- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
- •Абакан, 2014 Защита «Истории болезни»
- •История болезни
- •1.14 Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «b» стадии по Binet, развернутая стадия. Пхт 2010-2011 по схеме rfc, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года.
- •4. История жизни больного(anamnesis vitae)
- •5.2. Система органов дыхания.
- •5.2.1 Осмотр грудной клетки.
- •5.2.2. Пальпация грудной клетки.
- •5.2.3. Перкуссия легких.
- •5.2.4. Аускультация легких.
- •5.3. Сердечно-сосудистая система
- •5.3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.
- •5.3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
- •5.3.3. Аускультация сердца.
- •5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.
- •7.Дифференциальная диагностика.
- •8.Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •10. Клинический диагноз
- •11. Дневник
- •26.03.2014 1000
- •27.03.2014 1000
- •28.03.2014 1000
- •31.03.2014 1000
- •01.04.2014 1000
- •12. Выписной эпикриз
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •Протокол
5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.
Перкуссия печени: Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии – 10см.,
- по переднесрединной линии - 9см.,
- по левой реберной дуге – 8см.
Пальпация нижнего края печени: край печень не выступает из под правой реберной дуги, край закруглен, мягкий, поверхность ровная, безболезненный.
Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус симптом, симптом Образцова-Мерфи, Кера отрицательны.
5.4.7. Исследование поджелудочной железы.
Пальпация: при глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско поджелудочная железа не пальпируется.
5.4.8. Исследование селезенки.
Пальпация: увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации. Нижний край выступает на 5 см из под края реберной дуги
Перкуссия: размеры селезёнки по Курлову: длинник (по Х ребру) 14 см, поперечник 7 см.
5.5. Система мочеотделения
Осмотр: припухлости, деформации, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.
5.6. Эндокринная система
Осмотр и пальпация: при осмотре пациент нормального пропорционального телосложения. Язык обычного размера, не отечный. Лицо округлое, нормальное. Щитовидная железа не визуализируется, не увеличена при пальпации. Тремора век, пальцев рук, языка нет.
5.7. Нервно-психическая сфера и органы чувств
Настроение спокойное. В окружающей обстановке, пространстве и времени ориентируется правильно.
6. Предварительный диагноз и его обоснование.
Диагноз: Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «B» стадии по Binet, развернутая стадия.. ПХТ 2010-2011 по схеме RFC, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года.
Данный диагноз был выставлен на основании:
- жалоб больного на:увеличение шейных, поднижнечелюстных, надключичного справа и паховых лимфатических узлов, повышенную утомляемость, потливость, слабость, похудание, редкие носовые кровотечения.
- истории настоящего заболевания: Считает себя больной с декабря 2009 года. В ноябре 2009 года заболела пневмонией, лечилась по месту жительства в п. Туим. В ходе исследования крови были выявлены показатели крови - гемоглобин 52 г/л, лейкоциты 60х109/л, снижение количества тромбоцитов. Была направлена в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой для прохождения дополнительно обследования и консультации гематолога. После обследования был выставлен диагноз - Хронический лимфолейкоз. В период с 2010 по 2011 год проводилось 5 курсов химиотерапии по схеме RFC (ритуксимаб, флудурабин, циклофосфамид), с достижением ремиссии в июне 2011 года. В 2011 году повторно заболела пневмонией, находилась на лечении в реанимационном отделении Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой. Ухудшение состояния с марта 2013 года – увеличились шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы, однако за медицинской помощью обратилась только с декабря 2013 года, когда дополнительно увеличились надключичный справа и паховые лимфатические узлы. В декабре 2013 получала 1 курс химиотерапии по схеме RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), состояние не улучшилось.
Поступила планово 24.03.2014 для дальнейшего прохождения химиотерапии
- данных объективного обследования: Лимфатические узлы: видны при осмотре, при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. Печень: при пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, ровный, безболезненный, мягкий, размеры по Курлову: 10-9-8см. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, болезненная при пальпации, размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см;