(При сроке гестации 35 и более недель)

показания	исследования
Желтуха в первые 24 часа	Исследовать уровень TcB и/или TSB
Степень желтуха превышает допустимую для данного возраста	Исследовать уровень TcB и/или TSB
Ребёнок, получающий фототерапию или быстрый рост уровня TSB (т.е., при превышении перцентилей) (рис. 2), когда данные анамнеза или физикального обследования ребёнка не позволяют понять причину	Определить группу крови и провести тест Кумбса, если это не сделано с пуповинной кровью. Развёрнутый анализ крови, мазок крови. Определить уровень прямого и непрямого билирубина. Определить количество ретикулоцитов и, если возможно, уровень Г6ФДГ и в выдыхаемом воздухе моноксида углерода (ETCOc). Повторить определение уровня TSB через 4-24 часа в зависимости от возраста ребёнка и изначального уровня TSB.
Уровень TSB достигает значений, требующих ЗПК, или не снижается при проведении фототерапии	Определить количество ретикулоцитов и, если возможно, уровень Г6ФДГ, альбумина и в выдыхаемом воздухе моноксида углерода (ETCOc).
Повышен уровень прямого (коньюгированного) билирубина	Сделать ОАМ и посев мочи. По показаниям (характерный анамнез, клинические признаки) оценить на наличие сепсиса.
Желтуха сохраняется в возрасте 3 и более недель или сочетается с каким-либо заболеванием ребёнка.	Определить уровень общего и прямого (коньюгированного) билирубина. При повышении уровня прямого билирубина выяснить причину холестаза. Выяснить результаты скрининга на гипотиреоз и галактоземию. Прицельно поискать у ребёнка клинические признаки гипотиреоза.

Постнатальный возраст (часы)

Рис. 2. Номограмма оценки риска для 2840 здоровых новорождённых со сроком гестации 36 и более недель и массой при рождении 2000 г. и более, или со сроком гестации 36 и более недель и массой 2500 г. и более. Номограмма основана на определении уровня билирубина сыворотки в определённые часы жизни детей. Уровень билирубина сыворотки определялся перед выпиской. В зависимости от того, в какую зону попадает полученный уровень билирубина, можно предположить повышение его уровня в динамике более 95 перентиля (зона высокого риска), как показано в ПРИЛОЖЕНИИ 1, табл. 4. См. в ПРИЛОЖЕНИИ 1 дополнительную информацию об этой номограмме, которая не должна быть использована для истинного отражения неонатальной гипербилирубинемии.

High Risk Zone – зона высокого риска.

High Intermediate Risk Zone – зона промежуточно высокого риска.

Low Intermediate Risk Zone – зона промежуточно низкого риска.

Low Risk Zone – зона низкого риска.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.1: Необходимо исследование анализа мочи и посева мочи детям с повышенным уровнем прямого (или коньюгированного) билирубина. При подозрении на сепсис (учитывая данные анамнеза и физикального обследования) необходимо проводить дополнительное лабораторное обследование (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

См. в ПРИЛОЖЕНИЕ 1 определение патологического уровня прямого и коньюгированного билирубина.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.2: У больных детей и тех, у кого желтуха сохраняется более 3 недель следует оценить уровень общего и прямого (или коньюгированного) билирубина для исключения холестаза. Кроме того, у этих младенцев необходимо оценить результаты скрининга на гипотиреоз и галактоземию (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.3: При повышении уровня прямого или коньюгированного билирубина рекомендуется дополнительное обследование для исключения холестаза (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1.4: Исследование уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) рекомендуется проводить у тех детей с желтухой, которые получают фототерапию и имеют позволяющий заподозрить эту патологию семейный анамнез или этнические (или географические) особенности. Также это исследование показано при отсутствии эффекта от фототерапии (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

Дефицит Г6ФДГ широко распространён и часто остаётся нераспознанным. Хотя он наиболее часто встречается среди населения Средиземноморья, стран Ближнего Востока, на Аравийском полуострове, в Юго-Восточной Азии и Африке, иммиграция и межнациональные браки сделали эту патологию распространённой во всём мире. Более того, дефицит Г6ФДГ отмечается у 11-13% афроамериканцев, причём у некоторых из этих детей диагностируется ядерная желтуха. Согласно недавно опубликованному сообщению дефицит Г6ФДГ явился причиной гипербилирубинемии у 19 (31,5%) из 61 младенца, которым был выставлен диагноз “ядерная желтуха” (в ПРИЛОЖЕНИИ 1 дана дополнительная информация по дефициту Г6ФДГ).

Оценка риска перед выпиской

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.1: У каждого новорождённого перед выпиской следует оценить риск развития выраженной гипербилирубинемии. Все отделения должны принять протоколы для оценки данного риска. Это утверждение особенно важно в случае выписки детей в возрасте до 72 часов (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5.1.1: ААП рекомендует 2 способа клинической оценки степени риска развития выраженной гипербилирубинемии. Эти способы могут быть применены как по отдельности, так и в сочетании друг с другом. Они заключаются в определении перед выпиской уровня билирубина (TSB или TcB) и/или выявлении клинических факторов риска. При использовании любого способа оценки должно быть организовано соответствующее наблюдение в динамике (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

Наилучшим доказанным методом оценки риска развития гипербилирубинемии в динамике является определение уровня TSB или TcB с последующим соотнесением полученного значения с номограммой (рис. 2). Уровень TSB может быть оценен одновременно при проведении метаболического скрининга. Таким образом, отпадает необходимость дополнительного забора крови. Некоторые исследователи предлагали сделать определение TSB частью рутинного скрининга всех новорождённых. Младенцы, у которых уровень TSB перед выпиской попадает в зону низкого риска (рис. 2), имеют очень низкий риск развития выраженной гипербилирубинемии.

В таблице 2 перечислены те факторы, которые являются клинически значимыми и наиболее часто ассоциируются с повышенным риском выраженной гипербилирубинемии. Но поскольку данные факторы довольно распространены, и риск гипербилирубинемии низкий, использование только этих факторов в качестве предикторов выраженной гипербилирубинемии ограничено. Тем не менее, при отсутствии факторов риска вероятность выраженной гипербилирубинемии очень мала. Чем больше присутствует факторов риска, тем эта вероятность выше. К значимым факторам риска, которые наиболее часто ассоциируются с выраженной гипербилирубинемией, относятся грудное вскармливание, срок гестации менее 38 недель, выраженная желтуха у предыдущего ребёнка в семье и желтуха, появившаяся перед выпиской. Вскармливаемые смесью младенцы со сроком гестации 40 и более недель относятся к группе очень низкого риска по развитию выраженной гипербилирубинемии.

____________________________________________________________________________

Таблица 2. Факторы риска выраженной гипербилирубинемии