- •Лаврова е.В.
- •Глава 1 исторический аспект проблемы изучения голоса и его патологии и ее современное состояние
- •Глава 2 сведения из акустики и физиологии голосообразования
- •2.1. Акустические свойства голоса
- •2.2. Теории механизма голосообразования
- •2.3. Значение дыхания в голосообразовании
- •Глава 3 развитие и становление голоса
- •Глава 4 методы обследования и выявления патологии голоса
- •4.1. Инструментальное обследование голосового аппарата
- •4.2. Аудитивная оценка голоса
- •1. Анализ анамнестических сведений
- •2. Исследование голоса и интонационной стороны речи с использованием специальных проб
- •Глава 5 характеристика и классификация нарушений голоса
- •Глава 6 органические нарушения голоса
- •6.1. Восстановление голоса при нейрогенных расстройствах голосообразования — парезах или параличах гортани
- •6.2. Восстановление голоса при хронических ларингитах
- •6.3 Коррекционное обучение после удаления гортани
- •6.4. Коррекция голоса после частичных резекций гортани
- •6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и стенозах гортани
- •6.6. Фонопедия при узелках голосовых складок
- •Глава 7 функциональные расстройства голоса
- •7.1. Гипотонусные нарушения голоса
- •7.2. Нарушения голоса при патологической мутации у подростков
- •7.3. Фонастения
- •7.4. Функциональная афония
- •7.5. Гипертонусные нарушения голоса
- •Глава 8 профессиональные нарушения голоса
- •8.1. Их причины и распространенность
- •8.2. Профилактика и превентивные мероприятия предупреждения расстройств голоса
- •Послесловие
- •Приложение 1 тестовые задания
- •Приложение 2 комплекс физических упражнений
- •Упражнения, рекомендуемые детям с нарушениями голоса
- •Упражнения для больных с удаленной гортанью
- •Дыхательная гимнастика при нарушениях голоса
6.5. Восстановление голоса при рубцовых деформациях и стенозах гортани
Рубцовые изменения и стенозы (сужение просвета гортани) встречаются и у взрослых людей, и у детей. Причины их могут быть разнообразны: длительное пребывание интубационной трубки при наркозе, термические и химические ожоги, а также многократные хирургические манипуляции на гортани. У детей наиболее распространенной их причиной является папилломатоз гортани.
Папилломы — это мелкие бородавчатые доброкачественные опухоли, которые достаточно быстро распространяются по всем отделам гортани, закрывая ее просвет и вызывая нарушения дыхания и голосообразования (рис. 10). До настоящего времени этиология и патогенез папилломатоза не раскрыты. Эти образования возникают у детей с самого раннего возраста до 2—3 лет, но могут появиться и на первом году жизни.
Начальными признаками заболевания являются затрудненное дыхание и охриплость. Консервативного (медикаментозного) лечения папиллом не существует, они удаляются хирургическим путем. Однако эти опухоли склонны рецидивировать, поэтому дети иногда до 15—16 лет подвергаются многократным операциям по их удалению. При рецидивирующем папилломатозе из-за неоднократных удалений разрастаний в гортани нарушается естественное дыхание и приходится прибегать к трахеотомии. Детям длительно приходится дышать через трахеостому, а чтобы ее просвет самостоятельно не закрылся, вставляют специальную трахеотомическую трубку (канюлю).
При отсутствии рецидивов трахеостома закрывается. Дети должны как бы заново учиться дышать через естественные пути. Им необходимо пройти специальную дыхательную гимнастику в кабинете лечебной физкультуры под контролем врача или методиста (комплекс таких упражнений приведен в Приложении, с. 133, 134).
Изучению детей данного контингента были посвящены исследования Е. С. Алмазовой (1973). Отмечалось снижение познавательной деятельности и речевой активности, дети быстро утомлялись и отвлекались на занятиях. Все это являлось следствием соматической ослабленности, частого и длительного пребывания в больницах. Задержка физического и психического развития отрицательно влияла на формирование речи, овладение ее фонетической стороной запаздывало, словарь и фразовая речь были очень бедны.
Е. А. Алмазова выделяет несколько последовательных этапов восстановительных занятий.
