др), протеинотерапия, аутогемотерапия, вакцинотерапия, никотиновая кислота, витамин А, антибиотики пенициллиновой группы, диатермия, хирургическое лечение: парафин под слизистую носовой перегородки или редрессация (смещение) латеральной стенки носа медиально с целью уменьшения просвета полости носа для уменьшения высуживающего действия вдыхаемого воздуха.

Подпись:

Оценка преподавателя: отлично (диагноз обоснован и назначенное лечение приведет длительной ремиссии).

Примечание: используя возможности компьютера, рекомендуется путем копирования в раздел 7. Обоснование диагноза, в пункты: 4. ЛОР – обследование и 5. Дополнительное обследование - вставлять выше полученные данные Вашего обследования больного для ускорения работы над историей болезни.

ПРИМЕР 2

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой проф. Г.М. Портенко

Преподаватель: проф. Г.М. Портенко

История болезни

ФИО (больного): Иванов И.И. Возраст: 36 лет Пол: м

Диагноз: правосторонний хронический гнойно-холестеатомный зпитимпанит

Куратор (ФИО) Петров В.В. курс: 5 группа: 16

Дата курации « 11 » 01 2012 г.

1. Жалобы на день курации: гноетичение , снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы.

2.Анамнез заболевания:

а) Дата начала заболевания: ухо болит с детства.

б) Причина: частые насморки, аденоидит в детстве.

в) Развитие заболевания: рецидивирующие отиты в детстве, частые обострения после проведенного лечения, в последние 2 года появилась постоянная головная боль в правой половине головы, по поводу которой лечится у невропатолога.

г) Обращение к врачу: да.

д) Проведенное лечение: аденомотия, антибиотики, антигистаминные препараты, ушные капли, промывание уха антибактериальными растворами, иммунокоррекция, общеукрепляющая терапия, лечение у невропатолога по поводу арахноидита.

ж) Результат: без эффекта.

з) Патогномоничные симптомы из анамнеза: нет.

и) Аллергологический анамнез: собственный положительный (непереносимость пенициллина).

к) Наследственность не отягощена.

л) Эпиданамнез отрицательный.

м) Перенесенные травмы: нет.

н) Страховой анамнез: б/л нет.

о) Ключевые симптомы из Жалоб и Анамнеза, подтверждающие Ваш предполагаемый диагноз: гноетичение , снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы, ухо болит с детства, результат: без эффекта.

3.Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное, ТоС.: нормальная.

Сознание ясное.

Кожа нормальной окраски.

Пульс_76__в мин, АД_130___/80___мм рт ст., ЧД в мин_28___.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Селезенка_не увеличена.

Печень не увеличена.

Лимфоузлы не пальпируются.

Стул и мочеиспускание в норме.

Сопутствующий диагноз: нет.

4. ЛОР – статус:

1) Наружный осмотр и пальпация:

1. видимых изменений не определяется

9.наружный нос без изменений.

10. пальпация околоносовых пазух безболезненная.

11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва: безболезненная.

12. пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:

а) подбородочные не пальпируются,

б) подчелюстные не пальпируются,

в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются,

г) над- и подключичные не пальпирутся,

д) преларингеальные не пальпируются,

ж) параларингеальные не пальпируются.

13. осмотр гортани: изменений нет.

14. осмотр шеи: изменений нет.

15. осмотр ушных раковин:

ушная раковина не изменена справа, слева.

при надавливании на козелок отсутствие болезненности справа, слева.

16. осмотр сосцевидных отростков: изменений нет справа, слева.

17. осмотр скуловых отростков: изменений нет справа, слева.

18. осмотр чешуи височной кости: изменений нет справа, слева.

19. пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются справа, слева.

2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая, носовой треугольник равен 15 градусам;

3) Передняя риноскопия:

1.носовое дыхание свободное.

2. носовая перегородка: прямая.

3. носовые раковины:

а) нижние без изменений,

б) средние без изменений.

4. полость носа свободная, общий, нижний и средний носовые ходы проходимы.

4) Фарингоскопия:

1. преддверие полости рта без изменений.

2. дно полости рта без изменений.

3.полость рта санирована.

5. зев свободный.

6. миндалины 1, степени, без изменений,

7. небные дужки без изменений.

8. мягкое небо без изменений.

9. язычек мягкого неба без изменений.

10. твердое небо без изменений.

11.слизистая оболочка глотки бледно - розового цвета, влажная.

5) Задняя риноскопия:

1.носоглотка свободная, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная:

а) хоаны свободны,

б) носовая перегородка прямая,

в) задние концы нижних носовых раковин без изменений,

г) задние концы средних и верхних носовых раковин без изменений,

д) носовые ходы (общий, верхний, средний и нижний) без изменений,

ж) устья слуховых труб без изменений.

6) Непрямая ларингоскопия:

1.слизистая оболочка гортани бледно – розового цвета, влажная.

2. надгортанник без изменений.

3. голосовые складки белого цвета.

