Дози опромінення, які використовують для лікування злоякісних захворювань.
Розрізняють наступні поняття:
разова осередкова доза (РОД) — доза, яка підводиться до осередка за один сеанс;
сумарна осередкова доза (СОД) - доза, яка підводиться до осередка за весь курс лікування;
разова шкірна доза — доза, яка потрапляє на шкірне поле за один сеанс;
сумарна шкірна (поверхнева) доза — доза, яка потрапляє на шкіру за весь курс лікування.
Технологія опромінення.
Для лікування злоякісних захворювань використовують такі джерела іонізуючих випромінювань, які на необхідну глибину передають достатню терапевтичну дозу пухлині для її повного руйнування з максимальним збереженням оточуючих здорових тканин, тобто здійснюють основний принцип променевої терапії злоякісних пухлин.
В залежності від гістологічної структури пухлини, її величини та глибини розташування використовують наступні СОД на курс лікування:
для руйнування епітеліальних пухлин – СОД 50 – 70 Гр;
для руйнування аденокарцином – СОД 70 – 80 Гр;
для руйнування сарком м’язового та сполучнотканинного походження – СОД 80 – 90 Гр;
для руйнування меланом, остеогенних сарком – СОД 100–120 Гр і більше.
Для попередження променевого пошкодження тканин сумарні дози опромінення розподіляють на окремі частини, тобто фракції.
Способи підведення дози до осередка і ритм опромінення:
1.Однократне опромінення — заплановану дозу підводять до пухлини за один сеанс опромінення (передопераційне та субопераційне опромінення).
2.Фракційне опромінення — здійснюють
- дрібними фракціями — РОД 2 – 2,5 Гр щодня, 5 – 6 сеансів на тиждень, тривалість курсу опромінення 4 – 6 тижнів, СОД 60 – 70 Гр;
- середніми фракціями — РОД 3,5 – 4 Гр, 2 - 3 сеанси на тиждень (тижнева доза не повинна перевищувати 10 Гр), СОД 50 – 60 Гр;
- крупними фракціями — РОД 5 – 8 – 10 Гр за сеанс з інтервалом від декількох днів до тижня (використовують чистіше у занедбаних випадках з паліативною метою).
3.Інтенсивно-концентрований курс РОД 5 Гр і більше протягом 5-6 днів щодня, при досягненні СОД 30-40 Гр здійснюють хірургічне втручання.
4.Розщеплений курс променевої терапії — проводиться дрібним і середнім фракціонуванням дози для підвищення толерантності нормальних тканин; при появі променевої реакції після підведення половини призначеної дози тимчасово на 2-4 тижні припиняють опромінення, а після цього продовжують його. Розщеплений курс поліпшує результат і не супроводжується вираженими променевими реакціями нормальних тканин. Внаслідок загибелі пухлинних клітин і поліпшення кровообігу в пухлині відбувається реоксигенація клітин, які знаходились в стані гіпоксії і аноксії. Реоксигенація пухлини сприяє підвищенню її радіоуражуваності під час наступного після перерви опромінення.
5. Безперервне опромінення — здійснюється інкорпорованими РФП для лікування множинних метастазів в кістки (32Р), раку щитоподібної залози (131І) та ін.
Променеві реакції та ушкодження шкіри
У зв’язку з тим, що опромінення пухлин в основному здійснюють через шкіру значними дозами іонізуючих випромінювань, то необхідно вживати заходів для попередження променевих пошкоджень шкіри.
Розрізняють променеві реакції (зворотні) і пошкодження (незворотні) шкіри.
Променеві реакції
Еритема — стійке почервоніння шкіри, набряк, болючість; виникає при фракційному опроміненні шкірного поля в дозах: у дітей до 5 років – 1,5 Гр; у дорослих – 4 – 5 Гр; у осіб похилого віку – 6 -7 Гр. Еритема зникає через 10 днів після припинення опромінення.
