Гипертензия

Гипертензия способствует развитию и прогрессированию осложнений диабета. У пациентов с сахарным диабетом 1 типа персистирующая гипертензия часто является проявлением диабетической нефропатии, о чем свидетельствует повышение уровня альбумина в моче и снижение клубочковой фильтрации на поздних стадиях. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа гипертензия часто является частью синдрома, который включает нарушение толерантности к глюкозе, резистентность к инсулину, ожирение, дислипидемию и ишемическую болезнь сердца. Изолированная систолическая гипертензия в течение длительного времени может являться как частью диабета, так и следствием недостаточной эластичности сосудов вследствие атеросклероза. Контроль артериальной гипертензии у этих пациентов заключается в снижении степени прогрессирования диабетической нефропатии и в снижении риска развития осложнений гипертензивной нефропатии, атеросклероза мозговых и коронарных артерий.

Общие принципы лечения. Для снижения уровня артериального давления и при отсутствии показаний к неотложной терапии следует изменить образ жизни. Речь идет о снижении веса, повышении физической активности, сокращении потребления натрия с пищей и ограничение потребления алкоголя. В случае отсутствия эффекта следует обсудить вопрос о назначении медикаментозной терапии. Оказалось, что некоторые препараты (например, ингибиторы АПФ) особо эффектинвы у пациентов с альбуминурией, страдающих сахарным диабетом. Следует также обратить внимание на такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, недостаточная физическая активность, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности.

Цели терапии. Главная цель терапии у взрослых заключается в снижении уровня АД до <130/80 мм рт.ст. У детей АД должно быть снижено до уровня, соответствующего возрастному в пределах 90%.

Традиционно о гипертензии у взрослых говорят в том случае, если систолическое АД >140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >90 мм рт.ст. В результате большинства эпидемиологических исследований было показано, что не существует четкого уровня АД, при котором развиваются осложнения, и уровень АД, при котором развиваются осложнения, варьирует у разных людей. Однако оказалось, что в среднем в популяции наименьший риск развития системных поражений при систолическом АД <120 мм рт. ст. и диастолическом АД <80 мм рт. ст.

Для пациентов с изолированной систолической гипертензией >180 мм рт.ст. целью терапии является снижение систолического АД до уровня <160 мм рт.ст. Для пациентов с систолическим АД 160-179 мм рт. ст. - снижение уровня на 20 мм рт. ст. Если эти уровни успешно достигнуты и давление стабилизировалось, то можно попытаться снизить уровень систолического АД до 140 мм рт. ст.

Нефропатия.

Общие принципы лечения .Показано, что персистирующая альбуминурия на уровне 30-299 мг/сут (микроальбуминурия) является признаком ранней стадии диабетической нефропатии и представляет собой значительный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. У пациентов с микроальбуминурией впоследствии развивается клинически выраженная альбуминурия (>300 мг/сут) и снижение клубочковой фильтрации в течение нескольких лет. При появлении альбуминурии очень высок риск развития сахарного диабета 1 типа и значителен риск заболевания сахарным диабетом 2 типа. Нелеченная гипертензия усугубляет прогрессирование поражения почек. В течение последних лет использование различных методов терапии способствовало замедлению развития или снижению степени прогрессирования поражения почек.

Цели терапии. Доказано, что интенсивное лечение сахарного диабета с целью достижения нормогликемии замедляет развитие микроглобулинурии и клинической альбуминурии у пациентов с сахарным диабетом I типа.

Целью гипотензивной терапии у таких пациентов является достижение уровня АД менее 130/80 мм рт. ст. Снижение АД снижает риск прогрессирования диабетической нефропатии

2.15. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Острый пиелонефрит (ОП) – неспецифический воспалительный процесс в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе с преимущественным очаговым поражением ее интерстициальной ткани - классифицируется на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) на фоне стойких нарушений уродинамики.

     При поступлении определить следующие признаки.

1. В анамнезе (наличие или отсутствие):

     1.1. недавно перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ и др.); раны, гнойные очаги инфекции в других органах и системах, особенно у больных сахарным диабетом; 1.2. факторы нарушающие уродинамику - аномалии развития; острые и хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь, аденомы или рака простаты; травмы позвоночника или уретры; у женщин - беременность; 1.3. проявления ССВО - повышение температуры с ознобами; слабость, сердцебиение, одышка, головные и мышечно-суставные боли, гастроинтестенальный синдром.

     2. Местные признаки: 2.1. боли в подреберье и поясничной области на стороне поражения; положительный симптом 12 ребра; 2.2. напряжение мышц в подреберье и поясничной области при бимануальной пальпации; 2.3. вынужденное положение со сколиозом на сторону поражения; 2.4. возможен положительный симптом раздражения брюшины в подреберье если гнойные очаги расположены на передней поверхности почки.

