Клінічні варіанти початку юра.

Поліартикулярний варіант – ураження 5 і більше суглобів у перші 6 місяців хвороби.

Згідно з класифікацією Вrewer, Ваss, Саssidy (США) підрозділяється на:

а) підтип з наявністю РФ, з високим ризиком розвитку хронічного ерозивно-деструктивного поліартриту. Клінічне схожий на ревматоїдний артрит у дорослих. Спостерігається переважно у дівчат підліткового віку;

б) підтип з відсутністю РФ, характеризується більш м’яким, повільно прогресуючим перебігом.

Олігоартикулярний варіант – ураження не більше 4 суглобів у перші 6 місяців хвороби. Підрозділяється на три підтипи:

а) підтип, який зустрічається переважно у дівчат раннього віку, з наявністю АНФ, відсутністю РФ, відсутністю НLА-В27, високим ризиком ураження очей. Характерні асиметричність ураження суглобів, часте утягнення до патологічного процесу колінних суглобів, рідше утягується шийний відділ хребта; м'який перебіг артриту. Розвиток увеїту у 40% дітей. НLА DR5, DRW3.

б) підтип, який спостерігається у хлопчиків старшого віку з переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок, наявністю НLА-В27, відсутністю РФ, АНФ.

Характерною особливістю є ураження крижовоклубових зчленувань асиметричне ураження кульшових та колінних суглобів.

У 5-10% можливий розвиток гострого переднього увеїту.

У подальшому у більшості хворих розвивається анкілозуючий спондилоартрит.

в) підтип, який зустрічається серед усіх вікових груп з відсутнім РФ, АНФ і НLА-В27, більш сприятливий за прогнозом.

Системний варіант ЮРА включає до себе алергосептичний синдром і синдром Стілла – варіант з окремими вісцеритами.

Алергосептичний синдром, субсепсис Віслера-Фанконі – розвивається у дітей дошкільного віку (5-6 років) з приблизно однаковою частотою у хлопчиків і дівчат. Характеризується гострим початком з фебрильною інтермітуючою або гектичною лихоманкою, появою макуло-папульозного висипу на шкірі тулуба, кінцівок, Іноді на обличчі, появою генералізованої мікроаденопатії, гепатоспленомегалії, високого лейкоцитозу та анемії. Рідше розвиваються міоперикардит, пневмоніт, плеврит. Розвитку артриту протягом 2-3 тижнів передують артралгії. Переважно уражуються великі та середні суглоби кінцівок за типом олігоартриту, рідко поліартриту. РФ визначається у 18-20% хворих. АНФ визначається у 18-20% хворих.

Синдром Стілла. Захворюють переважно дівчата у віці до 4-5 років. Початок хвороби підгострий, рідше гострий. Характерними є лихоманка, генералізована лімфаденопатія, збільшення печінки, селезінки. Можливий розвиток міоперикардиту, аортиту, пневмоніту, гломерулонефриту. Висип на шкірі рідко, короткочасний.

На відміну від алергосептичного варіанту – суглобовий синдром стійкий, генералізований, з множинним ураженням суглобів уже в перші дні хвороби, залученням шийного відділу хребта, раннім розвитком проліферативно-деструктивних змін, деформацією суглобів. РФ, АНФ не визначаються. У 70% - НLA-В40.

Класифікація юра (а.В. Долгополова та спївавт., 1981)

Клініко-анатомічна характеристика захворювання	Клініко-імунологічна характеристика	Перебіг захворювання	Ступінь активності процесу	Рентгенологічна стадія артриту	Функціональна здатність хворого
Ревматоїдний артрит переважно суглобова форма (з ураженням або без ураження очей): - Поліартрит - Олігоартрит (2-3 суглоби) - Моноартрит Ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма: - з обмеженими вісцеритами (ураження РЕС, серця, судин, нирок, легень, нервової системи, серозних оболонок, шкіри, очей, амілоїдоз внутрішніх органів), - синдром Стілла - алегро-септичний синдром Ревматоїдний артрит в поєднанні з: - ревматизмом - дифузними захворюваннями сполучної тканини	Проба на РФ - позитивна - негативна	Швидко прогресуючий Повільно прогресуючий Без помітного прогресування (доброякісний)	Високий (ІІІ) Середній (ІІ) Низький (І) Ремісія	І – присуглобовий остеопороз, ознаки випоту в порожнину суглоба, ущільнення періартикулярних тканин, прискорення росту епіфізів ураженого суглоба ІІ – такі ж зміни + звуження суглобової щілини + одиничні узури ІІІ – поширений остеопороз, виражена кістково-хрящова деструкція, вивихи, підвивихи, системне порушення росту кісток ІV – зміни властиві І-ІІІ стадіям + анкілози (анкілоз у шийному відділі хребта не визначає стадії захворювання)	Збережена Порушена за станом опорно-рухового апарату: - здатність до самообслуговування - здатність до самообслуговування частково втрачена - здатність до самообслуговування втрачена зовсім Порушена за станом внутрішніх органів

