Зачет №7. Тема: «Рак ободочной кишки. Рак прямой кишки».

Рак ободочной кишки

Целевые установки

Знать

1.Динамику заболеваемости, способствующие факторы и меры профилактики рака

1. Предраковые заболевания толстой кишки

2. Клиническую картину рака правой и левой половин ободочной кишки

3. Методику обследования при подозрении на рак ободочной кишки

4. Принципы лечения в зависимости от расположения опухоли

5. Клинику и подходы к лечению обтурационной непроходимости на почве рака.

6. Комбинированное и комплексное лечение рака ободочной кишки

Уметь

1.Провести дифференциальный диагноз при подозрении на рак ободочной кишки

2.Наметить план обследования больного

3.Прочесть рентгенограмму больного раком ободочной кишки

Основные положения

• Рак ободочной кишки среди злокачественных опухолей занимает 5 место по частоте. Заболеваемость повышается. Уровень у мужчин и женщин одинаков. В каждой последующей десятилетней возрастной группе заболеваемость в 2-3 раза выше, чем в предыдущей.

• Вероятность развития опухоли у близких родственников больного раком толстой кишки в 3 раза выше, чем в общей популяции населения.

• Частота опухоли выше у городских жителей и у людей с высоким социально-экономическим уровнем жизни. Это связано с характером питания.

• Ведущую роль в возникновении рака играют вторичные желчные кислоты.Концентрация желчных кислот в кале повышается при приеме пищи, богатой животными жирами. Чем больше животных жиров потребляет человек, тем выше концентрация вторичных желчных кислот в кишечнике, сильнее их токсическое влияние на эпителий и выше вероятность возникновения опухоли.

• Грубая пища с плохо перевариваемой клетчаткой стимулирует перистальтику, уменьшает концентрацию желчных кислот и снижает вероятность возникновения опухоли.

• Облигатным предраком толстой кишки является диффузный (семейный) полипоз, факультативным предраком считаются ворсинчатые опухоли, множественные и одиночные полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

• Рак толстой кишки в 90-95% случаев развивается из полипов.

• К группе повышенного риска относят:

• больных предраковыми заболеваниями толстой кишки;

• излеченных от рака толстой кишки, яичников, тела матки и молочной железы;

• кровных родственников больных раком молочной железы;

• людей, подвергавшихся лучевой терапии таза;

• лиц, перенесших в прошлом холецистэктомию

• Рак чаще возникает в сигмовидной и слепой кишке.

• В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой – ¾ новообразований растут эндофитно, вызывая сужение просвета кишки.

• Для рака правой половины характерны 5 основных симптомов: боль, анемия, потеря аппетита, слабость и наличие прощупываемой опухоли.

• Рак левой половины проявляется постепенным или внезапным нарушением пассажа каловых масс и примесью крови в кале.

• Для рентгенологической картины рака толстой кишки наиболее характерны:

• Краевой дефект наполнения на стенке кишки с неровными контурами,

• циркулярное сужение просвета с ригидными стенками,

• дефект наполнения с депо бария в центре и валикообразными краями.

• Рак ободочной кишки может быть излечен только хирургическим путем. При раке правой и левой половин производят гемиколэктомию. Резекцию кишки, отступив на 5-7 см от опухоли, выполняют при раке сигмовидной и поперечно-ободочной кишки.

• Типичными осложнениями рака ободочной кишки являются кишечная непроходимость, кровотечения, перифокальное воспаление и перфорации.

• При осложненном непроходимостью раке левой половины ободочной кишки производят операцию Гартмана, при раке правой половины предпочтительна гемиколэктомия.

• Химиотерапию при раке ободочной кишки обычно проводят 5-фторурацилом с левамизолом или с лейковарином. Применяют новые препараты: УФТ, S-1, томудекс, кампто. В сочетании с химиотерапией используют иммунотерапию моноклональными антителами.

• В течение 5 лет после операции остаются в живых при I стадии 85-100% больных, при II – около 70%, при III -30%. Больные с нерезектабельной опухолью живут 5 лет в единичных случаях. Лица, отказавшиеся от оперативного лечения, и больные с отдаленными метастазами погибают в короткий срок.

Рак прямой кишки

Целевые установки

Знать

1.Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики рака прямой кишки

2. О делении рака прямой кишки на стадии и по классификации Dukes.

3. О технике ректороманоскопии.

4 .Клиническую картину рака прямой кишки.

5. Принципы лечения рака прямой кишки.

6. Об особенностях операций в зависимости от уровня расположения опухоли.

Уметь

1.Провести опрос больного и наметить план обследования.

2.Произвести пальцевое исследование прямой кишки.

3.Помочь больному с противоестественным задним проходом выбрать оптимальный режим питания и ухода за колостомой.

Основные положения

• Рак прямой кишки в России занимает 6 место по частоте среди злокачественных новообразований. Заболеваемость повышается. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Уровень заболеваемости повышается с возрастом.

• Способствующие факторы аналогичны таковым при раке ободочной кишки.

• Предраковыми заболкваниями прямой кишки являются аденоматозные полипы и полипоз.

• Опухоль обычно располагается в ампуле прямой кишки, чаще в нижней или средней части.

• 90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, в анальном отделе часто возникает плоскоклеточный рак.

• Рак прямой кишки обычно метастазирует в тазовые и забрюшинные лимфатические узлы и в печень. При раке анального канала наблюдаются метастазы в паховые лимфатические узлы.

• Опухоли прямой кишки склонны к распаду. Твердые каловые массы травмируют их, вызывая кровотечения. Примесь крови в каловых массах – ведущий симптом рака прямой кишки.

• Установление диагноза только на основании жалоб без пальцевого исследования прямой кишки – грубейшая ошибка.

• Для рентгенологической картины рака характерны:

• краевой дефект наполнения на стенке кишки с неровными контурами,

• дефект наполнения с депо бария в центре и валикообразными краями.

• Ректороманоскопия – обязательный метод обследования при патологических состояниях прямой кишки. При обнаружении опухоли или язвы необходима биопсия-Рак прямой кишки может быть излечен только хирургическим путем.

• Выбор вмешательства зависит от расположения опухоли. Применяют 3 типа радикальных операций: резекцию кишки (внутрибрюшную или переднюю), брюшно-анальную резекцию с низведением, брюшно-промежностную экстирпацию.

• Чем раньше диагностирована и выше расположена опухоль, тем проще и физиологичнее операция, лучше отдаленные результаты, полнее реабилитация.

• Операция Гартмана – резекция пораженного участка с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отрезка на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Вынужденная операция при опухолях с нижним полюсом на расстоянии 10 и более сантиметров от заднего прохода.

• Экономные операции (иссечение и электроэксцизия опухоли) трансанальным путем производят у ослабленных больных преклонного возраста, которым противопоказаны полостные вмешательства. Допустимы при малигнизированных полипах и умеренно или высокодифференцированных подвижных новообразованиях менее 4 см в диаметре.

• Лучевая терапия применяется с целью радикального лечения только при раке анального отдела I-II стадий. Используется для паллиативного лечения при местно распространенном процессе и в сочетании с радикальной операцией при III стадии рака.

• Химиотерапевтическое лечение при раке прямой кишки обычно проводят 5-фторурацилом с лейковорином или с левамизолом, используют томудекс. Применяют комбинации препаратов.

• Лазерное излучение применяют для производства экономных операций и в качестве паллиативного метода при неоперабельном стенозирующем раке.

• В течение 5 лет остаются в живых 45-65% радикально оперированных. Прогноз лучше при ранних стадиях без метастазов в лимфатические узлы и при высоком расположении опухоли.