3.2. Теоретичні питання до заняття:
1 .Провідні клінічні симптоми та синдроми при лихоманці неясного генезу та неінфекційного висипу, дифузних захворювань сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит), системних васкулітів.
2. Клінічні варіанти перебігу та ускладнення системних захворювань сполучної тканини та системних васкулітів у дітей.
3.Дані лабораторних та інструментальних досліджень при системних захворюваннях сполучної тканини та системних васкулітів у дітей.
4.Диференційна діагностика при лихоманці неясного генезу та неінфекційного висипу, дифузних захворювань сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит), системних васкулітів.
5.Тактика ведення хворих при системних захворюваннях сполучної тканини та системних васкулітів у дітей.
Зміст теми:
Лихоманка неясного генезу - підвищення температури тіла вище 38 0С яке триває більше 3 тижнів або періодичне підвищення температури за цей же період, причина лихоманки залишається нез'ясованою після проведення рутинних досліджень.
У міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду лихоманка неясного генезу має свій шифр R50 в розділі «Симптоми і ознаки».
В основі тривалої лихоманки неясного генезу в 70% виявляється «велика трійка»:
1. інфекції - 35%
2. злоякісні пухлини - 20%
3. системні захворювання сполучної тканини - 15%
Ще 15-20% припадає на інші захворювання і приблизно в 10-15% випадків причина лихоманки неясного генезу так і залишається невідомою.
Перелік можливих причин лихоманки неясного генезу
1. Інфекційні захворювання
a. Генералізовані інфекції:
- Туберкульоз
- Тиф: черевний, поворотний вошивий (Європейський), поворотний ендемічний (кліщовий), висипний (епідемічний, вошивий)
- Сальмонельоз, шигельоз
- Бруцельоз
- Інфекції, викликані іерсініямі: иерсиниоз, псевдотуберкульоз
- Інфекції, викликані хламідіями: пситтакоз, орнітоз, доброякісний лимфоретикулез (хвороба котячих подряпин)
- Лаймская хвороба (кліщовий бореліоз)
- Туляремия
- Сифіліс
- Лептоспіроз
- Стронгілоїдоз
- Гістоплазмоз
- Малярія
- Токсоплазмоз
- Інфекційний мононуклеоз
- Цитомегаловірусна інфекція
- ВІЛ-інфекція
- Септичний синдром
b. Локальні інфекції:
- Серцево-судинна система: інфекційний ендокардит, гнійний тромбофлебіт, інфікований судинний протез
- Грудна порожнина: бронхоектази, емпієма / абсцес легенів, медіастиніт
- Черевна порожнину: вірусні гепатити, холангіт, абсцеси органів черевної порожнини, перитоніт (туберкульозний, бактеріальний)
- Інфекція сечостатевої системи
- Шкіра або кістки: параректальної абсцес, інфіковані пролежні, остеомієліт, інфекції зубів і щелепи
2. Новоутворення
a. Гемобластози:
- Лімфома
- Хвороба Ходжкіна (лімфогранулематоз)
- Гострий лейкоз та ін
b. Пухлини іншої локалізації:
- гепатома
- Рак нирки (гіпернефрома)
- Солідні пухлини легені, шлунка, підшлункової залози, статевих органів
- Саркоми
- Метастази з будь-яким первинним осередком
3. Захворювання сполучної тканини, васкуліти
- Системний червоний вовчак
- Вузликовий періартеріїт
- Ревматична поліміалгія
- Скроневий артеріїт
- Ревматоїдний артрит
- Ревматична лихоманка
- Артеріїт Такаясу
- Гранулематоз Вегенера
4. Лікарська лихоманка (синдром злоякісної гіпертермії, злоякісний нейролептичний синдром та ін)
5. Захворювання кишечника, печінки
- Хвороба Крона
- Неспецифічний виразковий коліт
- Гепатит
- Цироз печінки
6. Інші захворювання
- Саркоїдоз
- Алергічний альвеоліт (легке фермера)
- Рецидивуючі емболії легеневої артерії
7. Штучно викликана лихоманка (симуляція)
Системні захворювання сполучної тканини
Дана група захворювань займає третє за частотою місце серед причин ЛНГ і представлена головним чином такими захворюваннями, як системний червоний вовчак (СЧВ), ревматоїдний артрит (ЮРА), різні форми системних васкулітів.