Сухий радіоепідерміт — виникає при підвищенні дози на шкірне поле дрібним фракційним опроміненням до 25 Гр — наростає еритема, набряк, поділ клітин епідермісу і волосяних фолікулів припиняється, виникає епіляція і десквамація поверхневих клітин, відшаровується епідерміс, шкіра суха, пігментована.
Ексудативний (вологий) радіоепідерміт — виникає при підвищенні дози на шкірне поле дрібним фракціонуванням рентгенівського випромінювання до 30–35 Гр, для гама-випромінювання до 55-60 Гр. Епідерміс злущений, по краях десквамованої поверхні з’являється смужка нового епітелію, яка поступово за 2-3 тижні розповсюджується до центру ураженої ділянки шкіри. Шкіра в ділянці ураження довго злущується, суха, нерівномірно пігментована, у віддалені строки настає атрофія епідермісу та епіляція.
Зазальні променеві ураження
В процесі променевої терапії у деяких хворих можна спостерігати функціональні порушення з боку центральної нервової системи, кровотворення, травного каналу і ін. органів. Порушення, що виникають під впливом опромінення можуть проявлятися головним болем, сонливістю, поліурією, вазомоторною лабільністю, пітливістю, подразливістю. Розлади функції серцево-судинної системи частіше спостерігаються у хворих з органічними змінами в серці і судинах, при беспосередньому опромінені ділянки серця, голови, шиї або живота. Зміни носять функціональний характер і проявляються тахікардією, аритмією, інколи появою систолічного шуму. Розлади функції травного каналу можуть проявлятись зниженням або втратою апетиту, нудотою, блюванням, тенезмами, рідким стулом. Загальна променева реакція супроводжується також змінами морфологячного складу крові: розвивається лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія, подовжується час кровотечі, підвищується проникливість капілярів. Еритроцити більш стійкі до радіації, еритроцитопенія виникає при інтенсивному опроміненні плоских кісток.
Для профілактики загальної променевої реакції хворому з першого дня опромінення призначають збалансоване повноцінне вітамінізоване харчування. В процесі опромінення в залежності від загального стану і складу периферичної крові показане переливання препаратів крові та прийом гемостимулюючих засобів.
З метою профілактики променевих реакцій шкіри поля опромінення рекомендують змащувати індиферентними жирами (емульсія алое, обліпихова олія, бальзам Шостаковського). Суворо забороняється змащувати шкіру мазями, які вміщують солі металів (цинкова мазь, паста Лассара і ін.) для профілактики виникнення променевих опіків шкіри, внаслідок впливу на шкіру характеристичного випромінювання атомів металу мазей, яке виникає під час сеансу променевої терапії.
Загальна променева реакція зворотня. Всі порушення в органах і системах поступово нормалізуються через 3- 8 місяців після променевої терапії.
Місцеві променеві ураження (променевий некроз, променевий опік) тканин виникають при використанні невиправданно високих РОД і СОД, які первищують толерантні дози опромінення для різних органів і тканин при мілкому фракціонуванні та при порушенні технології опромінення.
Ранні променеві ураження (ранній гострий променевий некроз, променева виразка) виникають на протязі 3 місяців після опромінення і порівняно легко відновлюються .
Пізні променеві ураження виникають через 6 місяців, рік і більш пізні терміни після променевого лікування і можуть бути місцевими (променеві ураження шкіри, променевий фіброз, індуративний набряк, променева виразка, променевий рак; променеві ураження органів – фібрози, некрози, виразки, малігнізація) та загальними (стійкі зміни морфологічного складу крові, ЦНС, травного каналу, ендокринних органів, хронічна променва хвороба).
Променеві ураження тканин тривало самотійно не загоюються і потребують хірургічного втручання, гормонотерапії і інших методів лікування. Тому для профілактики променевих уражень тканин і органів необхідно суворо дотримуватись технології опромінення.
Розрахунок глибинних осередкових доз.
