IX. Постоянный прием лекарственный препаратов

Отдельного внимания требуют пациенты, в предоперационном периоде принимающие следующие группы препаратов:

1. Дезагреганты (аспирин, клопидогрел)

2. Анатагонисты витамина К (АВК)

3. Бета-блокаторы

4. Статины.

Коррекция терапии в периоперационном периоде должна проводиться в соответствии со следующими положениями.

1. Дезагреганты

Терапия аспирином должна быть продолжена, если риск кровотечения при оперативном вмешательстве невысокий. Отмена аспирина перед операцией у пациентов с ИБС или ее факторами риска, ассоциируется с 3-х кратным повышением риска сердечных осложнений [39]. Однако следует помнить, что риск кровотечения увеличивается в 1,5 раза у пациентов, принимающих аспирин [38].

Целесообразность отмены аспирина существует только в у пациентов с риском кровотечений, превышающим риск отмены препарата. Отмена аспирина/клопидогрела рекомендуется за 5-10 дней до планируемого вмешательства, а ее возобновление через 24 часа (на следующее утро).

Особенности коррекции двойной дезагрегантной терапии у пациентов, перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий, описаны в соответствующем разделе.

2. Постояный прием непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К) [54].

У некоторых пациентов польза продолжения антикоагулянтной терапии перевешивает существующий риск развития кровотечений. В этом случае лекарственная терапия должна быть продолжена. В тоже время, у пациентов с низким риском тромботических осложнений терапию оральными антикоагулянтами следует приостановить, чтобы минимизировать риск развития кровотечений.

1. У больных, длительно принимающих АВК, при необходимости прервать лечение из-за проведения планового хирургического вмешательства или инвазивной процедуры, варфарин следует отменить не менее чем за 5 дней до предполагаемой процедуры.

2. Инвазивное вмешательство безопасно проводить при значениях MHO <1,5. После временной отмены АВК, их прием рекомендуется возобновить через 12-24 часа после вмешательства или позже, когда будет достигнут адекватный гемостаз.

3. В случае необходимости прервать терапию АВК у больных с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений (табл. 7) необходимо использовать переходную терапию. Для этого следует использовать подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина (НМГ) или внутривенную инфузию нефракционированного гепарина (НФГ). НМГ или НФГ начинают вводить через 1 день после прекращения приема аценокумарола или через 2 дня после последнего приема варфарина. Последнее введение НМГ проводят за 12 часов до планируемого хирургического вмешательства, а НФГ – за 4 часа. Возобновлять терапию гепаринами после операции следует в той же дозе на 1-2 сутки, руководствуясь показателями гемостаза. АВК у пациентов высокого риска следует назначать также через 1-2 суток после операции, причем первые 2 дня приема доза должна на 50% превышать обычную для пациента. Введение гепаринов наряду с приемом АВК продолжается до достижения целевого уровня МНО.

4. При необходимости отмены АВК у больных с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе, имеющих средний риск тромбоэмболических осложнений (табл. 9), возможна переходная терапия с помощью подкожных инъекций лечебной дозы НМГ, а также внутривенной инфузии лечебной дозы НФГ. По мнению экспертов, лечебная доза НМГ имеет преимущества перед профилактической.

5. При необходимости отмены АВК у больных с фибрилляцией предсердий, искусственными клапанами сердца, тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе, имеющих низкий риск тромбоэмболических осложнений (табл. 9), можно использовать переходную терапию с помощью малых (профи­лактических) доз НМГ либо отказаться от переходной терапии.

6. Последняя подкожная инъекция половины суточной дозы НМГ должна быть сделана за 24 часа до оперативного вмешательства.

Таблица 9

Риск тромбоэмболических осложнений в периоперационный период

Степень риска	Механический протез клапанов сердца	Фибрилляция предсердий	Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии
Высокая	Любой протез митрального клапана Старые (шариковые или дисковые) протезы аортального клапана Ишемический инсульт или ПНМ К в предшествующие 6 месяцев	Сумма баллов по шкале CHADS2 составляет о г 5 до 6 Ишемический инсульт или ПНМК в предшествующие 3 месяца Ревматическое поражение клапанов сердца	Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии в предшествующие 3 месяца Тяжелая тромбофилия (дефицит протеинов С, S, наличие аптифосфолипидных антител или множественные нарушения)
Умеренная (средняя)	Двустворчатые протезы аортального клапана в сочетании как минимум с одним ФР: фибрилляция предсердий, инсульт или ПНМК в анамнезе, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, возраст старше 75 лет	Сумма баллов по шкале CHADS2 составляет от 3 до 4	Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии в предшествующие 3-12 месяцев Не тяжелые тромбофилии (гетеразиготы фактор V Лейден, гетерозиготы с мутацией фактора II)
Низкая	Двустворчатые протезы аортального клапана без мерцательной аритмии и других факторов риска инсульта	Сумма баллов по шкале CHADS2 составляет от 0 до 2, при отсутствии инсульта или ПНМК в анамнезе	Единственный эпизод тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии более 12 месяцев назад при отсутствии других факторов риска

Примечание: ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

7. В случае перехода с АВК на внутривенное введение НФГ, последний следует отменить как минимум за 4 часа до оперативного вмешательства.

8. После хирургических вмешательств или инвазивных процедур с малой операционной травмой и низким риском кровотечения НМГ можно возобновить через 24 часа. После крупного хирургического вмешательства или при повышенном риске кровотечения рекомендуется отложить возобновление терапии гепарином на 48-72 часа до того, как будет достигнут адекватный гемостаз. В отдельных случаях возобновления терапии гепарином может быть отложено на более длительный срок, пока не будет осуществлен адекватный гемостаз.

9. По мнению экспертов, при проведении малых хирургических вмешательств (стоматологические, дерматологические, удаление катаракты) можно не отменять АВК на период вмешательства, однако это возможно в случае местного использования кровоостанавливающих средств и уверенности в возможности обеспечении адекватного гемостаза. Более безопасным является отмена варфарина па 2-3 дня с возобновлением терапии сразу же после процедуры.

10. В случае необходимости проведения экстренного хирургического или инвазивного вмешательства у больного, принимающего адекватную дозу АВК, показано введение свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса («Протромплекс 600»).

3. Бета-блокаторы

Терапия бета-блокаторами у пациентов, принимавших ранее БАБ из-за наличия ИБС, ГБ, нарушений ритма сердца, должна быть продолжена в периоперацинном периоде. Коррекция доз и уровень целевой ЧСС описаны выше.

4. Статины.

Было показано, что прекращение терапии станинами в периоперациорнном периоде может иметь неприятные последствия за счет синдрома отмены [60, 61]. Рекомендуется продолжить ранее назначенную терапию, предпочтительно использовать препараты с длительным периодом полувыведения – розувастатин, аторвастатин или формы с длительным высвобождением типа флувастатина.

Конкретные дозы и целевые уровни определяются согласно существующим рекомендациям (Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза [37]).