Критерії ранньої діагностики ЮРА. (А.В. Долгополова та співавт., 1979)

1. Артрит тривалістю більше 3 тижнів (обов'язкова ознака)

2. Ураження 3-х суглобів протягом перших 3 тижнів хвороби.

3. Симетричне ураження дрібних суглобів.

4. Ураження шийного відділу хребта.

5. Випіт у порожнину суглобів.

6. Ранкова скованість.

7. Теносиновіт або бурсит.

8. Увеїт.

9. Ревматоїдні вузлики.

10. Епіфізарний остеопороз.

11. Звуження суглобової щілини.

12. Ознаки випоту в суглобі.

13. Ущілення періартикулярних тканин (ознаки 10-13-рентгенологічні).

14. Збільшення ШОЕ понад 35 мм/час.

15. Виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові.

16. Характерні дані біопсії синовіальної оболонки.

За наявності 3 критеріїв – діагноз вважається вірогідним;

4-х-виявленим;

7-ми – класичним.

ЮРА необхідно диференціювати з ревматичною лихоманкою, системним червоним вовчаком, реактивним артритом, анкілозуючим спонділоартритом, псоріатичною артропатією. Клініку ЮРА можуть імітувати гострий лейкоз, пухлини кісток. При моноартикулярному варіанті хвороби диференціальний діагноз необхідно проводити з травматичним артритом, остеохондропатіями – хворобою Легга-Калве-Пертеса, хворобою Осгуда-Шлаттера, юнацьким епіфізіолізом.

Критерії виключення ювенільного ревматоїдного артриту (Шайков А.В., 1996)

1. Наявність у початковому періоді захворювання артриту висково-нижньощелепних, грудниноключичних, груднинореберних, крижовоклубових зчленувань, плечових суглобів, дистальних міжфалангових суглобів кистей, І п’ясково-фалангового суглобу, плюснемо-фалангових, дрібних суглобів стоп.

2. Наявність у клінічній картині хвороби SЕА-синдрому (серонегативність, ентезопатія, артропатія).

3. Присутність в дебюті захворювання кист Бейкера.

Лікування ЮРА.

1. Наказ МОЗ України №362 від 19.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей».

2. Наказ МОЗ України від №832 22.10.2012 «Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям, хворим на ювенільний артрит»

Головне місце в патогенетичній терапії ЮРА посідають медикаментозні засоби. Згідно протоколів виконується наступна лікувальна програма – протизапальні (нестероїдні, стероїдні препарати), базисні засоби: 4-амінохінолінові, цитостатики, солі золота, Д-пеніциламін, салазопохідні , фізіотерапевтичні методи, санаторно-курортне лікування.

1. Швидкої дії – нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та глюкокортикостероїди (ГКС).

2. Повільно діючі, хворобомодифікуючі – (2 лінія): амінохінолінові, сульфасалазін, солі золота, Д-пеніциламін.

3. Цитотоксичні імунодепресанти (3 лінія): метотрексат, циклофосфамід, циклоспорінА, азатіоприн та інші.

4. Модифікатори біологічної відповіді: імунобіологічні препарати (блокатори рецепторів до інтерлейкінів, блокатори фактора некрозу пухлин – ФНП).

У терапії переважно суглобової форми ЮРА використовуються головним чином нестероїдні протизапальні препарати (1-я лінія). У дитячій практиці широко використовуються похідні індолу – індометацин (метиндол, індоцид) призначаються з розрахунку 1-3 мг/кг/добу, з кратністю 3-4 рази на день після їжі реr оs, або препарат пролонгованої дії – метиндол-ретард 1 раз на добу.

Похідні фенілоцтової кислоти – диклофенак Na (вольтарен). Вітчизняний аналог – ортофен, по 25 мг. Призначається з розрахунку 2-3 мг/кг/добу з кратністю від 2 до 4 разів на день після їжі перорально. Препарат випускається також в ампулах по 75 мг для парентерального введення.