На думку Є.М. Тареева лихоманка самого різного типу спостерігається практично у всіх хворих на системний червоний вовчак і вузликовим періартерііт, рідше - при дерматоміозиті, і, як правило, мало виражена або відсутня при системній склеродермії.
Звичні діагностичні ознаки вищевказаних захворювань недостатньо виражені або відсутні при гарячкових дебютах СЧВ і інших системних васкулітах, коли лихоманка випереджає появу суглобового синдрому або інших системних порушень. У подібних ситуаціях підозра на системну патологію може виникати при динамічному спостереженні за хворими після виявлення інших клініко-лабораторних ознак. Водночас важлива правильна оцінка всіх симптомів, що здаються неспецифічними або зв'язуються звичайно з самої лихоманкою ( висипка на шкірі, міалгії, м'язова слабкість, головний біль та ін.).
В якості причини тривалої лихоманки частіше стали діагностувати суглобово-вісцеральну форму ЮРА (синдром Стілла, субсепсис - алергосепсис Віслера-Фанконі) . Поряд з лихоманкою обов'язковими симптомами для ЮРА є артрити (або артралгії в дебюті), макулопапульозний висип, нейтрофільної лейкоцитоз. Часто зустрічаються фарингіти, лимфоаденопатии, збільшення селезінки, серозіти, міалгії. Ревматоїдний і антинуклеарний фактори відсутні. Даний симптомокоплекс змушує підозрювати різні інфекції, сепсис і призначати масивну антимікробну терапію яка виявляється неефективною. Діагноз ставиться скоріше шляхом виключення інфекцій та інших системних захворювань.
Серед причин ЛНГ залишається актуальною гостра ревматична лихоманка з відсутністю мікроорганізмів в крові (абактеріальний ендокардит) і мінливоюаускультативною симптоматикою. Лихоманка стійка до антибіотиків, але піддається лікуванню НПЗЗ та глюкокортикоїдами.
Принципи діагностики ЛНГ які рекомендуються після проведених рутинних методів діагностики:
1. Ретельний анамнез і фізикальне обстеження:
- Характерна висип на шкірі і слизових може вказувати на ІЕ
- Збільшення лімфатичних вузлів, гепатомегалія вимагає їх біопсії і гістологічного дослідження
- Збільшення обему черевної порожнини може свідчити про наявність внутрішньочеревних абсцесів
- Ректальне і вагінальне дослідження дозволяє виключити наявність абсцесу або запального процесу органів малого тазу
- Дослідження серця дозволяє виявити сприятливі умови для розвитку інфекційного ендокардиту (ІЕ).
Обов'язково динамічне спостереження за появою нових симптомів (збільшенням нових груп л. в., виникнення аускультативних ознак ІЕ, висипу і ін.)
Окремо слід пам'ятати про симульовану лихоманку, яка штучно визивається самим пацієнтом. Її діагноз повинен розглядатися в будь-якому випадку ЛНГ. При підозрі симуляції лихоманки необхідно звертати увагу на відсутність добових коливань температури, проводити термометрію у присутності медсестри або лікаря, використовувати електронний термометр для негайного отримання результатів.
2. Лабораторні методи дослідження:
А) три забору крові для посіву (бажано до застосування антибіотиків), посів сечі і мокроти
Б) визначення рівня антитіл до ВЕБ (вірус Ебштейн-Барр) і ЦМВ (цитомегаловірус), особливо класу IgМ, у парних сироватках (один зразок сироватки забирається в гострій фазі захворювання, заморожується і залишається для дослідження, другий зразок сироватки забирається через 2-4 тижні після першого; діагностичне значення має наростання титру АТ в 4 рази і більше); гарячкові аглютиніни виявляються в агглютінаціонние тестах з Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis і Proteus.
Можливості серологічної діагностики ряду інфекцій:
- При тривалості лихоманки > 3 тижнів більшість вірусних інфекцій можна виключити, за винятком ВЕБ і ЦМВ
- Токсоплазмоз - діагноз підтверджується виявленням IgМ при РИФ
- Рикетсіози - діагноз підтверджується агглютінаціонние тестами з одним або декількома антигенами Proteus vulgar, які перехресно реагують з основними риккетсиями
- Ку-лихоманка - виявляється при ІФА (найбільш чутлива), РІФ, РСК
- Легіонельоз - підтверджується виділенням культури методом прямої флуоресценції бактерій у мокротинні, бронхіальному аспіраті, плевральному випоті або тканинах.
