Гипотония и атония матки.

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться, возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Этиология гипотонического и атонического кровотечения

1. Нарушение сократительной способности матки до начала родов: недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне:

1. инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников;

2. дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, в связи с осложнениями после предыдущих родов и абортов, операциями на матке (наличие рубца на матке), хроническим и острым воспалительным процессом, опухолями матки (миома матки).

3. перерастяжение миометрия: крупный плод, многоводие, многоплодие

4. состояния или заболевания матери: гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции, развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы и перенапряжения, чрезмерно молодой возраст и 30 лет и старше.

2. Нарушение сократительной способности матки в процессе родов. Истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с:

1. чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (быстрые и стремительные роды);

2. дискоординацией родовой деятельности;

3. затяжным течением родов (слабость родовой деятельности);

4. нерациональным введением утеротонических препаратов (окситоцина);

5. применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов), при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия;

6. грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периода.

3. Нарушение прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:

1. предлежание плаценты полное и неполное

2. ПОНРП

3. плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты

4. задержка частей последа в полости матки

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение принимает наиболее грозный характер.

Учитывая, что практически сразу трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться единым термином - гипотоническое кровотечение, а об атонии матки говорить, когда оказывались неэффективными все проведенные мероприятия.

Клиническая картина. Основные симптомы гипотонии и атонии матки:

1. кровотечение;

2. снижение тонуса матки;

3. клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние.

Может наблюдаться при серьезных осложнениях родового акта, которые сначала приводят к развитию острого синдрома ДВС крови и затем к поражению нервно-мышечного аппарата матки.

Такими осложнениями могут быть эмболия околоплодными водами, маточно-плацентарная апоплексия Кувелера при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, болевой шок и др. В таких случаях атоническое состояние матки и несвертываемость крови проявляются практически одновременно.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой. Кровотечение волнообразное — периоды его усиления чередуются с почти полной остановкой.

Кровь теряется порциями по 100—200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки может восстановиться, и кровотечение прекращается. Такое кровотечение считается гипотоническим.

В некоторых случаях наружное кровотечение может отсутствовать: кровь скапливается в полости матки. Клинически это проявляется увеличением ее размеров и высоким расположением дна. Под влиянием массажа матки через переднюю брюшную стенку матка сокращается, и кровь изливается наружу.

Если акушерская помощь запаздывает, производится бессистемно или изначально существует недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне гиповолемии, анемии, хронической формы синдрома ДВС крови у женщин с осложненным течением беременности, то происходит истощение компенсаторных возможностей организма.

Ответ матки на раздражители постепенно становится все слабее и короче, в конце концов, развивается ее атония. Резко снижаются гемокоагуляционные свойства крови, повышается фибринолиз. Кровотечение становится массивным, разворачивается картина геморрагического шока и ДВС синдрома.

Акушер всегда должен помнить, что любой вариант атонического кровотечения представляет непосредственную угрозу для жизни женщины.

Клиника гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение порциями со сгустками.

2. Матка дряблая.

3. Матка увеличена в объёме.

4. При наружном массаже матка может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

5. Постепенно происходит нарушение гемодинамики.

Диагностика. Общее состояние родильницы зависит от степени кровопотери и предшествующего состояния женщины. Диагноз гипотония матки основывается на:

1. описанной выше клинической картине,

2. данных пальпации матки, которая оказывается мягкой, плохо сокращается, (размеры, высота стояния дна),

3. продолжающемся кровотечении.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТОНИИ МАТКИ. Лечение гипотонии матки и последующего кровотечения ведется одновременно в 2-х направлениях:

1. остановка кровотечения

2. восполнение кровопотери

При недостаточном лечении в начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной активности прогрессируют, а реакция на лечебные мероприятия ослабевает. Одновременно возрастает объем и интенсивность кровопотри. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, состояние роженицы ухудшается, быстро нарастают симптомы геморрагического шока и присоединяется ДВС-синдром, достигая вскоре фазы гипокоагуляции.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

1. максимально быстрая остановка кровотечения;

2. предупреждение развития массивной кровопотери;

3. восстановление дефицита ОЦК;

4. недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

5. При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап.

Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400—600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

1. остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

2. обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;

3. проводить точный учет кровопотери;

4. не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

1. Опорожнение мочевого пузыря катетером

2. Дозированный бережный наружный массаж матки по 20—30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери).

3. Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы.

4. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение.

5. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям

6. Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30—40 мин с интервалом 20 мин).

7. Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии

8. Внутривенное капельное введение 0,5 мл метилэргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5—10 % раствора глюкозы со скоростью 35— 40 капель/мин

9. В осполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма. В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (временная остановка кровотечения). При этом уменьшается приток крови к матке.

10. Одновременно производят ручное обследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения:

• травмы;

• задержавшихся остатков последа;

• удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки;

• проводят ревизию целостности стенок матки;

• следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

11. Осмотр родовых путей и ушивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются.

12. Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100—150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % — 15,0 мл, глюконата кальция 10 % — 10,0 мл, АТФ 1 % — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

Второй этап

Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1— 1,8 % от массы тела (601—1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

1. остановить кровотечение;

2. не допустить большей потери крови;

3. избежать дефицита возмещения кровопотери;

4. сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;

5. предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;

6. нормализовать реологические свойства крови;

7. не допустить ДВС

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

1. Внутривенно капельно вводят 5 мг простагландина F_2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора.

2. Первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.

3. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций.

4. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы (полиглюкин. реополиглюкин, полифер, желатиноль и др.), кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови, введение средств, корригирующих свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма).

5. На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению.

6. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

7. При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В₁ В₆, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап.

Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000—1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

1. остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

2. предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

3. своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

4. Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

5. При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

6. Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

7. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.

Основные принципы борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде

1. все мероприятия начинать как можно раньше;

2. учитывать исходное состояние здоровья пациентки;

3. строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;

4. все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;

5. исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);

6. применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;

7. использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;

8. своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;

9. не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны. Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки. После введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

КОАГУЛОПАТИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Причины:

1. Тяжелые формы гестозов.

2. ПОНРП.

3. Геморрагический шок.

4. Неразвивающаяся беременность .

5. Антенатальная гибель плода.

6. Эмболия околоплодными водами.

Клиническая картина.

1. Кровь жидкая без сгустков.

2. Матка плотная.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. В женской консультации: своевременное выявление беременных, относящихся к группе риска по кровотечениям (см причины кровотечений).

2. Своевременное лечение воспалительных заболеваний,

3. Работа по планированию семьи, борьба с искусственными абортами и невынашиванием.

4. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности.

5. Дородовая госпитализация беременных ГПР по кровотечениям.

6. Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде

7. В акушерском стационаре – готовность к оказанию помощи при кровотечениях.

8. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

9. Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.

10. Послеродовая контрацепция и планирование семьи.

Воронцова Е.И. Страница 10 из 10