Избранные лекции по акушерству и гинекологии-Стрижаков А.Н-2000
.pdfИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ
Под редакцией
А.Н. Стрижакова А. И. Давыдова
Л.Д. Белоцерковцевой
Ростов-на-Дону «Феникс» 2000
ББК 57.1 И32
Рецензент
В. Н. Серов, академик РАМН, профессор, замести тель директора по научной работе НЦ акушерства, ги некологии и перинатологии РАМН
И32 Избранные лекции по акушерству и гинекологии./ Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцевой. — Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. —
512с.
«Избранные лекции по акушерству и гинекологии» предназна чены для студентов, интернов и ординаторов. В руководстве осве щены наиболее актуальные проблемы акушерства и гинекологии.
Представлены современные взгляды на патогенез различных заболеваний и состояний .
Уделено большое внимание современным методам лечения, в том числе и малоинвазивным методам хирургического вмешательст ва. Ш и р о к о освещены современые методы контрацепции.
ISBN 5-222-01234-4 |
ББК 57.1 |
©Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Белоцерковцева Л. Д„ 2000
©Оформление, изд-во «Феникс», 2000
ПРЕДИСЛОВИЕ
В руководстве «Избранные лекции по акушерству и ги некологии» представлены современные концепции наибо лее актуальных проблем одной из ведущих дисциплин ме дицины. «Лекции» условно подразделены на два раздела — акушерство и гинекология. Это подразделение, действи тельно, условное, так как многие аспекты и акушерства, и гинекологии достаточно часто переплетаются между собой. В частности, «Внутриутробные инфекции» как акушерский раздел и «Заболевания, передаваемые половым путем» как раздел гинекологии по-разному освещают фактически об щую проблему — проблемы инфицирования матери и ее будущего ребенка. Подобные связи прослеживаются и в других лекциях. Следует отметить, что в «Лекциях» пред ставлены не только данные современной медицинской ли тературы, но и с методологических позиций обобщен мно голетний опыт собственных исследований, по материалам которых уже подготовлены докторские и кандидатские дис сертации, монографии, руководства.
«Лекции» подготовлены творческими коллективами ка федры акушерства и гинекологии №2 лечебного факульте та Московской медицинской академии имени И. М. Сече нова и кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Сургутского государственного университета.
Редакторы руководства выражают надежду, что выход в свет этого издания позволит внести определенные коррек тивы в педагогическую деятельность медицинских вузов, работу научных сотрудников и практических врачей, а так же облегчит восприятие сложного материала студентам и молодым специалистам.
Академик РАМН, профессор А. Н. Стрижаков Доктор медицинских наук, профессор А. И. Давыдов Доктор медицинских наук, профессор Л. Д. Белоцерковцева
Избранные лекции по акушерству и гинекологии |
4 |
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД
Согласно современным представлениям единая система мать—плацента—плод, возникающая и развивающаяся в те чение беременности, является функциональной системой. По теории П. К. Анохина функциональной системой счи тают динамическую организацию структур и процессов организма, которая вовлекает отдельные компоненты сис темы независимо от их происхождения. Это — интеграль-' ное образование, включающее центральные и перифери ческие звенья и работающее по принципу обратной связи. В отличие от других, система мать—плацента—плод обра зуется только с начала беременности и заканчивает свое су ществование после рождения плода. Именно развитие пло да и его вынашивание до срока родов и является основной целью существования данной системы.
Функциональная деятельность системы мать—плацента- плод изучалась на протяжении многих лет. При этом иссле довались отдельные звенья данной системы — состояние материнского организма и адаптационные процессы в нем, происходящие во время беременности, строение и функции плаценты, процессы роста и развития плода. Однако толь ко с появлением современных методов прижизненной ди агностики (ультразвуковое исследование, допплерометрия кровообращения в сосудах матери, плаценты и плода, тща тельная оценка гормонального профиля, динамическая сцинтиграфия), а также усовершенствованием морфологи ческих исследований удалось установить основные этапы хтановления и принципы функционирования единой фетоплацентарной системы.
