Іі. Захворювання серця та судин

Розрізняють три нормальні положення серця: косо розташоване, горизонтально розташоване і вертикально розташоване серце. Зміниположення серця можуть бути зумовлені: 1) аномалією розвитку – декстрокардія; 2) патологічними змінами у сусідніх органах – ателектаз, цироз, плеврит з випотом, діафрагмальна кила, викривлення хребта.

Правий контур серцево-судинної тіні на рентгенограмі складається з двох дуг: верхня – контур верхньої порожнистої вени (в окремих випадках – висхідної аорти); а нижня – контур правого передсердя. Лівий контур серцево-судинної тіні утворений у прямій проекції чотирма дугами: верхня відповідає дузі аорти; друга – основний стовбур і ліва гілка легеневої артерії; третя утворена вушком лівого передсердя і остання, четверта,– лівим шлуночком.

Для “мітральної”форми серця характерно: (1) подовжуються,стають опуклішими друга і третя дуги лівого контуру серця у прямій проекції; (2) зменшується кут між цими дугами (згладжується „талія”); (3) правий кут між дугами зсувається догори, через це тінь серця набуває майже трикутної форми. Мітральна форма серця зі збільшенням правого шлуночка – захворювання легень і легеневої артерії з підвищенням тиску в малому колі; відкрита боталова протока; зі збільшенням лівого передсердя і правого шлуночка – стеноз мітрального отвору; зі збільшенням лівого шлуночка, лівого передсердя і правого шлуночка – недостатність мітрального клапану, комбінована мітральна вада, комбінована мітрально-аортальна вада з переважанням мітрального компоненту. Для „аортальної” форми серця характерно: (1) посилення „талії” серця за рахунок гострішого кута між другою і третьою дугами; (2) горизонтальне положення серця; (3) подовження четвертої дуги лівого контуру; (4) вибухання вліво першої дуги лівого контуру і зсув кута донизу. Аортальна форма серця з переважним збільшенням лівого шлуночка – ушкодження міокарду при міокардиті, інфаркт міокарду лівого шлуночка; зі збільшенням лівого шлуночка і розширенням аорти – недостатність мітрального клапану, стеноз вустя аорти, комбінована мітральна вада, комбінована мітрально-аортальна вада з переважанням аортальної, артеріальна гіпертензія; з переважним розширенням і подовженням аорти – склеротичні зміни аорти.

При дифузних ушкодженнях міокарду (наприклад, фіброеластозі), а також випітному перикардиті, зустрічається рівномірне збільшення камер серця із втратою чіткого поділу між контурами окремих дуг. Тінь серця стає кулеподібною чи трапецієвидною.

Настанови з оцінки екг у дітей

Серце з фізіологічної точки зору є диполем, що циклічно змінює заряд та орієнтацією у просторі у зв’язку із періодичним виникненням та розповсюдженням збудження, таким чином, що Р-хвиля відображає деполяризацію передсердь, QRS-комплекс – деполяризацію шлуночків серця, а ST-сегмент і Т-хвиля – їх реполяризацію.

Зазвичай оцінюють електрокардіограму, записану у стандартних (І, ІІ, ІІІ), трьох підсилених однополюсних та шести однополюсних грудних відведеннях. Стандартні відведення утворюють трикутник у фронтальній площині тіла, приблизно в центрі якого розташоване серце: І відведення – ліва та права рука; ІІ відведення – між правою рукою та лівою ногою; ІІІ відведення – між лівою рукою та лівою ногою. При уніполярних відведеннях від кінцівок відводяться струми дії серця від однієї з кінцівок – права рука (aVR - червоний електрод), ліва рука (aVL - жовтий електрод) та ліва нога (aVF - зелений електрод), на праву ногу накладають чорний електрод, а при грудних уніполярних – активний електрод накладають на грудну клітку.

Електрокардіограма підлягає інтерпретації після ознайомлення з анамнезом та клінікою хвороби дитини.

Рис. 8. Схема нормальної електрокардіограми та техніка вимірювання зубців і інтервалів.

Ліві відведення: І, ІІ, aVL,V₅V_6. Праві відведення: ІІ, ІІІ,aVF,V₁V_2. Висоту зубців вимірюють у мм, оцінюють їх форму та амплітуду у різних відведеннях, розраховують співвідношення до зубцяR. Тривалість всіх інтервалів у с зазвичай вимірюють у ІІ відведенні,QRS– уV₁,V₄-V₅.

