9. Диабетические микроангиопатии

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

• диабетическая ретинопатия;

• диабетическая нефропатия.

9.1. Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) — это микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящаяк полной потере зрения.

Классификация ДР (формулировка диагноза):

Стадия ДР	Характеристика изменений сосудов сетчатки
1. Непролиферативная	• Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты • Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная)
2. Препролиферативная	Мягкие экссудативные очаги, неравномерный калибр сосудов, интраретинальные микрососудистые аномалии
3. Пролиферативная	Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные кровоизлияния

Осложнения пролиферативной стадии ДР:

тракционная отслойка сетчатки;

рубеоз радужки;

вторичная глаукома.

Диагностика ДР

Офтальмологические методы диагностики ДР
Обязательные	Дополнительные
1. Определение остроты зрения 2. Измерение внутриглазного давления 3. Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке 4. Биомикроскопия хрусталика .и стекловидного тела с помощью щелевой лампы	1. Фотографирование сосудов глазного дна 2. Флюоресцентная ангиография 3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике 4. Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки

Скрининг др

МЕРОПРИЯТИЯ В ГРУППАХ РИСКА	КТО ВЫПОЛНЯЕТ
Обязательные методы исследования	Офтальмолог
Определение клинической формы ретинопатии	Офтальмолог
Выбор специфического метода лечения	Офтальмолог

Частота осмотра офтальмологом в зависимости от стадии др

Стадия ДР	Частота осмотра 1
ДРнет	1 раз в год 1
Непролиферативная ДР без макулопатии	2 раза в год
Непролиферативная АР с макулопатией	3 раза в год
Препролиферативная ДР	3 — 4 раза в год
Пролиферативная ДР	Немедленно при выявлении, затем 3 — 4 раза в год
ДР любой стадии во время беременности	1 раз в триместр

Лечение ДР

1. Компенсация углеводного обмена (НbА_1с ≤7,0%).

2. Лазерная фотокоагуляция (локальная, фокальная, панретинальная).

3. Криокоагуляция (трансконъюнктивальная или транссклеральная).

4. Витрэктомия.

Показания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог)

Стадия ДР	Изменения на глазном дне	Методика	Срок проведения от момента диагностики ДР
Непролиферативная	Расширение капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области; наличие твердых экссудатов, отек сетчатки; макулопатия	Локальная и/или фокальная	Не более 2 мес; при макулопатии— срочно или в течение нескольких недель
Препролиферативная	Множество ретинальных геморрагии, множество микроаневризм в парамакулярной области, микроаневризмы в других участках; извитость сосудов, неравномерное расширение вен с перетяжками; мягкие экссудаты	Фокальная и/или панретинальная	Немедленно или в течение нескольких недель
Пролиферативная	Рост новообразованных сосудов в плоскости сетчатки; начальный фиброз без тракции сетчатки; ретинальные, преретинальные кровоизлияния	Панретинальная	Немедленно или в течение нескольких недель

Противопоказания к лазерной фотокоагуляции (определяет офтальмолог):

• помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы);

• тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка сетчатки;

• выраженный фиброз;

• ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии мидриатических средств).

Относительные противопоказания: артериальная гипертензия, болезни крови.

Показания к криокоагуляции (определяет офтальмолог):

интравитреальное шватрообразование;

отслойка сетчатки;

рецидивирующий увеит;

гемофтальм.

Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог):

• частые кровоизлияния — преретинальные и в стекловидное тело;

• прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в плоскости сетчатки, прорастание их в стекловидное тело после панретинальной коагуляции;

• грубые пролиферативные изменения с витреоретинальными тяжами и обширным ростом новообразованных сосудов;

• помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, повышение внутриглазного давления;

• обширная экссудативная отслойка сетчатки.

Применение ангиопротекторов при ДР малоэффективно и не рекомендуется.

Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие! профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!