- Псіттаркоз - діагностується при чотириразовому збільшенням титру АТ в РСК
В) дослідження антинуклеарних та ін АТ для виявлення коллагенозів
Г) дослідження ШОЕ: часто підвищена при ендокардиті, злоякісних новоутвореннях
3. Інструментальні методи дослідження:
А) біопсія л. в. (проводиться при збільшенні л. в. для виключення злоякісних і гранулематозних захворювань), печінки (проводиться при гепатомегалії для вивленія гранульоматозного гепатиту), шкіри (вузлики на шкірі і висип можуть спостерігатися при метастатичних процесах або васкулітах).
Б) рентгенологічні дослідження з контрастуванням (екскреторна урографія для виявлення гіпернефроми, абсцесів і туберкульозу нирок, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини для виявлення міжкишкових абсцесів, іригоскопія та ін)
В) радіоізотопні дослідження (сканування з ізотопами галію, індію та ін) для виявлення ряду пухлин
Г) УЗД: ЕхоКГ - виявлення вегетацій при ІЕ, міксом серця, УЗД органів черевної порожнини і малого тазу - виявлення абсцесів і пухлин.
Д) КТ - ефективний і чутливий метод діагностики абсцесів головного мозку, черевної порожнини та грудної клітини, МРТ - застосовується для діагностики токсоплазмозного енцефаліту, гнійного епідуриту і складних випадків остеомієліту.
Е) діагностична лапароскопія - проводиться за суворими показаннями при виявленні клінічних або лабораторно-інструментальних ознак захворювання органів черевної порожнини для уточнення діагнозу або з метою лікування
В даний час на перший план у діагностиці виходять детальний збір анамнезу, виявлення лабораторних маркерів запалення ознак і застосування методів прямої візуалізації (УЗД, КТ, МРТ); актуальність рентгеноконтрастних та ізотопних методів знижується.
4. Пробне лікування - робиться ТІЛЬКИ після всебічного обстеження, проведення посівів, при наявності клінічних та лабораторних даних, що вказують на ймовірну причину захворювання.
Висип неінфекційного генезу
1.Вузлувата еритема - алергічний васкуліт
Причини розвитку її різноманітні і можуть бути як інфекційними, так і неінфекційними.
Початок захворювання звичайно гостре, однак нерідко відзначаються рецидиви з інтервалом у кілька місяців або навіть років. Хронічні форми захворювання, при яких вузлики зберігаються протягом декількох років, зустрічаються рідко. Загальний стан дітей з вузлуватої еритемою може бути дуже різним. Деякі хворі, незважаючи на поширені шкірні прояви, почувають себе досить добре. У інших же спостерігаються загальне нездужання, лихоманка, озноб, анорексія, втрата маси тіла. Температура тіла частіше підвищується незначно, але може досягати 40,5 ° С. Іноді лихоманка триває більше 2 тижнів.
Шкірні висипання зазвичай виникають раптово, у вигляді еритематозних, болючих, злегка піднятих над поверхнею шкіри плям на передніх поверхнях обох гомілок, свербіж відсутній. Іноді висипання бувають одиничними, розташовуються з одного боку або захоплюють розгинальні поверхні передпліч. Шкірні елементи можуть розташовуватися у всіх місцях, де є підшкірна жирова клітковина, в тому числі на литках, стегнах, сідницях, а також на малопомітних ділянках, таких як епісклерит очного яблука. Діаметр кожного вузлика коливається від 0,5 до 5 см. Шкіра над вузликом червонувата, гладенька. Окремі вузлики зливаються, утворюючи ділянки індурації, які можуть викликати значний набряк ураженої кінцівки. Протягом 1 - 3 тижні. вузлики зникають без виразки, рубцювання або постійної пігментації. За цей час колір вузликів змінюється від яскраво-червоного, стаючи блакитним, зеленим, жовтим, до темно-червоного або пурпурного (зміна кольору шкіри в проекції вузлів аналогічно такому при еволюції синяка).