Особенности возникновения и развития новой функци ональной системы мать—плацента—плод тесно связаны с особенностями формирования провизорного органа — пла центы. Плацента человека относится к гемохориальному типу, характеризующемуся наличием непосредственного
5 Функциональная система мать-плацента-плод
контакта материнской крови и хориона, что способствует наиболее полному осуществлению сложных взаимоотноше ний между организмами матери и плода.
Одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормаль ное течение беременности, рост и развитие плода, являют ся гемодинамические процессы в единой системе м а т ь - плацента—плод. Перестройка гемодинамики организма матери при беременности характеризуется интенсификаци ей кровообращения в сосудистой системе матки. Крово снабжение матки артериальной кровью осуществляется рядом анастомозов между артериями матки, яичников и влагалища. Маточная артерия подходит к матке в основа нии широкой связки на уровне внутреннего зева, где делит ся на восходящую и нисходящую ветви (первого порядка), располагающиеся вдоль ребер сосудистого слоя миометрия. От них почти перпендикулярно к матке отходит 10—15 сег ментарных ветвей (второго порядка), за счет которых ответ вляются многочисленные радиальные артерии (третьего по рядка). В основном слое эндометрия они делятся на базальные артерии, снабжающие кровью нижнюю треть основной части эндометрия, и спиральные артерии, кото рые идут до поверхности слизистой оболочки матки. Отток венозной крови от матки происходит через маточные и яич никовые сплетения. Морфогенез плаценты зависит от раз вития маточно-плацентарного кровообращения, а не от развития кровообращения у плода. Ведущее значение при этом придается спиральным артериям — конечным ветвям маточных артерий.
В течение двух суток после имплантации дробящаяся бластоциста целиком погружается в слизистую оболочку матки (нидация). Нидация сопровождается пролифераци ей трофобласта и превращением его в двухслойное образо вание, состоящее из цитотрофобласта и синцитиальных многоядерных элементов. На ранних стадиях имплантации трофобласт, не обладая выраженными цитолитическими свойствами, проникает между клетками поверхностного эпителия, но не разрушает его. Гистолитические свойства трофобласт приобретает в процессе контакта со слизистой оболочкой матки. Разрушение децидуальной оболочки про исходит в результате аутолиза, обусловленного активной
Избранные лекции по акушерству и гинекологии |
6 |
деятельностью лизосом маточного эпителия. На 9-й день онтогенеза в трофобласте появляются мелкие полости — лакуны, в которые вследствие эрозии мелких сосудов и ка пилляров поступает кровь матери. Тяжи и перегородки трофобласта, разделяющие лакуны, называют первичными. К концу 2 недели беременности (12—13-й день развития) со стороны хориона в первичные ворсины врастает соедини тельная ткань, в результате чего образуются вторичные вор сины и межворсинчатое пространство. С 3 недели развития зародыша начинается период плацентации, характеризую щийся васкуляризацией ворсин и превращением вторичных ворсин в третичные, содержащие сосуды. Превращение вторичных ворсин в третичные также является важнейшим критическим периодом в развитии эмбриона, поскольку от их васкуляризации зависит газообмен и транспорт питатель ных веществ в системе мать—плод. Этот период заканчива ется к 12—14 неделе беременности. Основной анатомофункциональной единицей плаценты служит плацентой,. составными частями которой с плодовой стороны являет ся котиледон, а с материнской — курункул. Котиледон, или долька плаценты, образован стволовой ворсиной и ее мно гочисленными разветвлениями, содержащими плодовые сосуды. Основание котиледона закреплено на базальной хориальной пластинке. Отдельные (якорные) ворсины зак реплены на базальной децидуальной оболочке, однако по давляющее большинство их свободно плавает в межворсинчатом пространстве. Каждому котиледону соот ветствует определенный участок децидуальной оболочки, отделенный от соседних неполными перегородками — сеп тами. На дне каждого курункула открываются спиральные артерии, осуществляющие кровоснабжение межворсинча того пространства. Ввиду того, что перегородки не дости гают хориальной пластинки, отдельные камеры связаны друг с другом субхориальным синусом. Со стороны межвор синчатого пространства хориальная пластинка так же, как и перегородки плаценты выстлана слоем клеток цитотрофобласта. Благодаря этому материнская кровь и в межвор синчатом пространстве не соприкасается с децидуальной оболочкой. В сформировавшейся к 140 дню беременности плаценте имеется 10—12 больших, 40—50 мелких и 140—150
7 Функциональная система мать—плацента-плод
