Предоперационный эпикриз

Больная В., 64 года поступила в клинику (17.12.12) с жалобами на уплотнение в области соска правой молочной железы.

В октябре 2012 года пациентка самостоятельно обнаружила у себя плотное образование в правой молочной железе. Обратилась в поликлинику по месту жительства. При выполнении ультразвукового исследования молочных желез и маммографии в правой молочной железе около соска выявлено образование 0,6х1,3 см. По результатам гистологического исследования – умеренно дифференцированный протоковый рак . при проведении ультразвукового исследования регионарных лимфоузлов, остеосцинтиграфии данных за отдаленные метастазы получено не было. Пациентка подготовлена к операционному лечению, противопоказаний нет. Госпитализированиа в ОХО УКБ №1 для оперативного лечения.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые розового цвета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. ЧДД 16 в мин. Форма грудной клетки коническая. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное, проводится над всеми отделами. Хрипов нет. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот симметричен округлой формы, умеренно вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми отделами, видимая перистальтика отсутствует. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Нижный край печени не выступает из-под края реберной дуги. Размеры по курлову 10,8,7см. при аускультации определяются кшечные шумы над всеми отделами кишечника. Периодические запоры.селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена.

Местный статус. Молочные железы обычной формы. Левый сосок на 1,5 см выше правого, правый сосок втянут. Выделений из них нет. При пальпации правой молочной железы в области соска объемное образование размерами 5х3х2см. плотной консистенции, кожа над ним не изменена, при смещении опухоли смещается сосок, с четкими ровными контурами, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При пальпации левой молочной железы патологических образований не определяется.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общий анализ крови: Нв – 134 г/л ,Эритроциты – 4,4*10^12/л Гематокрит – 40, Лейкоциты – 6,7 тыс, Тромбоциты – 226 тыс СОЭ – 18 мм/ч

Коагулограмма – АЧТВ-1,20, протромбиновый индекс-100, фибриноген- 5,25

Группа крови 0 (I), резус фактор положительный.

Антитела к ВИЧ не выявлены, HBS – Ag? HCV – отрицательные.

КТ грудной клетки: образование правой молочной железы, убедительных КТ-данных за вторичное поражение легких не получено.

УЗИ брахиоцефальных артерий – гемодинамически значимых изменений экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий не выявлено. Атеросклероз.

Консультация терапевта – синдром доброкачественного позиционного головокружения.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: Протоковый рак правой молочной железы Т1NхМ0, узловая форма, гистологически – умеренно дифференцированный протоковый рак.

Показания к операции – у пациентки протоковый рак правой молочной железы. T3NxM0, узловая форма, гистологически – умеренно дифференцированный протоковый рак. Планируется – радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, лимфоаденоэктомия справа. Согласие на операцию у больной получено. Противопоказаний к операции нет.