Різні джерела та методи променевої терапії дозволяють опромінювати патологічні процеси, що знаходяться на різній глибині, в необхідній терапевтичній дозі. Проникаюча здатність іонізуючих випромінювань в тілі людини залежить від виду та енергії випромінювання. При дистанційному опроміненні вид і енергію випромінювання вибирають з таким розрахунком, щоб зумовити пошкодження глибоко розташованого осередка при мінімальній дозі в тканинах, які знаходяться навколо та в шкірі. Відношення дози на заданій глибині до дози в шкірі називають відносною або відсотковою глибинною дозою. Розподіл енергії різних видів випромінювання в тканинах див. мал. 4.6.
Мал. 4.6. Розподіл енергії різних видів випромінювань в тканинах.
Розподіл глибинної енергії різних видів випромінювань представлений у вигляді кривих, в кожній точці яких один і той же відсоток шкірної дози. Лінія, що з’єднує точки з однаковим відсотком глибинних доз, називається ізодозною кривою. Ізодозні криві нанесені на прозору плівку (ізодозні лінійки )використовують на практиці для визначення поглинутих глибинних доз в організмі людини.
На виготовленому схематичному перерізі тіла хворого з нанесеним на ньому місцем розташування паталогічного осередка променевий терапевт разом з фізиком-дозиметристом планують програму опромінення, для чого визначають об’єм зони опромінення. Оптимальний об’єм опромінення вибирають індивідуально для кожного хворого. Необхідно вибрати найбільш раціональне розташування дозного поля, при якому доза оптимально розподілялась би в осередка ураження і розповсюджувалась на шляхи регіонарного лімфовідтоку. Потім обирають вид випромінювання та метод опромінювання, розміри і форму полів опромінення, напрямок пучків променів та наносять їх на топографо-анатомічний ескіз. Після нанесення полів опромінення через центри намічених полів проводять перпендикулярні лінії, які перехрещуються в центрі пухлини (див. мал. 4.7.). В напрямку центрального пучка променів накладають ізодозні лінійки (див. мал. 4.6.) і встановлюють відсоткову глибинну дозу в осередка ураження з кожного поля опромінення.
Мал. 4.8. Ескіз поперечного перерізу та розмітка полів опромінення на ньому.
а) ескіз поперечного перерізу грудної клітки: 1 – центр пухлини; 2 – контури пухлини; б) розмітка полів (1) опромінення.
Слід пам’ятати, що при плануванні опромінення необхідно чітко визначити кількість шкірних полів. Наприклад, пухлина знаходиться на глибині 10 см, згідно дозиметричної характеристики рентгенівського випромінювання (див. мал..4.6.) такої глибини досягає 25% (1/4) шкірної дози, а гама-випромінювання — 50% (1/2) шкірної дози. Якщо визначена СОД для даного хворого складає 75 Гр, то для підведення цієї дози дрібними чи середніми фракціями на вказану глибину на шкіру необхідно сумарно підвести 75 Гр х 4 = 300 Гр рентгенівського або 75 Гр х 2 = 150 Гр гама-випромінювання. Так як толерантна шкірна доза для рентгенівського випромінювання складає 30 Гр, то кількість шкірних полів для рентгенотерапії визначається шляхом ділення сумарної шкірної дози на толерантну шкірну дозу — 300:30 = 10 полів; для гама-випромінювання толерантна шкірна доза складає 55Гр, кількість шкірних полів — 150:55 ≈ 3 поля. З даного прикладу видно, що при глибоко розташованих пухлинах раціональніше використовувати гама-випромінювання з метою опромінення значно меншої кількості шкірних полів та зменшення загальної та місцевої променевих реакцій.
Контрольні питання:
Класифікація методів променевої терапії.
Основні принципи променевої терапії.
Профілактика променевих реакцій та ушкоджень
Загальні, місцеві реакції та ускладнення при проведенні променевої терапії.
Вибір осередкової дози опромінювання злоякісних пухлин.
Методики комбінованого, комплексного методів лікування та сполучно-променевого методу лікування захворювань на злоякісні пухлини. Програми променевої терапії.