4.просвет гортани свободен.

5.подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме.

6.вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета, влажные.

7. морганиевые желудочки без изменений.

8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета влажная.

9. черпаловидные хрящи подвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.

10. черпало-надгортанные складки бледно-розового цвета, влажные.

11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо.

12. подскладковое пространство свободное; слизистая оболочка бледно – розового цвета, влажная.

13. при фонации смыкание голосовых складок полное.

14. дыхание свободное.

7) Отоскопия:

1. наружный слуховой проход свободный, отделяемое слизисто-гнойное с ихорозным запахом справа.

2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами слева; справа гиперемирована, наличие перфорации краевой, наличие холестеатомы.

8) Акуметрические методы исследования:

1. слуховой паспорт: __________________________________________

АД Тесты АС

__________________________________________

0 Ш.Р. 6м

___________________________________________

1м Р.Р. > 6м

___________________________________________

6 С128 – В ( 40 сек.) 40

10 С128 – К ( 20 сек.) 20

___________________________________________

5 С 2048 ( 20 сек.) 20

____________________________________________

_ о.Ринне +

____________________________________________

о.Вебера влево

____________________________________________

укорочен о.Швабаха норма

____________________________________________

Заключение: снижение слуха по смешанному типу справа.

2. тональная пороговая аудиометрия: снижение слуха по смешанному типу справа, нисходящий уровень кривых.

3. надпороговая аудиометрия:

а) речевая аудиометрия:

достижение 100% разборчивости речи при силе звука 40- 45 дБ слева.

не получено 100% разборчивости речи при силе звука 45дБ и более справа.

Заключение:

слух нормальный слева.

снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа.

Заключение по данным акуметрического исследования:

слух нормальный слева, снижен по смешанному типу справа.

9) Исследование вестибулярного анализатора:

1.спонтанный вестибулярный нистагм отсутствует.

2.вестибулярное головокружение отсутствует.

3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют.

4.защитные реакции:

а) в поза Ромберга устойчив,

б) при ходьбе по прямой с закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет,

в) при пальце - указательной пробе отклонений нет,

г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет,

д) фланговая походка выполняется.

ж) адиадохокинез отсутствует.

Заключение: оба вестибулярных анализатора функционируют нормально.

5. Дополнительное обследование:

11.при рентгенографии уха по Шюллеру выражены 3 опознавательных пункта (совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов, спереди – нижнечелюстной сустав, сзади – сосцевидный отросток), определяется вуаль клеток сосцевидного отростка; склероз, деструкция, симптом «масленого пятна» справа.

18. клинический анализ крови лейкоцитоз, повышение эозинофилов, ускоренное СОЭ.

19. анализ мочи: норма.

24. анализ крови на RW, ВИЧ, НВS , НСV - отрицательный.

6. Клинический диагноз: правосторонний хронический гнойно-холестеатомный эпитимпанит.

7. Обоснование диагноза:

1. жалобы: гноетичение , снижение слуха на правое ухо, головную боль в правой половине головы.

2. анамнез заболевания: ухо болит с детства, рецидивирующие отиты в детстве, частые обострения после проведенного лечения, в последние 2 года появилась постоянная головная боль в правой половине головы, по поводу которой лечится у невропатолога, проведенное лечение: аденомотия, антибиотики, антигистаминные препараты, ушные капли, промывание уха антибактериальными растворами, иммунокоррекция, общеукрепляющая терапия, лечение у невропатолога по поводу арахноидита, результат: без эффекта.

3. общий статус: общее состояние удовлетворительное, ТоС.: нормальная.

сознание ясное.

4. ЛОР – обследование:

7)Отоскопия:

1. наружный слуховой проход свободный, отделяемое слизисто - гнойное с ихорозным запахом справа.

2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами слева; справа гиперемирована, наличие перфорации краевой, наличие холестеатомы.

8) Акуметрические методы исследования:

1. слуховой паспорт: снижение слуха по смешанному типу на правое ухо.

2. тональная пороговая аудиометрия: снижение слуха по смешанному типу справа, нисходящий уровень кривых.

3. надпороговая аудиометрия:

а) речевая аудиометрия:

не получено 100% разборчивости речи при силе звука 45дБ и более справа.

Заключение:

снижение слуха по звуковоспринимающему типу справа.

Заключение по данным акуметрического исследования: снижение по смешанному типу справа.

5. Дополнительное обследование:

11.при рентгенографии уха по Шюллеру выражены 3 опознавательных пункта (совпадение отверстий внутреннего и наружного слуховых проходов, спереди – нижнечелюстной сустав, сзади – сосцевидный отросток), определяется вуаль клеток сосцевидного отростка; склероз, деструкция, симптом «масленого пятна» справа.

8. Сопутствующий диагноз: нет.

9.Рекомендованное лечение: общеполостная радикальная санирующая операция на правом ухе.

Подпись:

Оценка преподавателя: отлично (диагноз обоснован и проведенное лечение приведет к выздоровлению).

28