Постхолецистэктомический синдром

Выделяют следующие причины постхолецистэктомического синдрома:

1. Механические:

   1. камни протоков (не выявленные во время операции или вновь возникшие);

   2. рубцовые стриктуры холедоха;

   3. стеноз фатерова соска;

   4. индуративный панкреатит.

2. Хронические воспалительные процессы в гепатопанкреатодуоденальной зоне:

   1. гепатохолангит;

   2. папиллит;

   3. дуоденит;

   4. хронический панкреатит.

ТАКТИКА И ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Больные, поступающие с постхолецистэктомическим синдромом, тщательно обследуются для выяснения причин возникновения болевых приступов и дискомфорта в верхней половине брюшной полости. Больные, поступающие с желтухой, получают наряду с обследованием консервативную терапию, являющуюся одновременно и предоперационной подготовкой.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Оперативное вмешательство показано при убедительных данных механической причины постхолецистэктомического синдрома. При наличии обтурационной желтухи оперативное вмешательство должно быть выполнено не позднее 7-10 дня с момента ее появления.

Выбор метода операции, обезболивания и послеоперационное ведение аналогичны описанным в разделе “Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь”.

Острый панкреатит

Острый панкреатит - воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, в основе которого лежат процессы некробиоза и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В последние годы наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.И.Филиным и В.И.Ковальчуком (1992).

1. Интерстициальный панкреатит.

2. Некротический:

   1. геморрагический панкреонекроз;

   2. жировой панкреонекроз

3. Инфильтративно-некротический панкреатит.

4. Гнойно-некротический панкреатит.

ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

Интерстициальный панкреатит - соответствует фазе отека поджелудочной железы. Характеризуется кратковременным и более легким течением, а также эффективностью консервативной терапии. Во время операции в сальниковой сумке и в брюшной полости обнаруживается серозный выпот, иногда выпот окрашен желчью. Железа несколько увеличена в объеме, уплотнена, гиперемирована, однако дольчатость ее отчетливо прослеживается.

Некротический панкреатит - распространенные некрозы поджелудочной железы могут быть геморрагическими, жировыми или смешанными. В большинстве случаев с первых дней течения заболевания состояние тяжелое, с резко выраженными и продолжительными болевыми синдромами, с упорной многократной рвотой, с изменением цвета кожи, цианозом, желтушностью склер. Рано проявляется поражение почек (альбуминурия и микрогематурия). У многих больных отмечаются гипербилирубинемия, выраженные расстройства электролитического гомеостаза и белкового обмена (гипопротеинемия) и другие выраженные изменения.

Во время операции железа может выглядеть по-разному, в зависимости от вида некроза:

• при геморрагическом панкреонекрозе - явления резко выраженного ферментативного перитонита с геморрагическим или шоколадного цвета выпотом в сальниковой сумке и в брюшной полости. При этом, как утверждает В.И.Филин, имеет место пропитывание забрюшинной клетчатки вначале жидкой кровью, которая затем свертывается, захватывая клетчатку боковых каналов живота, подвздошной области и даже таза. Однако степень этого пропитывания можно оценить лишь после вскрытия заднего листка брюшины;

• при жировом панкреонекрозе картина во время вскрытия сальниковой сумки представляется иной. Выпот в брюшной полости может отсутствовать. Железа уплотнена, увеличена в размерах, исчезает дольчатость органа, имеются многочисленные очаги жирового некроза на брюшине, сальнике и на других образованиях, содержащих жировую клетчатку.

Инфильтративно-некротический панкреатит. Диагноз ставится в тех случаях, когда расплавление и секвестрация некротических участков в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке протекают в асептических условиях. Клинические симптомы этого вида панкреатита сохраняются длительно, в отличие от чисто некротической формы заболевания. Несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается. В эпигастральной области нередко пальпируется воспалительный инфильтрат, состоящий из увеличенной поджелудочной и воспаленно измененной парапанкреатической клетчатки, а также прилежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка). Инфильтрат малоболезненный, неподвижный. Эта форма панкреатита может закончиться рассасыванием инфильтрата, образованием постнекротической кисты или перейти в гнойно-некротическую форму.

