Квалификация психопатий
Под психиатрическим наблюдением оказываются лишь наиболее тяжелые формы расстройств личности. Вместе с тем, в ряде стран и отдельных территорий проводились исследования распространенности аномалий личности среди населения. Результаты этих работ дают очень большой разброс показателей от 3 до 20-50 на 1000 населения (Б.Д, Петраков, 1984; Vialant, Реrry, 1980), т.е. разница достигает 10 и более раз. Вместе с тем имеются достаточно убедительные сведения о том, что среди контингента осужденных к лишению свободы число психопатических личностей составляет 20-30% (Bluglas, 1990). Такие данные весьма интересны как с точки зрения их большей достоверности (осужденные обследованы в тюрьмах психиатрами), так и с позиций представлений об относительно большой частоте совершения опасных действий психопатическими личностями.
Распространенность отдельных вариантов психопатий среди учтенных больных в психоневрологических диспансерах (по сведениям, полученным до введения закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании РФ от июля 1992 г.) была такой: возбудимая психопатия - 32,5%, истерическая - 34%, тормозимая - от 15 до 20%. Примерно такое же распределение вариантов психопатий было установлено при обследовании контингента лиц, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ им. Сербского. Эти данные, с известными оговорками, могут быть перенесены на все популяции лиц с психопатическими расстройствами. Иными словами, среди них до 3/4 составляют истерические и возбудимые личности. Психопатические расстройства у мужчин наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин.
Разделение психопатий на отдельные клинические формы до сир пор остается спорным, что обусловлено множеством типов характеров и, соответственно, их аномальных патологических вариантов. Существовали квалификации, основанные преимущественно на социально-оценочных критериях, клинических особенностях и смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических личностей. Все современные классификации исходят из представлений о ведущем расстройстве, которым при психопатиях является патологическое изменение деятельности эмоционально-волевой сферы. Эти нарушения у психопатических личностей первичны, все другие особенности психики у них вторичны и связаны с расстройствами эмоциональных и волевых проявлений.
В отечественной классификации принято выделять следующие группы: возбудимых, истерических, паранойяльных, тормозимых (астенических и психастенических - ананкастных) и шизоидных личностей. Это деление почти полностью совпадает с типологией расстройств личности, содержащейся в МКБ-10, и в последующем описание клинических групп расстройств личности излагается с учетом сопоставления этих двух современных классификаций.
Клинические особенности основных форм расстройств личности (психопатий)
Психопатия паранойяльного типа(параноидное расстройство личности). Ведущим патохарактерологическим проявлением при паранойяльной психопатии является особая склонность больного к сверх ценным образованиям, сочетающаяся с малой гибкостью психики, подозрительностью и, как правило, с повышенной самооценкой. Выраженные сверх ценные идеи и первые типичные паранойяльные реакции появляются у них обычно к 20-25 годам. Однако и в более раннем возрасте обнаруживаются характерологические особенности. В детстве им свойственны односторонние увлечения, упрямство, прямолинейность. Переоценка своих способностей, повышенная активность проявляются в стремлении к лидерству, самоутверждению. Такие люди с детства чрезвычайно чувствительны к пренебрежению их мнением, склонны к преувеличению значения разногласий, крайне обидчивы и злопамятны. Они никогда никому ничего не прощают, постоянно чем-то недовольны, относятся к окружающим свысока. Они обычно не способны поддерживать ровные отношения в семье и коллективе. Этому мешает их эгоизм, невозможность идти на компромисс, желание в любой ситуации поступать по-своему. В своих суждениях они всегда безапелляционны, категоричны, что нередко вызывает раздражение у окружающих и конфликты.