Табл. 14. Тривалість інтервалів і співвідношення зубців ЕКГу дітей в стандартних відведеннях

Зубці та інтервали	Вік
	Новонароджені	До 2 років	Дошкільний	Шкільний
Зубець Р	1/3 R 0,07 с	1/6 R 0,08 с	1/8-1/10 R 0,085 с	1/8-1/10 R не > 0,1 с
Інтервал P-Q	0,09-0,12 с	0,11-0,15 с	0,11-0,16 с	0,12-0,17 с
Зубець Q	1/3-1/2 R	1/3-1/2 R	непостійний	Не більше 1/4 R
Комплекс QRS	0,04-0,05 с	0,04-0,06 с	0,05-0,06 с	0,06-0,08 с (до 0,1)
Зубець T	< 1/4 R	< 1/4 R	1/4 R	1/3-1/4 R

Зубець Р – ампдітуда збільшується під впливом симпатикотонії, зменшується – при ваготонії. Зменшення амплітули Р – при електролітних порушеннях, запальних, дистрофічних, склеротичних тощо змінах в міокарді передсердь, розширення зубця – при порушенні внутрішньопередсердної провідності, в лівих відведеннях – гіпертрофія лівого передсердя, високоамплітудний Р в правих відведеннях – гіпертрофія правого передсердя. Від’ємний Р в І відведенні та позитивний уaVR– при декстрокардії.

Зубець Qв нормі не ширше 0,03 с. ЗубецьRнайбільший, варіабельний за величиною (5-25 мм). В нормі можуть бути розщеплення, зазубрини зубця, вони можуть свідчити про порушення внутрішньошлуночкової провідності (особливо біля верхівки високоамплітудного зубця). Низьковольтна ЕКГ (сума амплітуд зубцівRу стандартних відведеннях менше 15 мм) спостерігається при ожирінні, міокардиті, перикардиті, нефриті тощо. У дітей може спостерігатися неповна блокада правої ніжки пучка Гіса в нормі – на фоні відсутності розширення комплексуQRSспостерігають розщеплення зубця в ІІІ,V₁,V₂.

Зубець S– непостійний, шириною до 0,03-0,04 с. Зубець Т – має висоту 0,5-6 мм, варіабельний вікозалежний знак (див. табл.15), завжди позитивний - у І, ІІ,aVF, негативний – уaVR. Збільшення та зменшення зубця асоціюють із патологічними змінами (запалення, дистрофія, склероз, гіпоксія, електролітні порушення тощо), діагностичне значення має зміна направлення зубця.

Табл. 15. Варіанти направлення зубця Т (“+” - позитивний, “-“ – негативний) у дітей

Відведення

І

ІІ

ІІІ

aVL

aVF

AVR

V1

V2

V3

V4

V5

V6

+

+

+/-

+/-

+

-

Можливі варіанти знаку залежно від віку

Вік

До 2 років

-

-

-

-

+

+

дошкільники

-

-

-

+

+

+

Молодший шкільний вік

-

-

+

+

+

+

Старший шкільний вік

-

+

+

+

+

+

Зубець U– непостійний, розтягнутий, плаский. Різко зростає при гіпокаліємії, лікуванні хінідіном, тиреотоксикозі, гіперкальціємії, від’ємний зубець – при гіперкаліємії, перевантаженні шлуночків, коронарній недостатності.

Інтервал P-Qподовжується при ваготонії, атріовентрикулярних блокадах, вузловому ритмі, синдроміWPW. КомплексQRSрозширюється при внутрішньошлуночкових блокадах, блокадах ніжок пучка Гіса, синдроміWPW, ідіовентрикулярному ритмі, впливі дигіталісу тощо. ІнтервалS-Tоцінюється по формі і положенню по відношенню до ізолінії (зміщення на +/- 1 мм, уV_1-3– на +/- 2 мм), дискордантне зміщення характерне для ішемії, конкордантне – для перикардиту. ІнтервалQ-T(електрична систола серця) в нормі 0,25-0,37 с і залежить від ЧСС. Фактична тривалість інтервалу не повинна перевищуватиQ-T=0,38R-Rбільше ніж на 0,03 с. Систолічний показник (Q-T/R-Rx100) відображає порушення скоротливої здатності міокарду шлуночків. ІнтервалR-Rвідображає тривалість серцевого циклу, за його тривалістю визначають ЧСС: 60/R-R(див. табл.18). Відмінність у тривалості інтервалу в одному відведенні більше ніж 0,1 с свідчить про аритмію, якщо вона щезає при затримці дихання – це дихальна аритмія, що часто спостерігаєтьсмя у дітей.

Табл.16Оцінка електричної вісі та електричної позиції серця

Електрична вісь	Відхилення вправо	Вертикальне положення	Нормальне положення	Горизонтальне положення	Відхилення вліво
QRS	+90 і >	+70-+90	+30-+70	+30-0	0 і <
RI,II,III	RIII>RI,II	RIIRIII>RI	RII>RI,III	RIRII>RIII	RI>RII,III
Електрична позиція	Вертикальна	Напіввертикальна	Проміжна	Напівгоризонтальна	Горизонтальна
QRS у aVL,aVFтаV1-2, V5-6	aVLV1-2 aVFV5-6	AVL: малий вольтаж aVFV5-6	aVL, aVF V5-6	aVLV5-6 aVF: малий вольтаж	aVLV5-6 aVFV1-2

Діагностика порушень ЕКГ.

Гіпертрофія міокарду лівого шлуночка: відхилення ЕВС вліво, розширення комплексу QRS, збільшення часу внутрішнього відхилення більше 0,05 с у V_5-6, високий R_I та глибокий S_III, R_V6>R_V5, при перевантаженні – інтервал S-T зміщується донизу, від’ємний T_I,V5,V6.