Гнойно-некротический панкреатит - следствие расплавления и секвестрации некротических очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в условиях гнойно-гнилостной инфекции. Признаки гнойно-некротического панкреатита начинают проявляться позднее, на 5-7 день заболевания, нередко на фоне инфильтративно-некротической формы, когда в зону инфильтрата проникает экзогенная или эндогенная гнойно-некротическая инфекция.

Основными признаками гнойно-некротического панкреатита являются общее тяжелое состояние больных и длительное течение болезни (2 и более месяцев).

У больных отмечаются резкая слабость, озноб, лихорадка, резкое падение массы тела. Могут возникать такие осложнения, как свищи поджелудочной железы, гастродуоденальные и аррозивные кровотечения, гнойные плевриты, пневмонии, пилефлебит, сепсис.

Во время операции обнаруживается мутная коричневая жидкость, а в области железы - темно-серого цвета мертвые ткани. Брюшина над железой плотная, воспалительно инфильтрированная. После ее рассечения обнаруживают гнойные полости с секвестрами, которые могут быть расположены в забрюшинной клетчатке, вокруг поджелудочной железы, но также и в отдалении от нее (в области боковых каналов, подвздошных областях и даже в тазу).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторная диагностика:

   1. определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (амилазы, липазы, трипсина) и диастазы в моче;

   2. оценка характера и выраженности панкреатической деструкции по уровню выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;

   3. оценка интенсивности общего воспаления и гемоконцентрации (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, эритроциты, гематокрит).

   Наряду с исследованием крови и мочи необходимо проведение направленного лабораторного исследования перитонеального выпота во время операции.

2. Ультразвуковое исследование.

   Типичной для деструктивного панкреатита является триада симптомов: увеличение дорсовентрального размера, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве и наличие “немых” участков в ткани поджелудочной железы.

3. Рентгенологическая диагностика.

Наиболее частыми рентгенологическими симптомами считаются:

• изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье-Пчелиной),

• увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой,

• вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.

1. Лапароскопия.

К достоверным признакам относят бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него, характерна серозная инфильтрация - “стеклянный отек” большого и малого сальника, круглой связки печени.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Тактика лечения острого панкреатита на протяжении многих десятилетий являлась предметом оживленных дискуссий и претерпела изменения от активно хирургической до подчеркнуто консервативной. Лечение должно быть комплексным, проводиться в полном объеме и носить черты неотложного лечебного мероприятия. Консервативная терапия при определенных показаниях дополняется хирургическим вмешательством.

Консервативное лечение.

1. Создание функционального покоя поджелудочной железы.

   1. голодная диета;

   2. зонд в желудок и постоянная аспирация желудочного содержимого;

   3. локальная гипотермия.

2. Подавление внешнесекреторной активности железы, нейтрализация панкреатических ферментов:

   1. атропин (0,1% - 1-2 мл п/к);

   2. антиферменты (трогсилол, контрикал, тзалол и др.);

   3. этилен-аминокапроновая кислота;

   4. цитостатики (5-фторурацил, 15 мг/кг веса, фторафур);

   5. антигистаминные препараты;

3. Детоксикационные мероприятия и коррекция метаболических нарушений.

Детоксикационная терапия при ОП - одно из основных лечебных пособий, осуществление которого начинается с первых часов поступления больного в стационар. Наиболее полно этой цели отвечает метод форсированного диуреза, методика которого состоит из следующих последовательно выполняемых инфузионных этапов:

1. предварительно введение в/в 500 мл 3% раствора бикарбоната натрия и 1000-1500 мл рингер-лактата (лактасол);

2. введение 15% раствора маннитола в количестве 1-1,5 г препарата на 1 кг массы тела больного. Раствор вводится струйно. Для усиления диуретического действия он применяется в сочетании с 20 мл 2,4% раствора эуфиллина;

3. введение раствора электролитов. На 1000 мл 5% раствора глюкозы берется 30 мл 10% р-ра хлористого калия, 50 мл 10% р-ра хлористого натрия и 30 мл 10% р-ра хлористого кальция. В раствор добавляется инсулин из расчета 1 ЕД на 4 г глюкозы;

4. введение 1000-1500 мл белковых препаратов (плазма, альбумин, протеин, желатиноль и др.). Введение белковых препаратов обязательно, так как они позволяют стабилизировать объем плазмы.

