Желатиноль – повышает агрегацию форменных элементов крови, способствует выбросу гистамина, поэтому применять это препарат при шоке надо осторожно.

Из компонентов крови при травматическом шоке и кровопотере целесообразно переливать эритроцитарную массу или отмытые специально подобранные эритроциты, а также плазму.

Подробно современные принципы и методы оценки и лечения кровопотери изложены в методических рекомендациях д.м.н., профессора В.П. Сухорукова, 1996 год.

4. Методы исследования.

   1. Лабораторные методы диагностики.

При поступлении пострадавших с подозрением на травму живота наиболее часто используют клинические анализы крови и мочи.

Однако показатели красной крови, как признак острой кровопотери при закрытой травме живота в ранний период, имеет относительное значение. При небольшой кровопотере, в том числе и при продолжающейся, гемодилюция наступает в более поздний период, а первые часы показатели остаются обманчиво удовлетворительными. К этому следует добавить, что развитие перитонита, характеризующиеся дегидратацией и сгущением крови, может маскировать кровопотерю. Такое же влияние на состояние крови оказывает и алкогольное опьянение.

При профузном кровотечении показатели косной крови изменяются рано: сначала снижается гематокрит, затем гемоглобин и число эритроцитов.

Наиболее достоверным показателем величины кровопотери является уменьшение её плотности, определяемой по методу Ван-Слайка-Филлипса.

Определение ОЦК, показателей гемоглобина и гематокрита при травматическом шоке во всех случаях выявляет дефицит ОЦК, увеличивающийся по мере нарастания тяжести травматического шока. Показатели белой крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – более характерны для повреждения полых органов, однако в ранний период эти изменения могут быть выражены в разной степени. Отсутствие этих признаков не исключает внутрибрюшинной травмы.

Большую диагностическую ценность приобретает динамическое исследование крови с интервалом между исследованиями 30 – 60 минут. Прогрессирующее уменьшение гемоглобина и эритроцитов, возрастающий лейкоцитоз помогает уточнить диагноз при наличии соответствующих клинических признаков.

Специфическим для повреждения некоторых органов является изменение уровня ферментов. Так, для травм печени, характерно увеличение сорбитдегидрогеназы, аминотрансфераз, альдолазы, гипербилирубинемия. Повреждения поджелудочной железы может сопровождаться увеличением концентрации амилазы в моче и крови.

Обнаружение большого числа эритроцитов в моче свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. Уменьшение гематурии в процессе динамического наблюдения и улучшения общего состояния пострадавшего с травмой почки позволяет отказаться от оперативного вмешательства и вести больного консервативно.

2. Инстрментальные методы диагностики.

К инструментальным методам диагностики следует в первую очередь отнести такие обязательные при травме живота лечебные мероприятия, как проведение зонда в желудок и катетеризацию мочевого пузыря.

Выведение по желудочному зонду жидкой крови и сгустков говорит о возможности разрыва желудка или 12-перстной кишки, травме поджелудочной железы.

Если при введении катетера в уретру ощущается сопротивление, и по нему наружу начинает каплями выделятся кровь, следует заподозрить повреждение уретры, прекратить введение катетера и провести уретрографию.

К специальным методам диагностики относятся:

1. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости.

2. Вульнерография.

3. Восходящая цистогрфия.

4. Ультразвуковая диагностика.

5. Ангиография.

6. Пункция брюшной полости.

7. Лапароцентез.

8. Лапароскопия.

Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию брюшной полости проводят всем пострадавшим с проникающими ранениями живота или тупой травмы живота и подозрением на повреждение внутренних органов. Обзорную рентгенографию выполняют в вертикальном положении больного в двух основных проекциях – боковой и прямой.

Если из-за тяжести состояния пострадавшего исследование в вертикальном положении не возможно, рентгенографию проводят в горизонтальном положении или в латеропозиции. При интерпретации рентгенограмм обращают внимание на наличие свободного газа над печенью, жидкости в брюшной полости, на состояние куполов диафрагмы.

Появление свободного газа в мягких тканях характерно для повреждения полых органов, полностью или частично расположенных в забрюшинном пространстве. Нечеткость контуров поясничной мышцы свидетельствует о забрюшинной гематоме. Расширение тени почек, селезенки говорит о подкапсульной гематоме или кровотечении в этой зоне.

Вульнерография – контрастное исследование раневого канала брюшной стенки, позволяет уточнить его направление, диаметр, длину и дифференцировать проникающее в брюшную полость ранение от непроникающего. Рентгеновские снимки производят в двух основных проекциях (прямой и боковой), при необходимости – по касательной. Попадание контрастного вещества в свободную брюшную полость – признак проникающего ранения.

Экстренная урогафия – позволяет выяснить состояние не только поврежденной, но и контрлатеральной почки. Затекание контрастного вещества за пределы полостной системы почки – абсолютный признак под- или чрескапсульного разрыва органа. Снижение функции поврежденной почки характерно для ушиба, отсутствие её функции указывает на возможную травму сосудистой ножки.

Восходящая цистография (рентгенография выполняется в двух проекциях) – является наиболее достоверным методом диагностики разрывов мочевого пузыря. Разрыв стенки мочевого пузыря выявляют по затеканию контраста за пределы его контура; при внебрюштнных – в околопузырном пространстве; при внутрибрюшинных – в брюшную полость с накоплением его в латеральных каналах или пузырно-прямокишечной ямке.

Ультразвуковая диагностика повреждений внутренних органов живота является одним из перспективных направлений. К очевидным достоинствам этого метода относя его неинвазивность, полная безвредность для пациентов и медицинских работников, возможность повторных и много кратных исследований.

Ангиография – один из объективных и информативных методов диагностики повреждений внутрибрюшинных сосудов и паренхиматозных органов. Особую значимость этот метод имеет при дифференциальной диагностике сочетанных повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Пункция брюшной полости выполняется в подвздошных областях под местной анестезией толстой иглой; полученная жидкость оценивается визуально, при сомнении – лабораторно.

Лапароцентез –является одним из наиболее информативных методом исследования органов брюшной полости, особенно с использованием «шарящего катетера» После прокола брюшной стенки на 2 см ниже пупка по средней линии через троакар после извлечения стилета вводят «шарящий зонд». Ключом зонда исследуют попеременно пять точек брюшной полости: правое подреберье, левое подреберье, правую и левую подвздошные области, область малого таза. С помощью 20-граммового шприца производят аспирацию крои или экссудата. По показаниям (если свободная жидкость в брюшной полости отсутствует) с помощью системы для в/в вливания5 или шприца вливают внутрибрюшинно 500 мл жидкости (изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор новокаина) для диагностического перитонеального лаважа. Затем проводят аспирацию этой жидкости.

Чрезвычайно высока диагностическая значимость лапароцентеза у раненых с множественными и сочетанными повреждениями, нарушением сознания, а также при массовом поступлении пострадавших.

Лапароскопия является более сложным, но и боле высокоинформативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости. Осмотр брюшной полости выполняется в определенной последовательности. Сначала осматривают печень, а затем продолжают осмотр по ходу часовой стрелки.

Для того, чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапароскопический манипулятиор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар. Лапароскопия позволяет выявить не только гемоперитонеум и повреждение полых органов, но и диагностировать подкапсульные гематомы печени, интрамуральные гематомы стенки кишки, забрюшинные гематомы.

Введение в практику лапароцентеза и лапароскопии позволило сократить время дооперационного обследования больных, уменьшить количество диагностических ошибок и значительно уменьшить количество диагностических лапаротомий.