Гіпертрофія міокарду правого шлуночка: відхилення ЕВС вправо, збільшення часу внутрішнього відхилення більше 0,03 с у V_1-2, високий R_{IІІ, V1} та глибокий S_{I, V5-6}, зміщення S-T у III, V_1-2, при перевантаженні - від’ємний T_IІІ.

Аритмії
Порушення автоматизму	Порушення збудливості	Порушення провідності
Нормотопні ритми: синусова тахі-брадікардія, синусова аритмія, дихальна аритмія, синдром слабкості синусового вузла. Гетеротопні ритми: передсердний, атріовентрикулярний, міграція водія ритму, ідіовентрикулярний.	Екстрасистоли: передсердні, атріовентрикулярні, шлуночкові, пароксизмальні тахікардії: надшлуночкові (передсердні, атріовентрикулярні), шлуночкові. Миготлива аритмія, тріпотіння передсердь, шлуночків, фібриляція шлуночків.	Блокади: синоаурикулярні, внутріпередсердні, атріовентрикулярні: неповні (І, ІІ ступеню), повні (ІІІ ступеню), блокади пучка Гіса та гілок.

Рис. 9. ЕКГ при порушенні збудливості: а) синусова аритмія, б) передсердна екстрасистола, в) екстрасистола з AV-вузла, г) лівошлуночкова екстрасистола, д) правошлуночкова екстрасистола, е) пароксизмальна тахікардія надшлуночкова та є) шлуночкова.	ЕКГ при порушенні провідності: а) синусовий ритм, б) AV блокада ІІ ступеню, Мобітц І, в) AV блокада ІІ ступеню, Мобітц ІІ, г) повна AV блокада, д) синдром WPW, е) неповна блокада правої ніжки пучка Гіса та є) повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Табл. 17. Порушення на ЕКГ при окремих станах у дітей

Стани	Зміни на ЕКГ
Гіпокаліємія	Пласкі, інвертовані зубці Т, подовження інтервалу Q-T, збільшення хвилі U, що зливається з Т та симулює подовження Q-T, зниження сегмента S-T.
Гіперкаліємія	Високі, симетричні, загострені зубці Т, розширення комплексу QRS, поглиблення зубців S, сплощення P, подовження P-Q скорочення інтервалу Q-T
Гіпокальціємія	Розширення інтервалу Q-T за рахунок сегмента R(S)-T, форма зубця T нормальна
Гіперкальціємія	Вкорочення інтервалу Q-T за рахунок сегменту S-T, сплощення зубця T.
Гіпомагнезіємія	Характерне вкорочення комплексу QRS і високі позитивні зубці T при незміненому інтервалі Q-T.
Гіпермагнезіємія	Подовження інтервалу Q-T або Q-U.
Синдроми Джерела-Ланге-Нельсона, Романо-Уорда	Подовження інтервалу Q-T
Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта	Вкорочений P-Q, розширений QRS, ∆-хвиля на висхідному коліні R або на нисхідному коліні Q або QS, вторинні зміни S-T або T, дискордантні QRS, пароксизм альні тахіаритмії
Дигіталісна інтоксикація	Зниження S-T (сідлоподібний, коритоподібний), вкорочення Q-Т, сплощення та інверсія Т, порушення ритму: екстрасистолії тощо, AV блокади.
Міокардит	Зміни ЧСС, подовження P-Q, Q-T, зміни напрямку зубця T (сплощення, інверсія) в стандартних та грудних відведеннях, порушення ритму та провідності.
Перикардит	Конкордантне зміщення сегмента S-T в стандартних та грудних відведеннях, сплощення або інверсія Т в усіх відведеннях, зниження QRS, електрична альтернація, на відміну від інфаркту відсутній Q.
Коронарна недостатність	Дискордантне зміщення S-T на 1-2 мм від ізолінії, значне зниження зубця T, його інверсія, або навпаки – високий, симетричний із загостреною верхівкою у стандартних і лівих грудних відведеннях.

Табл. 18. Підрахунок частоти серцевих скорочень за тривалістю інтервалу R-R (с)

ЧСС	R-R	ЧСС	R-R	ЧСС	R-R	ЧСС	R-R	ЧСС	R-R	ЧСС	R-R	ЧСС	R-R
60	1,0	74	0,81	88	0,68	102	0,59	116	0,52	130	0,56	148	0,41
62	0,97	76	0,79	90	0,67	104	0,58	118	0,51	132	0,45	150	0,40
64	0,94	78	0,77	92	0,65	106	0,57	120	0,50	134	0,45	152	0,39
66	0,91	80	0,75	94	0,64	108	0,56	122	0,49	136	0,44	154	0,39
68	0,88	82	0,73	96	0,62	110	0,55	124	0,48	138	0,43	156	0,38
70	0,86	84	0,71	98	0,61	112	0,54	126	0,48	140	0,43	158	0,38
72	0,83	86	0,70	100	0,60	114	0,53	128	0,47	142	0,42	160	0,37

75