Помимо метода форсированного диуреза, в последние годы широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации организма (гемо- и лимфосорбция, а также плазмаферез).

4. Устранение спазма холедохо-панкреальной протоковой системы. Для этой цели используют различные виды новокаиновых блокад (паранефральная, блокада круглой связки печени, сакроспинальная и др.) Введение новокаина в/венно и назначение спазмолитиков (но-шпа, баралгин, эуфиллин, платифиллин, метацин и др.), но обязательно под контролем артериального давления.

5. Устранение боли и нервно-рефлекторных расстройств. С этой целью назначаются анальгетики (анальгин, промедол, дипидолор), чаще всего в сочетании со спазмолитиками.

6. Устранение микроциркулярных нарушений в поджелудочной железе и других органах. С этой целью в/венно вводятся гемодез, реополиглюкин и др.

7. Профилактика инфицирования зоны поджелудочной железы и вторичных гнойно-септических осложнений. Антибиотики широкого спектра действия (олеандомицин, кефзол, цепорин), при их отсутствии назначается пенициллин, стрептомицин.

8. Проведение иммунокорригирующей терапии. С целью иммунокоррекции целесообразно назначать гамма-глобулин, тимолин, декарис, ультрафиолетовое облучение крови.

9. Профилактика и лечение осложнений (пневмония, плеврит и др.), а также сопутствующих заболеваний.

10. В последующие дни с целью стимуляции репаративных процессов в поджелудочной железе следует назначать пентоксил, метилурацил, метионин, липокаин, неробол, а также продолжить введение плазмы, альбумина, протеина и др.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. Разлитой ферментативный перитонит.

2. Острый холецистопанкреатит с прогрессированием патологического процесса в желчном пузыре, т.е. развитием деструктивного холецистита.

3. Желтуха без тенденции к уменьшению билирубинемии.

4. Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии.

Методы операции.

Объем оперативных вмешательств избирается индивидуально, в зависимости от формы панкреатита (см. классификацию В.И.Филина и В.И.Ковальчука).

Интерстициальный панкреатит.

Оперативное вмешательство будет наименьшим.

1. Удаление экссудата из полости брюшины.

2. Обкалывание поджелудочной железы антибиотиками и антиферментами в растворе новокаина.

3. Дренаж сальниковой сумки брюшной полости. Последующий лаваж сальниковой сумки в течение 3 суток.

4. Вопрос о декомпрессии внепеченочных протоков решается индивидуально: если вся железа, в том числе и головка, отечна, увеличена в размерах, уплотнена, то выполняется наружная холецистостомия, если головка железы интактна, то дренирование желчных протоков не выполняется.

Некротический панкреатит.

При этой форме объем оперативного вмешательства другой. Если обнаруживается геморрагический отек забрюшинной клетчатки вокруг поджелудочной железы и 12-перстной кишки в боковых карманах, то производят широкое раскрытие забрюшинного пространства и удаляют из него выпот. Для этого рассекают париетальную брюшину, чаще всего по нижнему краю поджелудочной железы. В некоторых случаях мобилизуют 12-перстную кишку по Кохеру, а также восходящий отдел ободочной кишки. Печеночный угол ободочной кишки мобилизуют и смещают вниз с передней поверхности 12-перстной кишки. Сальниковую сумку, брюшную полость обильно промывают теплым раствором фурацилина и широко дренируют брюшную полость, сальниковую сумку и забрюшинное пространство. Дренажи выводят через отдельные разрезы в пояснично-боковых отделах. При наличии явно нежизнеспособных участков железы во время операции выполняют некрсеквестрэктомию.

Для ревизии и оценки жизнеспособности задних отделов железу осторожно мобилизуют сзади. Если железа признана жизнеспособной, чаще всего выполняют ее абдоминизацию. Для этого подводят свободный конец лоскута большого сальника и окутывают им мобилизованную поджелудочную железу. Если же железа, особенно ее левая половина, т.е. тело и хвост, признана нежизнеспособной - выполняют левостороннюю каудальную резекцию железы в пределах здоровых тканей. И опять широкое дренирование забрюшинного пространства.