2. Злокачественные

Злокачественные мезенхимальные опухоли называют саркомой. Ткань опухоли на разрезе белая, напоминает рыбье мясо. Рост инфильтрующий с обширной деструкцией окружающих тканей, метастазы преимущественно гематогенные. В зависимости от исходной ткани различают следующие виды сарком.

Фибросаркома. Это злокачественное новообразование, которое встречается в организме повсеместно. Чаще всего его обнаруживают в забрюшинном пространстве, тканях бедра и зоне возле коленного сустава, а также в дистальных отделах конечностей. Типичная фибросаркома не имеет капсулы, обладает инфильтративным ростом, мягкой консистенцией, на разрезе похожа на мясо красной рыбы. В этой ткани можно иногда встретить участки кровоизлияний и некроза. Высокодифференцированная фибросаркома иногда имеет ложную капсулу, представляющую собой оттесненную и сдавленную местную строму. При гистологическом исследовании отмечаются разные степени дифференцировки опухолевой ткани. Медленно растущие фибросаркомы похожи на фибромы, которые содержат веретеновидные клетки и растут иногда в виде "елочки". Быстро прогрессирующие фибросаркомы отличаются выраженной целлюлярностью, беспорядочной архитектоникой клеточных структур, заметным полиморфизмом и пролиферативной активностью опухолевых элементов, а также участками некроза. Рецидивирование отмечают у более чем 50 % больных, а примерно у 25 % из них к моменту постановки диагноза выявляют метастазы. При современных методах лечения в течение 5 лет выживают 60-80 % пациентов.

Самой частой злокачественной мезенхимальной опухолью является липосаркома. Обычно она развивается не из липомы, a de novo(с места в карьер). Преимущественные локализации: жировая клетчатка бедер, ягодиц и забрюшинной области. Макроскопически одиночная опухоль растет относительно медленно и может достигать внушительных размеров, иногда долго не метастазируя. Микроскопически для высокодифференцированных форм характерно преобладание липоцитов со слабовыраженным атипизмом и полиморфизмом ядер. Существует несколько низкодифференцированных разновидностей липосарком. Важнейшими среди них являются миксоидная (с ослизнением стромы), круглоклеточная и полиморфно-клеточная липосаркомы. При распознавании этих форм обычно применяют ту или иную гистологическую окраску на жир. Чаще других используют краситель судан III, окрашивающий жир в замороженных гистологических срезах в оранжево-красный цвет.

Лейомиосаркома злокачественная опухоль из гладкомышечных клеток (злокачественная лейомиома); отличается от лейомиомы выраженным клеточным и тканевым атипизмом, большим числом клеток с типичными и атипичными митозами. Иногда атипизм достигает такой степени, что установить гистогенез опухоли невозможно.

Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль из поперечнополосатых мышц (злокачественная рабдомиома). По строению крайне полиморфна, клетки потеряли сходство с поперечнополосатой мускулатурой. Однако выявление отдельных клеток со слабо выраженной поперечной исчерченностью, а также результаты иссуногистохимического исследования с использованием специфической сыворотки позволяют верифицировать опухоль.

Злокачественная зернистоклеточная опухоль - злокачественный аналог миомы из миобластов, или опухоли Абрикосова (злокачественная миобластома), встречается крайне редко. Она подобна злокачественной рабдомиоме, содержит атипичные клетки с зернистой цитоплазмой.

Ангиосаркома (гемангиосаркома). Особый интерес вызывают ангиосаркомы печени, развитие которых связано с действием определенных канцерогенов - пестицидов, содержащих мышьяк, торотраста (радиоактивного контрастного вещества, ранее широко применявшегося в рентгенологии) и поливинилхлорида, на основе которого получают жесткие (винипласт) и мягкие (пластикат) пластмассы. Между началом действия указанных канцерогенов и временем появления опухоли проходит латентный период - многие годы. Ангиосаркомы печени нередко мультицентричны и могут сопровождаться своими аналогами в селезенке. Другие варианты этих опухолей встречаются в любом органе у лиц обоего пола и любого возраста.

Чаще всего поражаются кожа, мягкие ткани, молочные железы. Сначала это довольно четко ограниченные красноватые узлы, иногда множественные, с бессимптомным течением. Затем такие узлы превращаются в крупные опухолевые очаги мясистой консистенции, беловато-серые на разрезе, с зонами некроза и кровоизлияний. Под микроскопом как в одном и том же, так и в разных новообразованиях можно найти участки с высокой, умеренной или низкой степенью гистологической дифференцировки опухолевой паренхимы. В первом случае интенсивно формируются новые сосудистые трубки, во втором - напротив, сосуды малочисленны или отсутствуют, а эндотелиальные клетки, растущие россыпями, с признаками атипии, полиморфизма и повышенной митотической активности. Встречаются атипичные гигантские клетки.

Как и при других злокачественных новообразованиях, прогноз тесно связан с уровнем гистологической дифференцировки и варьирует от очень плохого (когда больные живут в течение нескольких недель с момента постановки диагноза), до весьма благоприятного (многолетняя выживаемость).

