4.Подвижность нижних границ легких, в см:

Топографические линии	Справа				Слева
	на вдохе	на выдохе	суммарно	на вдохе		на выдохе	суммарно
Среднеключичная	1,5	1,5	3	-		-	-
Средняя подмышечная	2	2	4	2		2	4
Лопаточная	1,5	1,5	3	1,5		1,5	3

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется тяжелое везикулярное дыхание, которое ослаблено в нижних отделах правогоо легкого. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония усилена в нижних отделах правогоо легкого.

Система кровообращения:

Жалобы: На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию кровообращения, не выявлено.

Осмотр сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий (кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Пульсация яремных вен не видима. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации рёбер не определяется. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок не виден. Видимой пульсации в эпигастральной области нет. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, неусиленный, нерезистентный, нормальной амплитуды. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правому краю грудины в IV межреберье.

Левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье (совпадает с верхушечным толчком).

Верхняя: на уровне III ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости 12 см: расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3 см; расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии 9 см.

Поперечник сосудистого пучка 5 см (правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во II межреберье по соответствующим краям грудины).

Конфигурация сердца: нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: проходит по левому краю грудины в IV межреберье.

Левая: на 3 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя: на уровне IV ребра (по линии, проходящей на 2 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см.

Аускультация:

I точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона). Ритм «перепела» и ритм галопа не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 72 удара в мин., ритм правильный. Выслушивается мягкий систолический шум, не проводится в другие области.

II точка аускультации: II тон сохранен, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.

III точка аускультации: II тон сохранён, акцента нет, патологического расщепления не выслушивается.

IV точка аускультации: I тон сохранён (громче II тона).

V точке аускультации: звучность I и II тона одинаковая.

Шумы сердца не выслушиваются.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов:

Пульсация периферических артерий сохранена. Лучевые, сонные, бедренные, и артерии стопы не извиты. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные. Варикозного расширения вен на нижних конечностях не определяется.

Исследование пульса:

Пульсовые колебания одинаковые на правой и левой лучевых артериях (симметричный пульс). Дефицита пульса нет.

Ритм правильный, частота 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты, амплитуды, скорости и величины.

Артериальное давление 120/70 мм рт ст (измерено на правой руке в положении сидя).

Система пищеварения.

На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию системы пищеварения, не выявлено.

Исследование органов пищеварения:

Исследования полости рта:

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны в норме. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Исследование живота:

Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. При натуживании в правой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена. Патологических изменений и пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены.

Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация живота:

Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмерга отрицательный В области белой линии обнаружен дефект - при напряжении образуется выпячивание- 9см в диаметре, при надавливании уходит в дефект апоневроза по белой линии.

Глубокая пальпация живота.

Сигмовидная кишка. В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется участок цилиндрической формы, плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 3 см, смещаемый на 3 см, не урчащий, редко перистальтирующий, безболезненный.

Слепая кишка. В правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости пальпируется участок слепой кишки в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.

Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени:

Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Окологрудинная	V м/р	На 2 см ниже края реберной дуги	12 см
Срединно-ключичная	VI м/р	Нижний край реберной дуги	11 см
Передняя подмышечная	VII м/р	На уровне Х ребра	10 см
Граница левой доли печени	Выступает на 1 см за левую окологрудинную линию по краю левой рёберной дуги

Перкуссия печени по Кулову:

1 размер (прямой)	2 размер (прямой)	3 размер (косой)
11 см	10см	8 см

Пальпация печени: нижний край печени пальпируется по краю правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный при пальпации.

Исследование желчного пузыря: чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги) отсутствует. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.

Исследование селезёнки

Перкуссия селезёнки: границы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний край IX ребра. Нижняя граница – на уровне XI ребрф\а. Поперечник селезёнки 6 см. Длинник селезёнки 8 см

Пальпация селезёнки: не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.

Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено

Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.

Эндокринная система.

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.

Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади - 38 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные

Нервно-психическая сфера

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию нервно-психической сферы, не выявлено

Осмотр: правильно ориентирован в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события не снижена. Мышление не нарушено.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании анамнеза:

-общая слабось

-одышка

-Сердцебиение

-бледность кожных покровов

Ставится ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

На основании анамнеза:

-появление кашля и мокроты

На основании данных осмотра:

-укорочение перкуторного звука

-усиление голосового дрожания и бронхофонии

- изменении частоты дыхания

Ставится СИНДРОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ.

На основании анамнеза:

- повышение температуры тела

На основании данных анализов с предыдущего места обследования:

-появление С-реактивного белка

- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

-увеличение СОЭ

Ставится СИНДРОМ ОБЩИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

На основании совокупности данных синдромов ставится предварительный диагноз : Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

План обследования

Лабораторные методы исследования

1. Общий клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови( общий белок, альбумины, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин общий и связанный, глюкоза, АЛТ,АСТ, ЛДГ, КФК, L-амилаза, СРБ, электролиты)

3. Общий анализ мочи

4. Анализ мокроты ( уточнение природы возникновения пневмонии)+ВК+ посев на чувствительность к АБ

5. RW,ВИЧ, HCV, HBsAg

Инструментальные методы исследования

6. Рентгенография грудной клетки ( оценить изменения в легких)

7. ЭКГ( позволяет оценить состояние миокарда)- динамика

8. ФВД( оценить состояние бронхиальной проходимости)

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови:

Показатели:	03.11.12	Норма
эритроциты	4,03	3,7 – 4,7х10^12/л
гемоглобин	138	120 – 140 г/л
гематокрит	38	36 – 42%
ЦП	0,95	0.86-1.05
лейкоциты	9,76	4,0-8,8 х 10^9/л
нейтрофилы	68,6	45-70%
лимфоциты	21,5	18 – 40%
эозинофилы	2,5	0 – 5%
моноциты	2,2	2- 9 %
базофилы	1	0-1%
тромбоциты	102	150 – 320 х 10^9/л
СОЭ	20	2-13мм/ч

Заключение: относительный и абсолютный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.