1. При позднем поступлении (3 и более суток) отсутствие каких-либо локальных симптомов на фоне выраженной общей интоксикации может быть связано с диффузным поражением почки и гибелью нервных окончаний ее фиброзной капсулы.

     3. Лабораторные исследования: 3.1. в крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и фибриногена, молекул средней массы и мочевины; 3.2. в моче - лейкоцитурия, пиурия (могут отсутствовать при полной обструкции мочеточника на стороне поражения); 3.3. изменения, как правило, пропорциональны тяжести процесса.

4. Специальные исследования. 4.1. Обзорная урограмма: нечеткость контуров m. psoas major; увеличение или деформация контуров пораженной почки; наличие или отсутствие теней конкрементов. 4.2. Экскреторная урограмма (на 7, 15 и 30 мин. после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества): 4.2.1. асимметричность рентгенологической картины чашечно-лоханочной системы почек, деформация шеек чашечек; 4.2.2. запаздывание или отсутствие заполнения чашечек и лоханки; 4.2.3. снижение экскурсионной подвижности почки при вовлечении в воспалительный процесс паранефральной клетчатки; 4.2.4. пиелоэктазия в условиях нарушенной уродинамики. 4.3. УЗИ почек: увеличение размеров, увеличение толщины коркового слоя, гипоэхогенный ареол вокруг почки (отек паранефрия); 4.3.1. карбункул почки имеет вид зоны пониженной эхогенности (смещение гистограммы по горизонтали влево), бывает неоднородным по эхоструктуре в сравнении с участками здоровой паренхимы; имеет более широкое основание у коркового слоя. 4.3.2. расширение чашечно-лоханочной системы (при ВОГП).

5. Формулировка диагноза: 5.1. при отсутствии п.п. 1.2; 2.1-3 и 4.2.2-3. - первичный острый пиелонефрит (серозный); 5.2. при отсутствии п.п. 1.2; и наличии - 2.1-3; 3.3; 4.2.2-3 и 4.3.1. - первичный острый гнойный пиелонефрит (ПОГП); 5.3. при  наличии 1.2; 2.1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2 - вторичный острый гнойный пиелонефрит (ВОГП);

6. Тактика 6.1. При первичном серозном ОП проводится лечение согласно стандартов 1.2.,1.4. и 1.5. 6.1.1. Если на протяжении суток выраженность симптомов заболевания не снижается следует экстренно оперировать с диагнозом ПОГП. 6.2. При ВОГП - восстановить нарушенный отток мочи путем катетеризации мочеточника или чрескожной нефропиелостомией; 6.2.1. назначить терапию согласно п.6.1. 6.2.2. Введение противомикробных препаратов до восстановления оттока мочи может привести к бактериемическому шоку! 6.2.3. Если в течение суток консервативная терапия на фоне восстановленного пассажа мочи неэффективна, – показана экстренная операция.

7. Операция (наркоз интубационный) при одностороннем процессе начинается с люмботомии, пиелонефростомии и декапсуляции почки. 7.1. При наличии под капсулой просовидных гнойничковых высыпаний - апостематоз; если апостемы сливаются, образуя очаг боле 7-10 мм - карбункул почки; 7.2. Апостемы рассекаются; карбункулы иссекаются. (Следует придерживаться максимально органосохраняющей тактики!). 7.2.1. Обязательно бактериологическое и морфоллогическое исследование иссеченных тканей. 7.3. При субтотальном поражении (сливающиеся карбункулы с нарушением кровоснабжения оставшейся между ними почечной ткани) - нефрэктомия; 7.3.1. кроме того, нефрэктомия показана и при осложнении септическим шоком, у пожилых и ослабленных больных, а также при и сопутствующем сахарном диабете. 7.4. Пиелонефростома выводится через отдельный прокол и фиксируется как к капсуле почки, так и к коже. 7.5. По передней и задней поверхности почки устанавливаются 3-4 дренажа РТМД (см. стандарт 1.1.), которые после операции заполняются диализирующим раствором (50% ПВП, 1% диоксидин, 2% новокаин, антибиотик); 7.5.1. смена раствора 2 раза в сутки первые 2-3 дня; затем - 1 раз в сутки. 7.6. При отсутствии дренажей РТМД устанавливаются марлевые дренажи пропитанные мазью Вишневского или любой мазью на водо-растворимой основе.