рудиментарных котиледонов. В указанные сроки толщина плаценты достигает 1,5—2 см, дальнейшее увеличение ее массы происходит, главным образом, за счет гипертрофии. На границе миометрия и эндометрия спиральные артерии снабжены мышечным слоем и имеют диаметр 20—50 мкм, по прохождении основной пластинки при впадении в меж ворсинчатое пространство они теряют мышечные элемен ты, что приводит к увеличению их просвета до 200 мкм и более. Снабжение кровью межворсинчатого пространства происходит в среднем через 150—200 спиральных артерий. Число функционирующих спиральных артерий относитель но невелико. При физиологическом течении беременности спиральные артерии развиваются с такой интенсивностью, что могут обеспечить кровоснабжение плода и плаценты в 10 раз больше необходимого, диаметр их к концу беремен ности возрастает до 1000 мкм и более. Физиологические из менения, которым подвергаются спиральные артерии по мере прогрессирования беременности, заключаются в эластолизе, дегенерации мышечного слоя и фибриноидном некрозе. За счет этого уменьшается периферическая сосу дистая резистентность и соответственно давление крови. Процесс инвазии трофобласта заканчивается полностью к 20 неделе беременности. Именно в этот период понижает ся до наименьших значений системное артериальное дав ление. Сопротивление кровотоку из радиальных, артерий в межворсинчатое пространство практически отсутствует. Отток крови из межворсинчатого пространства осуществ ляется через 72—170 вен, расположенных на поверхности конечных ворсин и, отчасти, в краевой синус, окаймляю щий плаценту и сообщающуюся как с венами матки, так и с межворсинчатым пространством. Величина давления в сосудах маточно-плацентарного контура составляет: в ради альных артериях — 80/30 ммН§, в децидуальной части спи ральных артерий — 12—16 ммЩ, в межворсинчатом про странстве — около 10 м м Щ . Таким образом, потеря спиральными артериями мышечно-эластического по крова приводит к нечувствительности их к адренэргической стимуляции, способности к вазоконстрикции, что обеспе чивает беспрепятственное кровоснабжение развивающегося плода. Методом ультразвуковой допплерометрии выявлено
Избранные лекции по акушерству и гинекологии |
8 |
резкое снижение резистентности маточных сосудов к 18—20 неделе беременности, т. е. к периоду завершения ин вазии трофобласта. В последующие сроки беременности ре зистентность сохраняется на низком уровне, обеспечивая высокий диастолический кровоток.
Доля крови, притекающей к матке во время беременно сти, возрастает в 17—20 раз. Объем крови, протекающей через матку, составляет около 750 мл/мин. В миометрии распределяется 15% поступающей к матке крови, 85% объе ма крови поступает непосредственно в маточно-плацентар- ный круг кровообращения. Объем межворсинчатого про странства составляет 170—300 мл, а скорость кровотока через него — 140 мл/мин на 100 мл объема. Скорость ма- точно-плацентарного кровотока определяется соотношени ем разности маточного артериального и венозного давления (т. е. перфузионного) к периферической сосудистой резис тентности матки. Изменения маточно-плацентарного кро вотока обусловливаются целым рядом факторов: действи ем гормонов, изменением объема циркулирующей крови, внутрисосудистым давлением, изменением периферическо го сопротивления, определяемым развитием межворсинча того пространства. В итоге эти воздействия отражаются на периферической сосудистой резистентности матки. Меж ворсинчатое пространство подвержено изменениям под действием меняющегося давления крови в сосудах матери и плода, давления в амниотической жидкости и сократи тельной деятельности матки. При сокращениях матки и гипертонусе ее за счет возрастания маточного венозного давления и повышения внутристеночного давления в мат ке уменьшается маточно-плацентарный кровоток. Установ лено, что постоянство кровотока в межворсинчатом про странстве поддерживается многоступенчатой цепью регуляторных механизмов. К ним относятся адаптивный рост маточно-плацентарных сосудов, система ауторегуляции органного кровотока, сопряженная плацентарная гемо динамика на материнской и плодовой сторонах, наличие циркуляторной буферной системы плода, включающей со судистую сеть плаценты и пуповины, боталлов проток и легочную сосудистая сеть плода. Регуляция кровотока на материнской стороне определяется движением крови и
9 Функциональная система мать-плацента-плод
маточными сокращениями, на стороне плода — ритмичным активным пульсированием капилляров хориона под влия нием сердечных сокращений плода, влиянием гладкой мус кулатуры ворсин и периодическим освобождением межвор синчатых пространств. К регуляторным механизмам маточно-плацентарного кровообращения относят усиление сократительной деятельности плода и повышение его арте риального давления. Развитие плода и его оксигенация во многом определяются адекватностью функционирования как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровообращения.
