Местные проявления воспаления

Порядок действий	Характеристика объекта	Критерий самоконтроля
Визуальный и слуховой контроль	Общее выражение лица	Испуганное, утомленное, осунувшееся, страдальческое
	Внятность речи	Неразборчива, невозможная
	Локализация, припухлость	По анатомическим областям
	Цвет и напряжение кожных покровов	Резкая или слабая гиперемия, лоснящаяся кожа
	Степень открывания рта	В сантиметрах между центральными резцами
	Ограничение движения головой	Из-за боли, отека? В каком направлении?
	Аускультация легких	Наличие хрипов

Окончание табл. 1

Порядок действий	Характеристика объекта	Критерий самоконтроля
Наружный осмотр и пальпация	Границы припухлости за счет инфильтрата и отека Наличие участков размягчения и флюктуации	Согласно анатомическим ориентирам с указанием размеров в сантиметрах.
	Определение тургора и подвижности кожи	Собирается ли кожа в складку (свободно, с трудом, не собирается)
	Определение состояния региональных лимфоузлов	Увеличены, уплотнены, болезненны, малоподвижны, спаены с подлежащими тканями
	Определение состояния центральных и периферических органов иммунной системы	Тимомегалия, гипер- и гипоплазия вилочковой железы, гепатомегалия и спленомегалия неясной природы
Осмотр полости рта	Состояние причинного зуба или его лунки	Специальный статус, заполнена ли лунка сгустком крови или зияет
	Состояние слизистой оболочки	Изменение цвета, наличие отека, нарушение целостности
	Состояние соседних зубов	Их целостность и устойчивость
	Наличие инфильтрата и его пальпация	Локализация, размеры, болезненность
	Движения языка	Свободное, затрудненное, невозможное
	Наличие свищей	Локализация, отделяемое

Таблица 2

Показатели тестов оценки состояния иммунной системы организма человека

Показатель	Уровень	Критерий нормы
Количество лейкоцитов крови	I	4,3–7,5 10^9/л
% лимфоцитов	I	18–45%
Количество лимфоцитов	I	1,5–2,4 10^9 /л
ДЛЯ Т-КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА
% Т-лимфоцитов	I	40–67% Е-РОК
Количество Т-лимфоцитов (Е-РОК)	I	0,7–1,4 10^9 /л
% Тактивных лимфоцитов (Еа-РОК)	II	22–39%
% 0-лимфоцитов	II	15–30%
% Т-лимфоцитов хелперов (Fcμ)	II	31–51%
Количество Т-лимфоцитов хелперов	II	0,34–0,85 10^9/л
% Т-лимфоцитов хелперов (ОКТ4+)	II	23–48%
% Т-лимфоцитов супрессоров (Fcγ)	II	10–20%

Продолжение табл. 2

Показатель	Уровень	Критерий нормы
Количество Т-лимфоцитов супрессоров	II	0,1–0,2 10^9/л
% Т-лимфоцитов супрессоров (ОКТ8+)	II	17–25%
Индекс супрессии (Тх/Тс)	II	1,5–2,9
Реакция бласттрансформации на митогены	II	ФГА – 40–60% Кон-А – 25–40%
Естественная цитотоксичность Т-лимфоцитов	II	23–30%
Ингибиция миграции лейкоцитов с ФГА или АГ	II	не менее 15%
% ИЛ-2 несущих Т-лимфоцитов	II	5–9%
Продукция ИЛ-2	II
Внутрикожные пробы на митогены и антигены	II	нормергические
ДЛЯ В-КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА
% В-лимфоцитов	I	7–36% ЕАС-РОК
Количество В-лимфоцитов (ЕАС-РОК)	I	0,3–0,75  10^9/л
% Ig-несущих В-лимфоцитов	II	8–30%
Содержание Ig G в сыворотке крови	I	7,5–16 г/л
Содержание Ig A в сыворотке крови	I	1,25–2,5 г/л
Содержание Ig M в сыворотке крови	I	0,6–1,65 г/л
Соотношение Ig M: Ig G: Ig A	I	1:10:2
Секреторный Ig A	II	в биосекретах
Реакция бласттрансформации на ЛПС	II	10–20%
ДЛЯ ФАГОЦИТАРНОГО ЗВЕНА
% моноцитов крови	I	2–8%
% эозинофильных лейкоцитов крови	I	1–5%
% сегментоядерных лейкоцитов крови	I	50–77%
Количество сегментоядерных лейкоцитов крови	I	3,3–4,8  10^9/л
Фагоцитарный показатель	I	60–90%
Фагоцитарное число	I	6–9
Индекс спонтанного восстановления (NST-тест)	I	5–12%
NST-тест активированный	I	10–35%
Цитохимический коэффициент спонтанный	I	1–1,4
Продукция ИЛ-1	II
Циркулирующие иммунные комплексы	I	0,03–0,05 г/л

Окончание табл. 2

СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА	I	Общее содержание и активность комплемента
	II		Содержание и активность компонентов классического и факторов альтернативного путей активации комплемента сыворотки крови
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ	II	Содержание и активность в крови лизоцима, лизинов, интерферонов, пропердина, фактора некроза опухолей и т. д.