С возрастом эти особенности обычно усиливаются. Такие лица становятся косными, консервативными, ригидными. Нетерпимость к чужому мнению перерастает в открытую враждебность. Чрезмерно изображаемая ими принципиальность приобретает черты придирчивости, превращается в мелочность. Появляется склонность к искажению нейтральных и даже дружеских действий окружающих как враждебных или неуважительных по отношению к ним. «Борьба за справедливость» развивается из-за малозначительных событий, затрагивающих реально или мнимо их эгоистические интересы. Карл Леонград замечает, что «параноики вообще борются за объективную справедливость лишь во вторую очередь», главное для них - личные интересы. Возникает склонность к неоправданным подозрениям в супружеской неверности. Эти аффективно-значимые переживания и идеи, как правило, сочетаются с крайней конкретностью и узостью мышления, зачастую с наивностью и поверхностью представлений, банальностью и трафаретностью высказываний.
На фоне конфликтных отношений у них особенно значительно обостряются недоверчивость, подозрительность, мнительность. Аффективная охваченность определяет одностороннюю оценку действительности, отбор и толкование фактов лишь в плане подтверждения собственной точки зрения. Поэтому подозрения обрастают «доказательствами» и приобретают бредовый характер. Такого рода паранойяльные развития, содержание бреда при которых связано с психотравмирующими обстоятельствами (сутяжные, ревности, изобретательства и т.п.), нередко возникают при паранойяльной психопатии.
Психопатия шизоидного типа (шизоидное расстройство личности). Для этих личностей главной чертой является интравертированность, т.е. склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им малодоступны какие-либо удовольствия - ангедония. Эти люди холодны и сухи в общении с близкими, угловаты, чопорны в поведении. Они не способны проявлять как теплые нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции вялые, уплощенные. Им свойственно отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чудаковатость. Они фантазируют на далекие от реальности темы. Иногда можно заметить, что они живут в мире своих фантазий.
У них обычно нет близких друзей и доверительных отношений с другими людьми. Обычно снижен интерес к соответствующим возрасту сексуальным контактам. Они склонны к самоанализу и рефлексии. Нередко такие люди обнаруживают достаточно высокий образовательный уровень, хорошие способности к обучению при слабой моторной умелости. Профессии и увлечения этих лиц относятся преимущественно к области литературы, искусства, музыки, теоретических разделов науки. Э.Кречмер говорил о них как о «друзьях книги и природы». Увлечения нередко нестандартны, со стремлением к необычности (авангардистское искусство, редкие или мертвые языки, эзотерические вероучения, парапсихология, экстрасенсорика, НЛО и пр.). вместе с тем их необычные увлечения, как правило, не носят характера оторванности от внешнего мира. Такие увлечения распространены в микрогруппах, в которых вращаются эти люди. Такие пациенты часто меняют профессию, работу, нередко - место жительства, причем эта смена деятельности и обитания объясняется поисками более интересных занятий «для души», «романтических» мест жительства. Эти поиски направлены на максимальное самоудовлетворение, самоутверждение, без стремления к материальному успеху или славе. Также неровно у них складываются семейные отношения с повторными разводами вследствие отсутствия общих интересов с партнерами.
В этой группе расстройств личности выделяют два варианта: сенситивных шизоидов - чувствительных мечтателей и экспансивных шизоидов, которым свойственно активное навязывание другим своих идей, образа жизни, стремление к своим целям любой ценой при сохранности интравертированности. Их активность - как бы маска внутренней робости и слабости. Из исторических личностей Э. Кречмер относил к первым поэта Шиллера, ко вторым - французского революционера Робеспьера.
Психопатия возбудимого типа(эмоционально неустойчивые расстройства личности). Основными характерологическими чертами при этой форме психопатии является повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью к колебаниям настроения с преобладанием угрюмо-злобного его фона, мнительностью, вязкостью аффективных реакций. Тенденция к бурным проявлениям аффекта в ответ на часто незначительные поводы проходит красной нитью через всю жизнь. Эти люди действуют импульсивно, не учитывая последствий своих поступков. Они постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок. Колебания настроения у них, как правило, связаны с внешними причинами. Может наблюдаться и повышенное настроение, но оно никогда не достигает радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые личности злобны, им недостает разумности и холодной оценки ситуации. Обыденные неприятности приводят их к эмоциональным взрывам, нередко по ничтожному поводу возникают вспышки гнева. Весьма часто это происходит в семейных конфликтах.
