- •8. Острые осложнения сахарного диабета
- •8.1. Диабетический кетоацидоз (дка, диабетическая кетоацидотическая кома)
- •Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
- •Классификация дка по степени тяжести
- •Лечение
- •На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз):
- •Без определения рН/кщс введение бикарбоната противопоказано!
- •Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины дка).
- •8.2. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ггс)
- •Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ошибочного назначения мочегонных вместо регидратации Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/час, а осмолярность сыворотки - не более, чем на 3 - 5 мосмоль/л/час.
- •8.3. Молочнокислый ацидоз (ла, лактат-ацидоз)
- •Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств
- •Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
- •8.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома
- •Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств
Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии)
Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований.
Беременность.
Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Биохимический анализ крови |
Лактат > 4.0 ммоль/л, реже 2.2 - 4 ммоль/л Гликемия: любая, чаще гипергликемия Часто - повышение креатинина, гиперкалиемия |
КЩС |
Декомпенсированный метаболический ацидоз: рН < 7.3, уровень бикарбоната в сыворотке 18 мэкв/л, анионная разница 10-15 мэкв/л (с коррекцией на гипоальбуминемию) |
Лечение
Основные компоненты:
Уменьшение образования лактата
Выведение из организма лактата и метформина
Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями
Устранение провоцирующих факторов.
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0.9% NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный и инструментальный мониторинг:
Проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.
Терапевтические мероприятия
Уменьшение продукции лактата:
ИКД по 2-5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. раздел 9.1), 5% глюкоза по 100 – 125 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись):
Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.
При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.
Восстановление КЩС:
ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25-30 мм рт. ст.)
Введение бикарбоната натрия - только при рН < 7.0, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната.
Борьба с шоком и гиповолемией:
По общим принципам интенсивной терапии.
8.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома
Гипогликемия - уровень глюкозы плазмы < 2.8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой или < 2.2 ммоль/л, независимо от симптомов*.
* единого определения гипогликемии не существует.
Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Провоцирующие факторы:
Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией
- Передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы).
- Изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины
- Повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность
Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции
Беременность (первый триместр) и кормление грудью.
Клиническая картина:
Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.
Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.