Для вузлуватої еритеми характерна певна динаміка процесу: поширення вузликів йде від центрального елемента до периферії, а зникнення їх починається з центральній частині з швидкою зміною кольору шкірних елементів. Однак ці клінічні особливості непостійні, так як існують і інші варіанти клінічного перебігу вузлуватої еритеми. У кожного третього хворого є ознаки артриту.
2.Розеолезно - еритематозна висипка спостерігається при гострій ревматичній лихоманці.
Вона зазвичай з'являється в перші дні захворювання і являє собою множинні поверхневі плями різної величини кільцеподібної форми, що розташовуються на бічних поверхнях тулуба і внутрішньої поверхні верхніх і нижніх кінцівок. Висип не стійкий, не лущиться, не свербить, безболісний .
3.Висипка при ревматоїдному артриті.
Плямисто- папульозна , кореподобная висипка може бути одним із клінічних проявів суглобово- вісцеральної форми ювенільного ревматоїдного артриту. Шкірні прояви збігаються з початком захворювання або чергового загострення або передують йому. Висип у більшості хворих відрізняється поліморфізмом первинних елементів , симетричністю локалізації і відсутністю вторинних елементів. Вона частіше макулопапулезная і уртикарная, рідше - макулезная і анулярная, але більш груба, ніж при ревматизмі. Уртікароподобні елементи можуть поєднуватися з ангіоневротичним набряком . Висипка локалізується найчастіше на кінцівках, тулубі, рідко - на обличчі, іноді - тільки над деякими з уражених суглобів. Тривалість висипань індивідуальна - від кількох годин до декількох днів, можливі неодноразові рецидиви.
Особливою формою ювенільного ревматоїдного артриту є його вісцеральна форма - хвороба Вісслера – Фанконі (алергосепсис, субсепсис) . Захворювання починається гостро з високої , інколи гектической температури , ураження шкіри у вигляді поліморфних висипів . Плямисто- папульозні , іноді уртикарні елементи висипки переважно локалізуються на бічних поверхнях грудної клітини, обличчі, внутрішньої поверхні рук і ніг. Висипка зазвичай рясна і тримається тривалий час, іноді протягом декількох місяців, перманентно або з інтервалами. Інтенсивність висипки відповідає ступеню гостроти процесу.
4.Ураження шкіри при дерматомиозиті.
Для ураження шкіри при дерматомиозиті характерні: лілова еритема і набряки з локалізацією в периорбитальной області, на шиї, тулубі, зовнішній поверхні кінцівок, капілляріти, акроціаноз, гіпергідроз, похолодання кінцівок. Набряки можуть мати осередкований і поширений характер, бувають м'якими і щільними. При важкому перебігу може порушуватися трофіка тканин з формуванням поверхневих або глибоких некрозів. У всіх хворих відмічається ураження слизових оболонок - петехії, виразки , атрофія сосочків язика, ерозивно- виразковий стоматит, риніт, кон'юнктивіт. М'язи залучаються до процесу симетрично (насамперед проксимальні ). Визначається генералізована м'язова слабкість, міалгії, прогресуюче схуднення. Критичний перебіг захворювання спричиняє враження дихальних і глоткових м'язів.
5.Шкірний синдром типовий для системного червоного вовчака
Клінічна картина захворювання складається з характерних симптомів - еритематозні висипання у вигляді «метелика» на обличчі, мігруючий поліартрит, кардит, нефрит (найчастіше нефротичний синдром), пневмоніт, цереброваскуліт, лихоманка, схуднення, підвищена ШОЕ, гипергаммаглобулинемия. Враження шкіри обличчя спостерігається в вигляді дифузної набрякової еритеми з різкими межами, що нагадують бешихове запалення. Еритема на обличчі у вигляді метелика розташовується на переніссі і на поверхні щік з обох сторін. Надалі на цьому місці виникає атрофія шкіри. Висип може поширюватися на тулуб і кінцівки.
6.Для системної склеродермії характерні прогресуючі вазомоторні порушення за типом синдрому Рейно, трофічні розлади з поступово розвиваючим ущільненням шкіри і периартікулярної тканини, утворенням контрактур, остеолізу, повільно розвиваються склеротичі змінами внутрішніх органів ( легень, серця, травоходу). Шкіра на уражених ділянках спочатку набрякла, червонувата, потім ущільнюється, набуває кольору слонової кістки з наступним переходом в атрофію. Надалі в процес втягуються нові ділянки шкіри.
