Медицинская сортировка
При каждом виде катастроф мирного и военного времени размер и структура санитарных потерь среди населения весьма разнообразны и трудно предсказуемы по месту и времени их возникновения. Высокий удельный вес в их структуре тяжелых, особенно множественных и сочетанных, поражений обусловит частую летальность среди пораженных, если медицинская помощь им будет оказана несвоевременно. Примерно каждый третий-четвертый пораженный нуждается в неотложной медицинской помощи. По данным ВОЗ, 20 % погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.
При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения и недостатке медицинских сил и средств оказать своевременно помощь всем пораженным невозможно. Придется устанавливать очередность в оказании медицинской помощи пораженным и их эвакуации – производить выбор. И если медицинский работник осуществит это с опозданием, то данную задачу решит самым жестоким способом сама природа. Для таких случаев обстановки Н. И. Пирогов более 140 лет назад предложил особый метод (способ) организации оказания медицинской помощи раненым, названный им медицинской сортировкой. Способ этот состоит в следующем. «Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредоточивают все внимание. Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшего» (Н. И. Пирогов. Севастопольские письма и воспоминания. Изд. Академии наук СССР, 1950, с. 187). В процессе сортировки он рекомендовал распределять раненых на 5 групп в зависимости от степени тяжести травмы, потребности их в помощи и эвакуации. Положения Пирогова о медицинской сортировке до сих пор остаются в основе современной теории и практики организации оказания медицинской помощи пораженным практически во всех армиях мира не только в особый период, но и в мирное время при катастрофах и ЧС в условиях массового поступления пострадавших в лечебные учреждения.
Медицинская сортировка (МС) – метод распределения пораженных на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она является одним из важнейших методов организации оказания медицинской помощи пораженным при массовом их возникновении.
Цель сортировки – ускорение и своевременное оказание всем пострадавшим экстренной медицинской помощи (ЭМП) и обеспечение им дальнейшей, рациональной эвакуации.
По своей сути медицинская сортировка глубоко гуманна, является одним из проявлений милосердия, духовности. Успешность медицинской помощи при стихийных бедствиях, катастрофах находится в прямой зависимости от правильности и своевременности проведения медицинской сортировки.
Принципы МС. Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом организации всех видов помощи. Базируется на единой концепции диагностики и лечения поражений от факторов ЧС при всех экстремальных ситуациях и катастрофах, что обеспечивает последовательность и преемственность в оказании медицинской помощи. Непрерывность основана на обязательности ее проведения на всех этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ), начиная с очага поражения и заканчивая приемными и лечебными специализированными отделениями клиник.
Категории экстренности могут меняться быстро и неожиданно для сопровождающего (принимающего) медицинского персонала – в связи с утяжелением состояния пораженных при эвакуации. Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем ЭМЭ.
Преемственность метода достигается тем, что сортировка проводится, учитывая объем и предназначение последующего этапа оказания медицинской помощи, будь то лечебное отделение в клинике или лечебное учреждение вышестоящего уровня.
Конкретность состоит в том, что сортировка проводится для каждого конкретного пораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.
Сортировка определяет объем и вид медицинской помощи.
Виды сортировки. В зависимости от решаемых задач на этапах медицинской эвакуации принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных по группам в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения, для принятия адекватного решения по оказанию помощи пострадавшим.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, виду транспорта, определения пункта следования – эвакуационного предназначения.
Решение этих вопросов в процессе сортировки осуществляется на основании диагноза и прогноза состояния пораженного. «Без диагноза, – пишет Н. И. Пирогов, – немыслима правильная сортировка раненых» (Н. И. Пирогов. Отчет о посещении военно-санитарных учреждений в Германии. СПб., 1871, с. 124.).
Основные сортировочные признаки. В основе современной сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных пироговских сортировочных признака:
а) опасность для окружающих;
б) лечебный;
в) эвакуационный.
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пораженных в санитарной или специальной обработке, в изоляции. В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:
нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной); подлежащие временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе);
не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке.
Лечебный признак – степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания. По степени нуждаемости в медицинской помощи в соответствующих подразделениях этапа эвакуации выделяют пораженных:
пораженных с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи, облегчающей страдания;
нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
не нуждающихся в медицинской помощи (помощь может быть отсрочена).
Эвакуационный признак – необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение. Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:
– подлежащих эвакуации за пределы очага (зоны поражения), в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;
– подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния, нетранспортабельны) временно или до окончательного исхода;
– подлежащих возвращению по месту жительства (расселению) или кратковременной задержке на медицинском этапе для медицинского наблюдения.
Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи. При сортировке используют сортировочные марки (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Сортировочные марки
Ведущие признаки для постановки диагноза при сортировке:
степень угрозы для жизни пораженного в момент сортировки;
сроки возможного развития в последующем неблагоприятных осложнений и исходов;
срочность вмешательства на последующем этапе медицинской эвакуации квалифицированных врачей, специалистов и необходимость использования сложных методов лечения;
необходимость создания условий изоляции.
Последовательность практического проведения медицинской сортировки: вначале выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора выявляют пораженных, нуждающихся в медицинской помощи по неотложным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц и др.). Приоритет остается за детьми и роженицами. После этого медицинский персонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных, стремясь по возможности быстро распределить (рассредоточить) их по функциональным подразделениям данного этапа медицинской эвакуации. Сортировочная бригада одновременно осматривает в ряду двух пораженных: у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медицинская сестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера (медицинской сестры) информацию о состоянии пораженного, дополняет ее при необходимости сведениями личного обследования. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему. Фельдшер с регистратором в это время осматривают четвертого пораженного, заполняют медицинскую документацию (рис. 2.3) и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой, быстро рассредоточивая пораженных по функциональным подразделениям этапа медицинской эвакуации.
В приемном (сортировочно-эвакуационном, приемно-сортировочном) отделении первого и второго этапов медицинской эвакуации (в летнее время на сортировочной площадке) среди пораженных на основании всех сортировочных признаков (оценки общего состояния, характера травмы, возникших осложнений и т. д.) выделяют следующие сортировочные группы:
1-я сортировочная группа – пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями. Прогноз исхода неблагоприятный. Они нуждаются в уходе и лечении, направленном на облегчение страданий. Эвакуации не подлежат.
2-я сортировочная группа – пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций организма, для устранения которых необходимо провести срочные лечебные мероприятия. Без этого прогноз может быть неблагоприятный. К этой группе относится примерно 20–25 % пораженных.
Пораженные 2-й сортировочной группы нуждаются в неотложной медицинской помощи, без нее прогноз состояния сомнителен. Из приемно-сортировочного отделения их направляют, в зависимости от тяжести и характера травмы, в реанимационную (противошоковую), в операционную, перевязочную, госпитальное отделение. После оказания соответствующей помощи они подлежат эвакуации щадящими видами транспорта.
3-я сортировочная группа – пораженные с повреждениями средней тяжести, сопровождающимися выраженными функциональными расстройствами, но не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на определенное время (однако не исключается возможность развития опасных для жизни осложнений). Прогноз относительно благоприятный.
4-я сортировочная группа – пораженные с повреждениями легкой и средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами и нуждающиеся в последующей медицинской помощи в специализированных лечебных учреждениях (в больницах для легкопораженных). Прогноз для жизни благоприятный. Эвакуируются во вторую очередь на транспорте общего назначения.
5-я сортировочная группа – легкопораженные с благоприятным прогнозом для жизни и для восстановления трудоспособности. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении (наблюдении) по месту расселения (жительства) населения. Эвакуация во вторую очередь.
В настоящее время внимание сосредоточено на поиске методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пораженных с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации. Разрабатываются различные направления в этой работе. В основу одного из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной многофакторной системы оценки степени тяжести травмы, симптомов ее проявления и некоторых осложнений. Рекомендуются таблицы набора показателей и размера оценочных баллов, величины травматологических индексов, параметрические шкалы балльной оценки, а также номограммы, микрокалькуляторы для проведения расчетов индексов и прогноза поражения взрослого и детского населения.
Другое направление в ускорении сортировки пораженных – использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженных по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния.
Например, для определения площади термического поражения в неблагоприятных условиях больше всего подходят правило девяток и метод ладоней.
Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Площадь головы и шеи примерно равна 9 %, передней, задней поверхности туловища – по 18 %, каждой нижней конечности – по 18 %.
Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого человека составляет около 1 % всей площади его тела.
Однако, как показывает опыт учений и практика, медицинский персонал практически не использует в процессе сортировки ни номограммы, ни математические формулы, ни индексы. Их следует использовать как подсобное средство для обучения медицинского персонала в комплексной оценке симптомов поражения для прогноза вероятных исходов. Кроме того, при соответствующей подготовке средний медицинский персонал сортировочных бригад может собрать данные видимых анатомических и доступных функциональных нарушений у пораженных с учетом балльной оценки для доклада врачу сортировочной бригады о состоянии пораженного, а врач, уточнив при необходимости дополнительные клинические симптомы поражения, принимает окончательное сортировочное решение. Эти методики могут быть применены также в госпитальном и операционно-перевязочном отделениях для выбора лечебной тактики в отношении каждого тяжелопораженного (оперативное, консервативное, симптоматическое и другое лечение).