Навыки в проведении основных методик определения этих показателей студенты приобретают на кафедрах микробиологии и иммунологии, нормальной физиологии и патологической физиологии, что является необходимым этапом для применения этих знаний в клинической иммунологии.

Анализ комплекса определяемых иммунологических показателей крови (иммунограмма) имеет существенное значение для правильной оценки иммунного статуса пациента. Важное значение при этом приобретает знание студентами интерпритации иммунограмм в клинической практике. Основные принципы такого методологического подхода следующие (по К.А.Лебедеву с соавт., 1990):

1. Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценки каждого показателя в отдельности.

2. Полноценный анализ иммунограммы проводится только в комплексе с клиническим состоянием больного, так как одинаковые сдвиги показателей иммунограммы могут прослеживаться в различные периоды течения патологического процесса.

3. Важную информацию в иммунограмме будут нести лишь выраженные сдвиги показателей.

4. У большинства пациентов иммунограмма дает лишь ориентировочное заключение, а неокончательные выводы для диагноза и прогноза. А поэтому изучение динамики иммунограмм повышает их информативность для диагностики и прогнозирования.

5. При оценке иммунограммы ведущими должны быть выраженные клинические симптомы. Отсутствие характерных сдвигов в иммунограмме при выраженной клинической картине заболевания следует считать атипичной реакцией иммунной системы, что является отягощающим признаком заболевания и указывает на тяжелое течение процесса.

6. Первостепенными являются не абсолютные значения иммунокомпетентных клеток, а соотношение их популяций и субпопуляций, так как относительные числа различных типов лейкоцитов менее подвержены колебаниям.

7. Для диагностики и прогностической оценки иммунограммы важнейшее значение приобретают индивидуальные показатели нормы самого пациента.

С учетом этих принципов студенты должны знать клиническое значение основных показателей иммунограммы при гнойно-воспалительных процессах.

Содержание лейкоцитов имеет важное прогностическое значение. При гнойно-воспалительном процессе следует считать неблагоприятным прогнозом:

а) переход абсолютной нейтрофилии в нейтропению при остром воспалительном процессе (тяжелое течение), а также обратное явление: переход нейтропении в нейтрофилию (тяжелое осложнение);

б) резкое снижение числа лейкоцитов до лейкопении в сочетании с агранулоцитозом на фоне протекающего воспалительного процесса;

в) падение общего количества лейкоцитов, усиление ядерного сдвига влево, уменьшение числа эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов. Остается снижение числа Т-лимфоцитов, повышение содержания 0-лимфоцитов, высокая адгезивная способность фагоцитов со снижением активности фагоцитоза. Все это указывает на крайне неблагоприятное течение воспалительного заболевания;

г) на фоне выраженного лейкоцитоза прогрессирует нейтрофилия, ядерный сдвиг нейтрофилов влево, повышается содержание 0-лимфоцитов, Т-су-прессоров, адгезивная способность нейтрофилов, снижается количество эозинофилов, лимфоцитов, Т-лимфоциитов, фагоцитоз нейтрофилов. Такая иммунограмма указывает на чрезмерное напряжение в работе иммунной системы, ее срыв и неэффективность противомикробной защиты организма.

Лимфоциты. Неблагоприятным прогнозом при хронических гнойных воспалительных процессах, сепсисе следует считать лимфопению, сменяющуюся лимфоцитозом без изменения клинической картины, что является предвестником перехода в более тяжелую фазу процесса.

Т-лимфоциты. Неблагоприятным прогностическим признаком является высокий уровень Т-лимфоцитов при выраженной клинической картине гнойно-воспалительного процесса (разлитые флегмоны, сепсис).

Уровень Т-лимфоцитов понижен при ряде врожденных иммунодефицитах. Благоприятными признаками является повышение относительного числа Т-лимфоцитов на завершающем этапе течения гнойно-воспалительного процесса, а восстановление до нормальных величин уровня Т-лимфоцитов происходит после исчезновения клинических признаков воспалительного процесса.