Похідні пропіонової кислоти – бруфен (ібупрофен), флугалін (флюрбипрофен). Дані препарати мають слабкий протизапальний, але добрі анальгетичний ефект. Препаратом вибору для дітей є бруфен, призначається в дозі 5-10 мг/кг/добу в 2-4 прийоми.

Із селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) в дитячій притиці використовують німесулід (Найз), по 3 мг/кг на добу в 2 прийомі. протягом 4-6 тижнів. Мелоксикам (моваліс) в дозі 0,25 мг/кг на добу одноразово, протягом 8-12 тижнів, в тому числі дітям з 2-х років (Богмат Л.Ф., 2004; Омельченко Л. та ін., 2004).

Препарати швидкої дії (НПЗП) необхідно комбінувати з повільнодіючими, хворобомодифікуючими. При суглобній формі ЮРА призначаються амінохінолінові похідні – делагіл з розрахунку 3-5 мг/кг/добу одноразово на ніч (не більш ніж 250 мг), або плаквеніл – 5-10 мг/кг/добу також одноразово на ніч. Тривалість прийому не менше року. Враховуючи токсико-алергічний ефект препаратів золота, використання їх в дитячій практиці обмежене.

Особливе місце в терапії ЮРА посідають кортикостероїди, які мають сильну протизапальну та імуносупресивну дію. Показання до призначення глюкокортикостероїдів – швидкопрогресуючий перебіг поліартикулярного варіанту ЮРА, ураження очей (увеїт), системний варіант ЮРА. У дитячій практиці використовується преднізолон, метилпреднізолон (метіпред) при суглобовій формі ЮРА – 10-15 мг/кг/добу, при системному варіанті з розрахунку 0,5-1 мг/кг/добу. Найбільш ефективним є поєднання малих доз ГКС з цитотоксичними імунодепресантами (3-я лінія) – преднізолон 7,5-10 мг/кг/добу щодня + метотрексат з розрахунку 10 мг на 1 м² поверхні тіла один раз у сім днів. При токсичній реакції на метотрексат (цитопенія) можливе використання азатіоприну з розрахунку 1 мг/кг/добу або лейкерану (хлорбутин) – 0,05-0,1 мг/кг/ добу. У хворих на системну форму ЮРА за відсутності ураження нирок у терапії як імунодепресант може використовуватися циклоспорин-А (сандимун). При резистентності до діючої терапії, за наявністю серозитів, при високій активності процесу показано пульс-терапію високими дозами кортикостероїдів. Використовується метілпреднізолон з розрахунку 25-30 мг/кг/добу, який вводиться в/в крапельно на фіз.розчині, протягом З днів. На третю добу паралельно з метілпреднізолоном в/в крапельно вводиться циклофосфамід у дозі 0,4 г на 1 м² поверхні тіла.

Новим напрямком у лікуванні ревматоїдного артриту є антицитокінова терапія: блокатори рецепторів до ІЛ-1, ІЛ-6 тоцилізумаб (Актемра) та ІЛ-8 ; блокатори фактору некрозу пухлин-альфа (ФНП-α)- адалімумаб (Хуміра) , інфліксимаб (Ремікейд).

У терапії РА останніми роками почали використовуватися антибіотики тетрациклінового ряду, що обумовлено їх здатністю інгібіювати колагеназу, металопротеїнази, а також впливом на хемотаксис і фагоцитоз. Лікування ревматоїдного увеїту проводиться за участю окуліста. Для пригнічування активності місцевого запального процесу (ревматоїдний синовіт) використовується внутрішньосуглобове введення лікарських засобів – глюкокортикостероїдів.

Тривалий клінічний ефект досягається при внутрішньосуглобовому введенні кеналогу (тріамцинолону ацетонощ) у дозі від 10 до 40 мг, залежно від об'єму суглоба, з кратністю введення 1 раз у 2-4 тижні, у комбінації з циклофосфаном (50-100 мг); бетаметазону (дипроспану) у дозі від 0,25 мл до 1 мл.

При переважанні проліферативних змін в уражених суглобах, з метою запобігання кістково-хрящової деструкції внутрішньосуглобово вводиться алфлутоп у дозі 0,5-1 мл з кратністю 1 раз у 3-4 дні, на курс 5 ін’єкцій. Афлутоп можна також вводити в/м в дозі 1-2 мл 1 раз в день щодня, 20 ін’єкцій на курс.

Локальна терапія включає також аплікації 50% розчину диметилсуль-фоксиду в комбінації з НПЗП на гелевій основі – індометациновий гель, диклак гель; електрофорез із диметилсульфоксидом (50% розчину); фонофорез із гідрокортизоном та інші.; сірководневі ванни.