zadachi (2)

ОТВЕТЫ У больного вероятнее всего цирроз печени в стадии декомпенсации, гепатоспленомегалия, асцит, варикозное-расширение вен пищевода. Источником кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода. При продолжающемся кровотечении с целью его остановки больному показана установка зонда Блэкмора. После того как кровотечение будет остановлено, выполняется эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода.

Задача № 6

го, 25 лет, 1,5 часа назад внезапно возникла резчайшая боль в эпиой области, которая в последующем приняла жгучий характер и раснилась на правую половину живота. Рвоты не было. При поступлении лнут, доскообразно напряжен, в дыхании не участвует. Печеночная не определяется.

расспроса больного выявлено, что в течение последних двух лет бес- (главным образом осенью и весной) голодные и ночные боли в мезогастрии, нередко возникала изжога. Температура - 36,2 С, крови - 6200. диагноз и тактика лечения?

ОТВЕТЫ У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная перфорацией язвы и химическим перитонитом. Больному показана экстренная операция - лапаротомия, ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости.

Задича №7

Больной, 45 лет, в течение 7 лет страдает язвенной болезнью 12-перст- нишки. В последнее время боли приняли постоянный характер, стали покоить на протяжении суток, пропала зависимость от времени приема появилась иррадиация в спину. При гастроскопии выявлена больразмеров язва 12-перстной кишки, расположенная по задней стенке. лабораторном исследовании желудочного сока определена гиперсе- с высокими цифрами кислотности.

Какое осложнение заболевания можно предположить у данного больноКакова лечебная тактика?

ОТВЕТЫ У больного пенетрация язвы в поджелудочную железу. В данной ситуации показано оперативное лечение.

Задача № 8

Больной, 28 лет, страдающий «голодными» болями в эпигастрии, с е-весенними обострениями, доставлен в клинику в состоянии средтяжести с жалобами на слабость, головокружение, дегтеобразный

Последовательность Ваших диагностических и лечебных мероприя?

ОТВЕТЫ У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечение. Больному показано промывание желудка и выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии, при состоявшемся кровотечении дальнейшая тактика зависит от

эндоскопической картины и объективных данных: при угрозе рецидива кровотечения 1 балл - консервативное лечение, 2 балла - оперативное лечение по срочным показаниям, 3 балла - операция по экстренным показаниям. При продолжающемся кровотечении показана попытка эндоскопической остановки кровотечения (орошение холодными растворами, обкалывание сосудосуживающими препаратами, обработка язвы клеем, клипирование и др.) и дальнейшей консервативной терапии. В случае неэффективности эндоскопической остановки экстренная операция по жизненным показаниям.

Задача №9 Больной, 45 лет, в течение 10 лет страдает язвенной болезнью 12-перст- ной кишки. Несколько

дней назад, во время очередного сезонного обострения, почувствовал слабость, заметил, что кал приобрел черный цвет. Накануне была однократная рвота цвета «кофейной гущи». Чем осложнилось течение язвенной болезни? Ваша тактика?

ОТВЕТЫ Течение язвенной болезни осложнилось кровотечением. Больному показана экстренная госпитализация в хирургический стационар, где в зависимости от данных осмотра больного и эзофагогастродуоденоскопии будет решена дальнейшая тактика лечения.

Задача №10

У больного, 30 лет, страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки на протяжении 17 лет, появилось чувство тяжести в эпигастрии после еды, иногда рвота, похудание.

При осмотре состояние удовлетворительное, положение активное. Кожа эластичная, подкожная клетчатка развита слабо. Живот правильной формы, видна перистальтика и антиперистальтика желудка.

При рентгеноскопии желудка обнаружена задержка бария до 12 часов. При эзофагогастродуоденоскопии: в желудке слизь, остатки пищи, съеденной накануне, сужение привратника и его ригидность. Ваш диагноз?

ОТВЕТЫ У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная развитием компенсированного стеноза.

Задача №1l

У больного, 36 лет, во время очередного весеннего обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, сопровождавшегося болями, через 2 часа после еды внезапно боли в эпигастральной области прекратились. Больной стал ощущать слабость, головокружение. Через сутки после

прекращения болей у больного дважды был жидкий дегтеобразный стул. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст.

Какое осложнение язвенной болезни развилось у больного? Признаки этого осложнения? Тактика и лечение на догоспитальном и госпитальном этапах.