Такие личности не переносят возражений, нетерпеливы, не выслушивают чужого внимания, несогласия с ними. Они эгоистичны, не считаются с интересами других, что приводит к ухудшению отношений с окружающими. Беспрерывные ссоры, выяснения отношений, споры приводят их к представлению о своей особой роли. Появляется убеждение в том, что к ним предвзято относятся, не ценят в коллективе и семье. Они бывают уверены в своей одаренности, высоких умственных способностях. Из-за частых конфликтов эти проявления переходят в подозрительность, мелочность, завистливость. Многие из них превращаются в воинствующих спорщиков, затевая споры на любые темы. Во время спора они горячатся, пытаются не столько переубедить, сколько «перекричать» противников, зачастую не стесняясь в выражениях. Они упрямы, скупы. Принимая иногда позу «борца за справедливость», они продолжают отстаивать свои интересы.
В этой группе различают два варианта. Один - с преобладанием демонстративности, самовзвинчивания, быстрым разрядом аффекта (истеровозбудимые личности или, по классификации МКБ-10, «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности»). Другой отличается склонностью к застреванию, накоплению аффекта, подчеркнутой педантичностью, ханжеством, злопамятностью, жестокостью и мстительностью с особо грубыми аффективными реакциями (эпилептоидные личности, «импульсивный тип эмоционально неустойчивых личностей», по МКБ-10). Очевидно, что представители этого типа психопатических личностей нередко вступают в противоречия с законом.
Психопатия истерического типа(истерическое расстройство личности). Для них стержневой чертой характера оказывается стремление привлечь к себе внимание окружающих. Их поступки отличаются театральностью, демонстративностью. Поведение подчеркнуто жеманное, неискреннее, ненатуральное. Желание всегда быть в центре внимания, потребность в восхищении ими приводят к тому, что они готовы пойти на любые ухищрения, не брезговать никакими средствами в стремлении достичь своей цели.
Одним из ярких проявлений истерических личностей является инфантилизм, психическая незрелость с поверхностными, неустойчивыми привязанностями, чувствами, внешними утрированно-показательными аффектными реакциями. Причем во время ярких эмоциональных реакций они не теряют контроля над своим поведением, учитывают обстановку, стремятся играть на публику. Из-за общей психической незрелости они не в состоянии добиться осуществления собственных планов и развития реально существующих у них способностей.
Истерические личности отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью. Эти черты носят своеобразную избирательность: внушается только то, что имеет отношение к их потребности быть в центре внимания. Длительно волевое напряжение им не свойственно, если поставленная цель не сулит им немедленных восторгов окружающих. Они часто меняют своих друзей, не обнаруживая устойчивых привязанностей, легко меняют отношение к знакомым от любви и восхищения к ненависти и презрению. Нередко отмечается своеобразная противоречивость, выражающаяся в сосуществовании показной доброты и мягкости с внутренним безразличием и холодностью.
В трудных ситуациях у истерических психопатических личностей легко возникают истероневротические расстройства, психогенные реакции и реактивные психозы.
Психастенический тип психопатии(ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности). У них отмечается постоянная склонность к самоанализу и самоконтролю, к повышенной рефлексии. Вся жизнь наполнена сомнениями, все новое вызывает у них тревогу и опасения. Им присуще чувство собственной неполноценности, поэтому в своих действиях они стремятся к совершенству, педантично следуют всем правилам и установлениям. В итоге из-за бесчисленных сомнений в правильности своих поступков, их бесконечных проверок, скрупулезного анализа, они не в состоянии завершить начатое дело. Чрезмерная добросовестность и озабоченность результатами своих действий приводит к тому, что их интересы становятся суженными, они не могут адекватно строить межличностные отношения и получать какие-либо удовольствия вне узких увлечений и занятий. Примером такой личности может служить Акакий Акакиевич, герой повести Н.В. Гоголя «Шинель». Такие лица очень упрямы, ригидны, постоянно досаждают другим, особенно членам семьи, настаивая на неукоснительном выполнении их требований и правил. Они крайне аккуратны и любят поучать других, морализируя и навязывая свое мнение. При этом общим фоном их настроения остается тревожность, мнительность, боязнь совершить ошибку и проступок. Для этих личностей свойственно легкое возникновение различных навязчивостей и фобий, нередко ипохондрических переживаний с убежденностью в наличии у них тяжких болезней. Своим убеждением в мнимой немощи, слабости они буквально тиранят своих близких, требуя постоянного внимания к ним, помощи, особой заботы.