Пупочный канатик формируется из мезенхимного тяжа (амниотическая ножка), в который врастает аллантоис, не сущий пупочные сосуды. При соединении ветвей пупочных сосудов, растущих из аллантоиса, с местной сетью крово обращения устанавливается циркуляция эмбриональной крови в третичных ворсинах, что совпадает с началом сер дечных сокращений зародыша на 21-й день развития. На ранних стадиях онтогенеза пуповина содержит две артерии и две вены (сливаются в одну на более поздних стадиях). Пупочные сосуды образуют по спирали около 20—25 вит ков благодаря тому, что сосуды превосходят по длине пупо вину. Обе артерии имеют одинаковые размеры и снабжают кровью половину плаценты. Артерии анастомозируют в хориальной пластине, проходя через хориальную пластину в стволовую ворсину, они дают начало артериальной сис теме второго и третьего порядка, повторяя строение коти ледона. Котиледонные артерии являются конечными сосу дами с тремя порядками деления и содержат сеть капилляров, кровь из которых собирается в венозную сис тему. За счет превышения емкости сети капилляров иол емкостью артериальных сосудов плодовой части плаценты создается дополнительный бассейн крови, образующий буферную систему, регулирующую скорость кровотока, дав ление крови, сердечную деятельность плода. Такое строе ние плодового сосудистого русла полностью формируется Уже в 1 триместре беременности.
Второй триместр беременности характеризуется ростом и дифференцировкой русла кровообращения плода (фетализация плаценты), с которыми тесно связаны изменения
Избранные лекции по акушерству и гинекологии |
10 |
етромы и трофобласта ветвистого хориона. В этом периоде онтогенеза рост плаценты опережает развитие плода. Это выражается в сближении материнского и плодового крово токов, совершенствовании и увеличении поверхностных структур (синцитиотрофобласта). С 22 по 36 неделю бере менности увеличение массы плаценты и плода происходит равномерно, и к 36 неделе плацента достигает полной фун кциональной зрелости. В конце беременности происходит так называемое «старение» плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности. Более подробно следует остановиться на особенностях кровооб ращения плода. После имплантации и установления связи с материнскими тканями доставка кислорода и питатель ных веществ осуществляется системой кровообращения. Различают последовательно развивающиеся системы кро вообращения во внутриутробном периоде: желточную, аллантоидную и плацентарную. Желточный период развития системы кровообращения очень короткий — от момента имплантации и до конца первого месяца жизни зародыша. Питательные вещества и кислород, содержащийся в эмбриотрофе, проникают к зародышу непосредственно че рез трофобласт, образующий первичные ворсины. Большая часть их попадает в образовавшийся к этому времени жел точный мешок, имеющий очаги кроветворения и собствен ную примитивную сосудистую систему. Отсюда питатель ные вещества и кислород по первичным кровеносным сосудам поступают к эмбриону.
Аллантоидное (хориальное) кровообращение начинает ся с конца первого месяца и продолжается 8 недель. Васкуляризация первичных ворсин и превращение их в истин ные ворсины хориона знаменуют новый этап в развитии эмбриона. Плацентарное кровообращение является наибо лее развитой системой, обеспечивающей все возрастающие потребности плода, и начинается с 12 недели беременнос ти. Зачаток сердца эмбриона образуется на 2 неделе, а фор мирование его в основном заканчивается на 2 месяце бере менности: приобретает все черты четырехкамерного сердца* Наряду с формированием сердца возникает и дифференци руется сосудистая система плода: к концу 2 месяца беремен ности заканчивается образование магистральных сосудов,