ОТВЕТЫ У больного развилось язвенное кровотечение, о котором говорят прекращение болей, слабость, головокружение, нестабильная гемодинамика и дегтеобразный стул. На догоспитальном этапе больному показана экстренная госпитализация в хирургический стационар с параллельным введением гемостатических препаратов. В стационаре больному показано промывание желудка и выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии, по результату которой будет определена дальнейшая тактика лечения: экстренная операция, либо операция в отероченном периоде, либо плановая операция после проведения курса консервативной терапии.

Задача №12

У больного, 72 лет, профузное кровотечение из выявленной при гастроскопии язвы желудка размером 2,5 см, попытки эндоскопической остановки безуспешны.

Состояние больного тяжелое. Пульс - 120 ударов в минуту, АД - 95/50 мм рт. ст., рассеянные сухие и влажные хрипы в легких. Нв - 60 г/л. Ваша тактика и особенности лечения.

ОТВЕТЫ Продолжающееся профузное кровотечение из язвы является показанием к экстренной операции. Больному показана гастротомия с прошиванием кровоточащей язвы.

Задача №13

У больного, 60 лет, после обширного инфаркта миокарда на 3-е сутки появились симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения. При гастроскопии выявлена язва в антральном отделе желудка, размером 2,5 см, в дне ее виден кровоточащий сосуд. Попытка эндоскопической остановки успехом не увенчалась.

Дальнейшие действия хирурга.

ОТВЕТЫ В данной ситуации больному показана экстренная операция, направленная на остановку кровотечения с минимальным объемом: гастротомия с прошиванием язвы.

Задача №14

У больного, 46 лет, внезапно развились «кинжальные» боли в эпигастральной области. В анамнезе - язвенная болезнь желудка.

При осмотре: вынужденное положение тела на боку с приведенными к животу ногами, живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации живот доскообразно напряжен. Пульс - 50 ударов в минуту, АД - 100/60 мм

Поченочная тупость не определяется. Рентгенография брюшной полонери» газа под правым куполом диафрагмы. диагноз и дальнейшая тактика?

ОТВЕТЫ У больного язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией язвы. Больному показана экстренная операция.

Задача №15

агновом «деструктивный аппендицит» хирург оперирует больного 35 После вскрытия брюшной полости разрезом по Волковичу-Дьяконову поступает большое количество мутного выпота с примесью непереной пищи. На петлях тонкой кишки, прилежащих к ране, нежные нения фибрина. Червеобразный отросток не изменен. диагноз? Каковы должны быть действия хирурга?

ОТВЕТЫ У больного прободная язва желудка или 12-перстной кишки. Хирургу необходимо оставить тампон в правой подвздошной области и перейти на срединную лапаротомию. После ушивания язвы, туалета брюшной полости и срединной раны хирург ушивает рану в правой подвздошной области, удалив тампон, не производя аппендэктомии.

Задача №16

ольной, 50 лет, поступил в хирургическое отделение в крайне тяжелом олнии с жалобами на постоянное чувство тяжести в эпигастральной обусиливающееся после приема пищи. На протяжении 2-3 лет посте- е похудание. Ежедневно вечером самостоятельно вызывает рвоту. дние дни появились судороги лица, рук, ног, сутки нет мочи.

внамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обостренияПри осмотре: состояние крайне тяжелое, больной резко истощен, обезПульс - 100 ударов в минуту, АД - 105/60 мм рт ст. Живот вздут верхних отделах, определяется резкое расширение границ желудка, подней контурируется через истонченную переднюю брюшную стенку, большой кривизны ниже пупка, определяется «шум плеска» в же-

При зондировании желудка эвакуировано 3,5 литра застойного содержи- с примесью старой пищи, съеденной задолго до поступления. При катезации мочевого пузыря мочи не получено. При рентгенографии желудпоследний находится в малом тазу, эвакуации бария нет спустя 24 часа. диагноз? Тактика.

ОТВЕТЫ У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная декомпенсированным стенозом с тяжелыми водно-электролитными расстройствами. Больному показано оперативное лечение после предварительной подготовки, направленной на постоянную декомпрессию желудка, восстановление водно-электролитных, белковых

расстройств, компенсирование системных расстройств. После проведения консервативной терапии показана операция резекция желудка.