Лимфангиосаркома (ангиосаркома, связанная с лимфедемой). В большинстве случаев опухоль развивается в отечных верхних конечностях у женщин, перенесших радикальную мастэктомию (ампутацию молочной железы) по поводу рака. Вслед за появлением подкожных опухолевых узелков, а затем кровоизлияний и изъязвлений на коже отечная конечность может остро набухать. Узелки, обычно множественные, сливаются в более крупные опухолевые массы, которые появляются в среднем через 10 лет после мастэктомии. Прогноз плохой. Реже такая же картина наблюдается при продолжительной лимфедеме нижних конечностей. Гистологически опухоль построена из сосудистых трубок, выстланных анаплазированным эндотелием.

Синовиальная саркома (злокачественная синовиома) наблюдается в крупных суставах и имеет полиморфную структуру: в одних случаях преобладают светлые полиморфные клетки, псевдоэпителиальные железистые структуры и кисты; в других - фибробластоподобные атипичные клетки и коллагеновые волокна, а также структуры, напоминающие сухожилие.

Остеосаркома. Она определяется как злокачественная мезенхимальная опухоль, в которой малигнизированные клетки вырабатывают костный матрикс. За исключением миеломы и лимфомы, это самое распространенное первичное злокачественное новообразование костей, составляющее около 20 % всех таких новообразований. Они встречаются во всех возрастных группах. До 75 % всех остеосарком обнаруживают у пациентов моложе 20 лет. Реже такие опухоли встречаются у пожилых лиц, страдающих такими заболеваниями, как болезнь Педжета, инфаркт кости, а также перенесшими облучение. Врожденные остеохондромы, энхондромы и фиброзная дисплазия иногда также осложняются остеосаркомой. У мужчин остеосаркома наблюдается в 1,6 раза чаще женщин. Опухоли обычно возникают в метафизарных зонах длинных трубчатых костей конечностей и почти 60 % из них развиваются вблизи коленного сустава.

Остеосаркомы, как правило, встречаются в виде болезненного прогрессивно увеличивающегося узла. Иногда первым симптомом является неожиданный перелом кости. Эта агрессивная опухоль распространяется гематогенным путем, и в момент обнаружения до 20 % больных имеют метастазы в легких. На рентгенограммах первичной опухоли виден крупный плотный узел с деструкцией кости или без нее, не имеющий четких краев. Нередко опухоль прорастает корковый слой и приподнимает надкостницу, приводя к реактивному костеобразованию в надкостнице. Треугольная тень, определяемая на рентгенограммах и локализующаяся между корковым слоем и приподнятыми концами надкостницы, называется треугольником Кодмана (E. A. Codman).

В основе развития остеосаркомы лежит мутационный процесс. Пациенты с наследственной ретинобластомой подвержены 100-кратному риску последующего развития остеосаркомы. Такие лица наследуют мутантную аллель гена ретинобластомы. Этот ген хорошо изучен и представляет собой тумор-супрессорный ген. Когда остающаяся аллель инактивирована соматической мутацией, наступает бесконтрольная пролиферация. При спорадических случаях остеосаркомы мутации гена ретинобластомы обнаруживают нечасто, однако нередко определяют мутации в другом супрессорном гене - р53. Мутации гена р53, происходящие в коротком плече хромосомы 17, обусловливают развитие большинства ненаследственных остеосарком и многих других типов злокачественных опухолей. Многие остеосаркомы возникают в зонах усиленного костного роста в моменты пиков митотической активности костных клеток. Например, малигнизация обнаружена в зонах роста бедренной кости, когда формируется первичная губчатая кость, а также в "педжетовой кости" с ее бурным остеосинтезом и резорбцией

Как правило, остеосаркома - достаточно крупная опухоль, на разрезе состоящая из плотного, крошковатого, коричневато-белого материала, в котором нередко определяются кровоизлияния и зоны кистозной дегенерации. Опухоль часто разрушает вышележащий корковый слой и вырабатывает мягкотканный субстрат. Она может широко распространяться в костномозговом канале, прорастая и смещая костный мозг, окружающий предсуществующие костные балки. Опухоль может врастать в эпифизарную зону и сустав. При развитии внутрисуставной инвазии остеосаркома обычно растет вдоль линий сухожильно-связочных соединений или прорастает через суставную капсулу.

Опухолевые клетки значительно отличаются друг от друга по размерам и форме и часто имеют большие гиперхромные ядра. Весьма характерны гигантские клетки неправильной формы с фигурами митоза. При патологоанатомическом исследовании у 90 % умерших от остеосаркомы обнаруживают метастазы в легких, костях (удаленных от кости с первичным опухолевым узлом), головном мозге, реже в других органах.

Хондросаркома - характеризуется медленным ростом, поздними метастазами. Опухоль отличается полиформизмом клеток с атипичными митозами, хондроидным типом межуточного вещества с очагами остеогенеза, ослизнением, некрозами.