1. Подготовительный — его цель вселить в ребенка уверенность в том, что после удаления канюли и закрытия трахеостомы он сможет говорить звучным голосом. Одновременно с психотерапевтическим воздействием начинались дыхательные упражнения и артикуляционная гимнастика.
2. Продолжение и усложнение артикуляционной гимнастики, дыхательных упражнений, проведение работы по общему развитию речи, начало коррекции звукопроизношения.
3. Попытки вызывания звуков голоса. Методом проб выбирается звук, наиболее доступный ребенку для произнесения. Это может быть имитация: жужжание пчелы [ж-ж-ж], гудение ветра [в-в-в]. Постепенно к вызванным согласным добавляются гласные и формируются слоги: жа, жо, жу, же, жи; за, зо, зу, зэ, зы; ва, во, ву, вэ, вы; ба, бо, бу, бэ, бы и т.д.
4. Завершающим этапом занятий является переход на звучный голос в быту. Здесь необходима работа по развитию высоты, силы и тембра голоса, улучшению его качества, чему способствует произнесение слогов с сонорными, типа ма, на, ла в различных их сочетаниях. Затем вводятся слова, содержащие возможно больше сонорных, — малина, мыло, мелкий и т.д. Полностью восстановленный голос закреплялся при произнесении предложений, чтении стихотворений и отрывков прозы.
У детей, перенесших многократные операции по удалению папиллом, не всегда удается образовать чистый, нормальный голос. Нередко он сохраняет охриплость, но имеет достаточную силу, звучность и модулированность и соответствует полу и возрасту ребенка.
Приведем краткую выписку из истории болезни (собственное наблюдение).
А. В. А., 17 лет, учится в XI классе средней школы. Первое обращение за логопедической помощью состоялось 21.10.2001 г. В 1994 г. юноша перенес операцию на сердце по поводу врожденного порока. После операции в течение четырех дней находился на аппарате искусственной вентиляции легких. В результате этого развился постинтубационный стеноз гортани и трахеи, была произведена трахеотомия и введен протез в трахею. На передней поверхности шеи трахеостома с канюлей, в просвете которой виден протез. На приеме молодой человек говорил шепотом, при закрытии трахеостомы появлялся грубый хриплый голос. При этом юноша испытывал большое напряжение, так как помимо тяжелой патологии за семь лет привык общаться только шепотом.
Состояние гортани: слизистая оболочка розового цвета, левая половина ограничена в подвижности и находится в латеральном положении. Гортань рубцово изменена, края трахеостомы покрыты спайками.
В перспективе планируется изъятие протеза трахеи и пластическое закрытие стомы, так как просвет трахеи для самостоятельного дыхания уже сформировался.
Были начаты занятия по восстановлению голоса в щадящем режиме, которые продолжались 15—20 мин, при этом трахеостома закрывалась лейкопластырем. Устойчивый голос был получен через «жужжание». Затем произносились слоги со звонкими щелевыми звуками [ж, з, в]. На четвертом занятии были сделаны попытки произнесения слогов с сонорами [м, н, л, р]. Скоро для юноши стало доступным произнесение слов и коротких предложений. На занятиях он говорил звучным голосом с небольшой охриплостью, но в спонтанной речи переходил на шепот. Было проведено 8 занятий по два раза в неделю. Временно они прекратились из-за предстоящей операции по удалению протеза из трахеи и закрытию стомы. После операции занятия должны быть продолжены.
Логопедическая работа по восстановлению голоса при Рубцовых стенозах гортани очень длительная, ее насыщенность и продолжительность зависят от степени анатомических нарушений гортани и сроков начала заболевания.
Контрольные вопросы и задания
1. Отчего возникают деформации и стенозы гортани?
2. В каком возрасте чаще развивается папилломатоз гортани?
3. К чему приводят многократные удаления папиллом?
4. Назовите исследователя, разработавшего методические приемы коррекции голоса при Рубцовых деформациях и стенозах гортани.
5. Перечислите и опишите этапы коррекционной работы при Рубцовых деформациях гортани.
6. Объясните содержание и обоснованность функциональных тренировок каждого этапа.