8. Послеоперационное ведение: 8.1. Первые 2-3 суток в ПИТ. Лечение - согласно стандартов 1.2, 1.4. и 1.5. 8.2. Дренажи РТМД удаляются на 11-12 день; марлевые - на 7 день заменяются резиновыми выпускниками; дренирование до трех недель. 8.3. На 21-23 день (при нормализации общего состояния, температуры и анализов и устранении факторов нарушающих уродинамику) проводится контроль проходимости мочеточника: 8.3.1. внутрилоханочное давление не выше 15 мм вод.ст.; 8.3.2. появление окрашенной мочи после введения метиленового синего в пиелонефростомический дренаж; 8.3.3. антеградная пиелография. 8.4. При наличии 8.3.1-2 нефростомический дренаж удаляется и через двое суток пациент может быть выписан на амбулаторное лечение. 8.4.1. При ВОГП и неустраненном нарушении пассажа мочи больной выписывается на 2-3 недели с сохраненной пиелонефростомой. Операция восстановления пассажа проводится планово. 8.4. На протяжении полугода необходимо лечение: прием уросептиков, спазмолитиков, отвара мочегонных трав и антибиотиков по данным посевов мочи.

 

Заболевания (= 829*), сгруппированные по врачебным специальностям (= 26)

Акушерство и гинекология Гастроэнтерология Гематология Дерматовенерология Инфекционные болезни Кардиология Неврология Нефрология Онкология Отоларингология Офтальмология Проктология Профессиональные болезни Психиатрия Пульмонология Ревматология Сердечно-сосудистая  хирургия Стоматология Комбустиология Токсикология Травматология и ортопедия Урология Фтизиатрия Хирургия общая Хирургия гнойная Эндокринология  

* ПРИМЕЧАНИЕ: Полный текст приложений (стандарты+комментарии специалистов)  публикуются в печатной версии издания "Человек и здравоохранение:правила игры".    

С Т А Н Д А Р Т         Акушерство и гинекология  (PDF-файл для печати)  

1.1. Миома тела матки 1.2. Кистомы яичников 1.3. Поликистозные яичники 1.4. Инфекция травм промежности 1.5. Фиброзно-кистозные заболевания молочной железы 1.6. Интенсивная терапия при неосложненных гинекологических операциях 1.7. Интенсивная терапия при гинекологических операциях с осложнениями 1.8. Интенсивная терапия при гинекологических операциях по жизненным показаниям 1.9. Острый сальпингит и оофорит 1.10. Параметрит 1.11. Пельвиоперитонит 1.12. Спаечный процесс в малом тазу 1.13. Наружный эндометриоз 1.14. Внутренний эндометриоз (аденомиоз) 1.15. Эндометриоз тазовой брюшины 1.16. Несостоятельность мышц тазового дна 1.17. Свищи (пузырно-влагалищные, ректовагинальные) 1.18. Кисты яичников 1.19. Полип слизистой тела и шейки матки 1.20. Внутриматочные синехии 1.21. Трубная беременность 1.22. Искусственное прерывание беременности 1.23. Беременность и гипертоническая болезнь 1.24. Нефропатия 1-2-3 ст. 1.25. Эклампсия 1.26. Угрожающий выкидыш 1.27. Чрезмерная рвота беременных 1.28. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей при беременности 1.29. Пиелонефрит у беременных 1.30. Беременность и болезни почек 1.31. Болезни печени при беременности 1.32. Многоплодие 1.33. Тазовое предлежание 1.34. Узкий таз 1.35. Угрожающий выкидыш при пороках развития матки 1.36. Угрожающий выкидыш при миоме матки 1.37. Истмико-цервикальная недостаточность 1.38. Угрожающий выкидыш при резус-конфликте 1.39. Фетоплацентарная недостаточность 1.40. Многоводие 1.41. Преждевременный разрыв плодных оболочек 1.42. Кровотечение в связи с предлежанием плода и преждевременной отслойкой плаценты 1.43. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 1.44. Переношенная беременность 1.45. Преждевременные роды 1.46. Слабость родовой деятельности 1.47. Послеродовое кровотечение 1.48. Задержка плаценты и плодных оболочек без кровотечения 1.49. Своевременные роды 1.50. Кесарево сечение 1.51. Кесарево сечение у рожениц с пороками сердца 1.52. Кесарево сечение при наличии сопутствующего токсикоза 1.53. Разлитая послеродовая инфекция. Метроэндометрит, эндометрит. 1.54. Разлитая послеродовая инфекция. Разлитой перитонит. 1.55. Нагноение гематомы брюшной стенки 1.56. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей при беремен 1.57. Расхождение швов после Кесарева сечения 1.58. Гематомы брюшной стенки без нагноения 1.59. Резорбтивная лихорадка, субинволюция, гематометра 1.60. Гнойный мастит 1.61. Мастит серозный, инфильтративный 1.62. Лактостаз 1.63. Угроза выкидыша,обусловленная инфекци онн ыми болезнями беремен 1.64. Анемия беременных 1.65. Беременность и пороки сердца 1.66. Беременность и ревматизм 1.67. Пороки развития гениталий   вернуться к списку специальностей