Т-лимфоциты хелперы и Т-лимфоциты супрессоры. При наличии воспалительного процесса, который протекает без осложнений, соотношение Тх/Тс вначале несколько повышается, затем несколько снижается, а к концу выздоровления вновь повышается. При тяжелом течении воспалительного процесса индекс супрессии может быть ниже 1, и при отсутствии его положительной динамики расценивается неблагоприятным признаком.

В-лимфоциты, плазматические клетки, иммуноглобулины. Благоприятный прогноз в течении гнойно-воспалительного процесса подтверждается в случае нормального процентного содержания В-лимфоцитов в начале заболевания и последующим подъемом и снижением при выздоровлении. При благоприятно протекающем гнойно-воспалительном процессе на первом этапе возрастает содержание IgM, а затем IgG и IgA.

0-лимфоциты. В прогностическом плане неблагоприятным считается повышенный уровень 0-лимфоцитов в конце гнойно-воспалительного процесса на фоне снижения числа Т-лимфоцитов и небольшого повышения количества В-лимфоцитов. Крайне неблагоприятным признаком является восстановление числа 0-лимфоцитов и нормализация Т- и В-лимфоцитов на фоне клинического проявления гнойно-воспалительного процесса. Это указывает на ослабленную работу иммунной системы и требует своевременного интенсивного лечения.

Моноциты. Снижение числа моноцитов происходит при тяжело протекающих гнойно-воспалительных процессах.

Нейтрофильные лейкоциты. Нейтрофилия без ядерного сдвига влево может наблюдаться при ограниченных, поверхностных гнойно-воспали-тельных процессах. При благоприятном течении воспалительного процесса отмечается умеренная нейтрофилия с незначительным сдвигом влево. Нейтрофилия с выраженным сдвигом влево на фоне лейкоцитоза сопровождает тяжелые гнойно-воспалительные процессы. Нейтропения возникает при отягощенном течении воспалительного процесса, на фоне тяжелой интоксикации. Неблагоприятный прогноз при гнойно-воспалительном процессе отмечается при нарастании сдвига влево, увеличении нейтрофилии, угнетении адгезии нейтрофилов и фагоцитоза. На значительное отягощение процесса указывает параллельное снижение числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов, увеличение уровня Т-супрессоров и 0-лимфоцитов.

Эозинофильные лейкоциты. При благоприятном течении воспалительного процесса идет нарастание количества эозинофилов в разгаре заболевания и возврат к норме при выздоровлении. Чрезмерное увеличение их количества в разгаре гнойно-воспалительного процесса свидетельствует о присоединении аллергического компонента.

Для правильной комплексной оценки иммунограмм студентам важно знать и о динамике изменений ее показателей при гнойно-воспалительном процессе, которая сопряжена и взаимосвязана с фазами раневого процесса.

В продромальный период при благоприятном течении гнойно-воспалительного процесса выявляется снижение содержания эозинофилов, числа Т-лимфоцитов, нарастание числа 0-лимфоцитов.

На этапе клинических проявлений отмечается лейкоцитоз с его нарастанием, относительный и абсолютный нейтрофилез, ядерный сдвиг влево, эозинопения, снижение количества Т-лимфоцитов на фоне повышенного числа 0-лимфоцитов и адгезивно-фагоцитарной активности нейтрофилов. В разгаре клинических проявлений воспаления фагоцитарная активность снижается. В период кризиса отмечается нормализация числа эозинофилов с четкой тенденцией к повышению числа В-лимфоцитов и восстановлением уровня Т-лимфоцитов на фоне снижения общего числа лейкоцитов и нормализации соотношения форм нейтрофилов и их фагоцитарной активности. На таком фоне иммунограммы наступает период выздоровления и эпителизации раны.

Если же в данный период течения воспалительного процесса наблюдается стойкий лейкоцитоз, повторное снижение числа эозинофилов, не восстанавливается нормальный уровень Т-лимфоцитов и 0-лимфоцитов, снижается уровень В-лимфоцитов, сохраняется низкий уровень фагоцитарной и адгезивной активности нейтрофилов, то следует думать о неблагоприятном течении заболевания и возможном переходе его в хроническое течение.

Таким образом, на основе проведенного клинико-лабораторного обследования и его анализа можно составить индивидуальный комплексный план лечения больного с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области, общего состояния и компенсаторных возможностей организма, направленный на коррекцию функции пораженных органов и систем пациента, в том числе и иммунной системы.

Вместе с тем, необходимо помнить, что положительный эффект компонентной иммунокорригирующей терапии может быть достигнут только при условии адекватного проведения комплексного сбалансированного противовоспалительного лечения гнойно-воспалительного процесса челюстно-лицевой области и шеи.