Вадача №17

Вольной, 29 лет, поступил в клиникус жалобами на дегтеобразный кал, слаЗаболел сутки назад, когда впервые появился дегтеобразный кал. До ного момента чувствовал себя здоровым. Общее состояние средней тяжести, Бледность кожных покровов и слизистых. Пульс - 120 ударов в минуту, ритмичный, АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. При гастроуоденоскопии выявлена язва задней стенки 12-перстной кишки, тотчас ниже припратника 0,3х0,8 см, прикрытая сгустком, из-под которого подтекает роль.

Какое лечение показано больному и почему?

ОТВЕТЫ У больного имеется продолжающееся кровотечение из язвы 12-перстной кишки. Больному показана попытка эндоскопической остановки кровотечения (с использованием клея, коагуляции, орошения холодными растворами гемостатиков, обкалывания), в случае остановки кровотечения показано проведение противоязвенной терапии. В случае неэффективности эндоскопической остановки кровотечения больному показано оперативное лечение (операция выбора - резекция желудка).

Задача №18

Больной, 40 лет, внезапно почувствовал резкую слабость, головокружение. Была однократная рвота типа «кофейной гущи». При осмотре бледность кожных покровов и слизистых. Пульс - 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Изменений свертывающей системы крови нет. В анамнезе больного - ночные боли, изжога, сезонность обострений.

Предположительный диагноз основного заболевания? Какое осложнение описано? Какой из методов исследования позволит точно поставить диагноз?

ОТВЕТЫ У больного вероятнее всего язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением из язвы. Окончательно подтвердить диагноз можно, выполнив эзофагогастродуоденоскопию.

Задача №19

У больного, 48 лет, диагностирована язва 12-перстной кишки. Язва диаметром 5 мм, расположена на задней стенке, на 1 см ниже привратника. Имеется гиперсекреция натощак и после стимуляции гистамином с высокими цифрами кислотности. Моторно-эвакуаторная

функция желудка не нарушена, выход из желудка не сужен, деформации 12-перстной кишки нет. Давность язвенного анамнеза - 7 лет, дважды был эпизод кровотечения.

Какая операция показана больному? Каковы показания к операции?

ОТВЕТЫ Больному можно провести органосохраняющую операцию (пилоропластика по Финнею с ваготомией), либо экономную резекцию желудка с ваготомией, либо резекцию 2/3 желудка. Показаниями к операции являются длительный язвенный анамнез, наличие осложнений (два эпизода кровотечения), гиперсекреция и высокая кислотность.

Задача №20

У больного, 51 года, диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Исследование кислотности показало ее повышение. Во время операции в плановом порядке обнаружено, что 12-пер- стная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец по передней стенке после бывшей язвы.

Каковы возможные варианты оперативного лечения для данного больного? Назовите оптимальный вид вмешательства.

ОТВЕТЫ Для данного больного возможно выполнение вкономной резекции желудка с ваготомией, но оптимальным объемом будет резенция желудка.

Задача №21

Больной, 62 лет, длительное время страдает язвенной болезнью желудка, в течение последних 3 лет ежегодные обострения осенью и весной. При гастроскопии обнаружена язва тела желудка 1,9 см в диаметре. Гистологическое исследование подтвердило доброкачественный характер язвы. Нормоцидное состояние секреции желудка. После полного курса противоязвенной терапии язва полностью не зарубцевалась и сохраняется болевой симптом.

Какое лечение показано данному больному и почему? В случае оперативного лечения какой объем вмешательства следует выбрать?

ОТВЕТЫ Больномупоказано оперативное лечение: ежегодное обострение, больших размеров язва, отсутствие заживления, несмотря на консервативное лечение. Объем вмешательства - резекция 2/3 желудка.

Задача №22

У больного, 33 лет, длительный анамнез язвенной болезни 12-перст- ной кишки, год назад появились признаки стеноза привратника. При обследовании обнаружена еще и язва желудка. Выявлена гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности и снижение моторноэвакуаторной функции. Язва желудка расположена в антральном отделе по малой кривизне, размерами до 4 мм.

Назовите причины возникновения язвы желудка. Какой вид оперативного вмешательства показан больному?