Астенический тип психопатии (зависимое расстройство личности). Во многом близко к описанному выше. У них с детства прослеживается повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Свойственная им застенчивость особенно заметна в новой обстановке, среди малознакомых людей, когда они особенно остро чувствуют собственную неполноценность. Их «мимозность» (по выражению П.Б. Ганнушкина), слабость проявляются как при психических, так и при физических нагрузках. В таких условиях они чувствуют себя усталыми, разбитыми, их работоспособность снижается, появляется плохое настроение. Все необходимые решения, касающиеся их судьбы, работы, семьи, они стремятся переложить на плечи близких людей, при этом они становятся излишне податливы чужим желаниям и требованиям, не способны сопротивляться даже неадекватным действиям людей, от которых находятся в зависимости. Постоянное чувство неспособности к самостоятельной жизни порождает страх одиночества, чувство беспомощности. Без стимулирования со стороны они не могут принимать даже обычные повседневные решения. Вместе с тем они, так же как психостеничные личности, своей беспомощностью, требованием их постоянно подбадривать, опекать вызывают раздражение окружающих, не замечая, что их эгоистическая убежденность в собственной слабости тяготит близких людей.
В обеих группах тормозимых личностей заметны явления волевой недостаточности со слабостью влечений, отстаиванием в психосексуальном развитии. Неизбежные столкновения с окружающими у них обычно сопровождаются чувством стыда, подавленности, поражения, даже катастрофы. Представители этих групп относительно редко оказываются участниками преступлений, однако в состояниях обострения психопатических черт и, особенно, при наличии у них расстройств сексуального влечения, совершение опасных действий возможно.
Психопатия неустойчивого типа(другие специфические расстройства личности). Главной отличительной чертой личностей этого типа является их психическая неустойчивость. Они слабовольны и слабохарактерны, не имеют собственных принципов. Эти лица ленивы, неаккуратны и беспорядочны, податливы чужим влияниям, как хорошим, так и плохим. У них нет определенных интересов, привязанностей, друзей. При этом они любят бывать в компаниях, не выносят одиночества, могут быть приятными в общении, добрыми, мягкими. Им свойственно стремление подражать кому-нибудь из своих приятелей, становиться его «тенью». Легко увлекаться и быстро остывая, они не могут довести никакого дела до конца, особенно, если требует от них систематической работы.
Такие субъекты внушаемы и самовнушаемы. Как правило, считают свои поступки совершенно правильными, полезными; с легкостью обманывают, при этом зачастую верят в собственную ложь. Так же легко в своих проступках, искренне просят прощения, однако вскоре забывают свои обещания исправиться и повторяют прежние действия. Иногда они предаются грустным размышлениям о несбывшихся надеждах, но быстро успокаиваются. Их раздражительность и обидчивость также нестойки; неустойчивые личности готовы просить обидчика, особенно при похвале с его стороны. В то же время они могут быть упрямыми, капризными. Их отличает склонность к авантюризму, причем их деловые предложения обычно ни на чем реальном не основаны, это чаще плод фантазии, чем действительность. Поэтому верить их предложениям следует с большой осторожностью. Они могут без малейших угрызений совести подвести партнера из-за своей легкомысленности и неспособности продумать и планировать свои действия и довести их до завершения. Такие субъекты нуждаются в постоянном контроле. Они существую «без руля и без ветрил», нередко бесцельно меняют занятия, образ жизни, разъезжают с места на место, легко попадают в асоциальные компании. Зачастую они быстро спиваются или становятся наркоманами.