ОТВЕТЫ У больного язвенная болезнь 12-перстной кишки осложнилась развитием стеноза привратника, что привело к нарушению запирательной функции, а затем и эвакуаторной. Вышеперечисленные изменения и выявленная гиперсекреция с высокой кислотностью явились причиной образования язвы желудка. Больному показана резекция желудка.

Задача №23

У больного, 24 лет, 3 часа назад появилась выраженная слабость, голопокружение, был коллапс, рвота алой кровью.

Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс - 110 ударов в минуту, АД - 90/60 мм рт. ст. Данные эксгренной гастроскопии: в просвете желудка кровь, на задней стенке 12-перст- ной кишки глубокий язвенный дефект с крупным кровоточащим сосудом в дне. Гемоглобин при поступлении 80 г/л.

Оцените характер кровопотери. Тактика лечения? Какие варианты оперативного вмешательства возможны в подобных случаях?

ОТВЕТЫ У больного 2-ая степень кровопотери (средняя), что видно по состоянию гемодинамики и показателю гемоглобина. Больному показана попытка эндоскопической остановки кровотечения, в случае ее неэффективности необходима экстренная операция. Учитывая тяжесть состояния, возможно выполнить стволовую ваготомию, дуоденотомию с прошиванием кровоточащей язвы с сосудом. Но операцией выбора является резекция желудка.

Задача №24

Больной, 54 лет, длительное время страдающий язвенной болезнью 12нерстной кишки, за сутки до поступления в стационар отметил появление влабости, головокружения, был кратковременный эпизод потери сознания, нтем дегтеобразный стул. При осмотре состояние больного средней тяжети, кожные покровы бледные. Пульс - 100 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. При экстренной гастроскопии обнаружены следы крови в желудне, на задней стенке 12-перстной кишки - язва с кровоточащим сосудом в дне. Кровотечение остановлено эндоскопическим методом. Однако через 3 часа отмечен рецидив кровотечения.

Определите дальнейшую лечебную тактику.

ОТВЕТЫ Рецидив кровотечения является показанием к экстренной операции.

Задача №25

Больной, 72 лет, в течение 6 лет наблюдается по поводу язвы антрального отдела желудка. От предлагаемого оперативного лечения больной категорически отказывался. Отмечал ежегодные эпизоды обострения язвенной болезни, лечился нерегулярно. За последние 4 месяца боли приняли постоинный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, похудел.

О каком осложнении заболевания можно думать? Как установить точный диагноз? Какова тактика лечения?

ОТВЕТЫ У больного вероятнее всего произошла малигнизация язвы. Для подтверждения диагноза необходима биопсия ткани язвы и гистологическое исследование материала, при подтверждении озлокачествления язвы установить стадию рака, при операбельности оперировать: субтотальная резекция желудка с удалением путей лимфатического оттока и большого сальника.

VI. РАК ЖЕЛУДКА

Задача №1

Больная, 50 лет, поступила с жалобами на тупые боли и чувство тяжести в эпигастрии, рвоту съеденной накануне пищей, похудание. Больна 2 месяца, ранее никогда не было заболеваний пищеварительного тракта. При рентгенологическом исследовании выявлен стенозирующий рак выходного отдела желудка, задержка эвакуации более чем на 24 часа.

Консультировавший больную гинеколог обнаружил наличие опухолевидных образований в области обоих придатков (метастазы Крукенберга). Показана ли больной операция? Если да, то какая? Как готовить больную к операции?

ОТВЕТЫ

У больной рак желудка 4 стадии. Учитывая локализацию рака, степень стеноза и 4 стадию заболевания, больной показана паллиативная дренирующая операция. С целью подготовки к операции необходимо восстановление вводно-алектролитных, белковых показателей, восстановление системных расстройств и декомпрессия желудка.

Задача №2

У больного, 67 лет, на фоне выраженной общей интоксикации: снижение аппетита вплоть до полного отсутствия, прогрессивно нарастающее похудание, резкое снижение активности, возникло затруднение прохождения пищи по пищеводу. Эти явления постепенно прогрессировали. При поступлении в клинику твердая пища не проходит вообще, с трудом проходит вода. Больной резко истощен. В надключичной области слева пальпируется

малоболезненный лимфатический узел. Ваш диагноз и тактика лечения? Опишите лечебные мероприятия.

ОТВЕТЫ У больного можно думать о раке кардиального отдела желудка 4 стадии, с явлениями дисфагии. Больному после окончательной верификации диагноза (ЭГДС, гистология, рентгенграфия) и проведения предоперационной подготовки с целью компенсации работы жизненно важных органов и систем показано оперативное лечение. Объем операции определяется стадией заболевания - гастростомия.

Задача №3

Больной, 50 лет, обратился к врачу. Жалобы на необъяснимую слабость, утомляемость, снижение аппетита, чувство полноты и быстрой насыщаемости после приема пищи, потерю массы тела, периодическую рвоту, постоянную ноющую боль в эпигастрии с иррадиацией в спину.

Больной в течение 20 лет страдает хроническим гипоацидным атрофическим гастритом. В течение последних 5 лет к врачу не обращался, не лечился.

Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледные, больной пониженного питания. В эпигастральной области пальпируется плотная опухоль, неподвижная, безболезненная. Предварительный диагноз. Ваша тактика.

ОТВЕТЫ У больного предполагается рак желудка. Больному показано обследование для верификации диагноза и определения стадии заболевания. При отсутствии противопоказаний к оперативному лечению объем вмешательства будет зависеть от локализации опухоли и стадии заболевания.

Задача №4

Больной, 67 лет, поступил в экстренном порядке. Жалобы на периодическую отрыжку, рвоту с примесью старой разложившейся крови с неприятным запахом, черный стул, слабость.

Больной истощен, состояние средней тяжести. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы бледные, тургор снижен. В левой надключичной области пальпируется плотный безболезненный лимфатический узел. При экстренной гастроскопии выявлен субкардиальный рак желудка. Ваша тактика. Лечение.

ОТВЕТЫ У больного рак желудка 4 стадии, осложненный распадом опухоли и кровотечением. Учитывая 4 стадию заболевания, больному показано симптоматическое лечение.

Задача №5

Больной, 45 лет, поступил для планового оперативного лечения. Напранительный диагноз: рак желудка.

Жалобы на слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастраль-

ной области после прима пищи, иногда рвоту пищей, принятой накануне. Состояние удовлетворительное. При обследовании выявлена умеренная ннемия, альбуминемия, гипохлоргидрия.

Рентгеноскопия желудка: экзофитная опухоль антрального отдела, занимающая более половины антрального отдела с распространением на тело. Гастроскопия: экзофитная опухоль антрального отдела желудка с изънавлением в центре.

Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома. Лапароскопия: метастазов в органы брюшной полости не выявлено, прорастание рака не выявлено.

Ректальное исследование: опухолевидных образований и инфильтратов не обнаружено.

Ваш диагноз - Т, N, М. Лечение. Вид операции.

ОТВЕТЫ У больного рак антрального отдела желудка с переходом на тело, Тз No Мо. Показано оперативное лечение, учитывая переход опухоли на тело же-

лудка, объем операции - гастрэктомия.

Задача №6

В клинику по экстренным показаниям госпитализирован больной 60 лет. Резко истощен, обезвожен, состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-серые. Жалобы на постоянную в течение трех месяцев боль в эпигастральной области с иррадиацией в спину, рвоту съеденной пищей и выпитой жидкостью.

Гастроскопия: стенозирующий рак антрального отдела желудка. Лапароскопия: множественные метастазы в печени. Ваш диагноз. Способ лечения.

ОТВЕТЫ У больного стенозирующий рак антрального отдела желудка 4 стадии.

Больному показана паллиативная операция - гастроэнтероанастомоз в срочном порядке после предварительной подготовки.

Задача №7

Оперирован больной, 64 лет, поступивший с клинической картиной перфорации полого органа через 2 часа от начала заболевания. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых, больной истощен. На операции выявлено, что в средней трети тела желудка имеется гигантских размеров язва с каллезными краями и перфорацией в центре до 0,4 см. При дальнейшей ревизии обнаружены множественные белесоватые образования по диафрагмальной поверхности печени в диаметре от 0,3 см до 0,8 см, просовидные высыпания на париетальной брюшине до 0,2 см. Лимфатические узлы в большом сальнике увеличенные, плотной консистенции. Ваш диагноз? Какой объем оперативного вмешательства показан боль-

ному?

ОТВЕТЫ У больного рак желудка 4 стадии, осложненный распадом и перфорацией опухоли. Учитывая распространенность патологического процесса, больному показано паллиативное лечение - ушивание перфорации опухоли по Поликарпову.