Нейрохирургия - Иргер

^рис. 43). При резком расширении полости IV желудочка, которое обычно имеется в подобных случаях, мы рекомендуем ограничиться рассечением функционально наименее значимого среднего отдела червя, что оказывается достаточным для восстановления лшшороцир'куляции.

Методы оперативного вмешательства при любой форме гидроцефалии

Длительное время возможности лечения детей, страдающих прогрессирующими формами врожденной гидроцефалии, были крайне ограниченны, поэтому прогноз в отношении таких больных был крайне пессимистическим. В последние 10—15 лет широко применяется весьма эффективная операция отведения ликвора в правое предсердие. На рис. 44, а представлена схема получившей большое распространение вентрикулоаурикулостомии (отведение ликвора из бокового желудочка мозга в правое предсердие) по Пуденцу. Дренажная клапанная система состоит из двух трубок, изготовленных из мягкой, эластичной силиконовой резины, не вызывающей реакции со стороны тканей. Одну из трубок вводят в задний рог бокового желудочка через фрез.евое отверстие, наложенное позади и выше ушной раковины. Вторую трубку вводят ниже мочки уха в общую лицевую вену или внутреннюю яремную вену и проводят вниз через верхнюю полую вену в правое предсердие. Кардиальный конец трубки тупой и имеет в стенках четыре отверстия, которые открываются при определенном давлении на них жидкости. Просветы обеих трубок в области фрезевого отверстия объединяются насосной системой в виде расположенной подкожно маленькой «пуговицы», снабженной диафрагмой. Система обеспечивает отток ликвора из бокового желудочка мозга в правое предсердие под действием повышенного внутрижелудочкового гидростатического давления и препятствует ретроградному току крови снизу вверх в желудочек мозга. В тех случаях, когда гидростатического давления недостаточно, можно путем периодического сдавления диафрагмы насосной системы нажатием на нее пальцем через кожу осуществить добавочный отток ликвора из желудочка в кровь до необходимых пределов. Непосредственный эффект адекватного функционирования клапанной системы проявляется у детей западанием родничков и улучшением общего состояния.

На рис. 44, б представлены схема системы Шпитца — Холте ра, состоящей из пластмассового клапана, который соединяет желудочковую и кардиальную трубки и легко прощупывается под кожей. Если требуется усиление оттока ликвора, это может быть достигнуто путем сдавления клапана пальцем через кожу. При этом находящаяся в нем жидкость проходит в одном направлении — к сердцу. При расправлении клапана в нем созда

122

ется отрицательное давление и ликвор поступает в него из желудочков мозга.

Оперативные вмешательства с помощью имплантированных в организм клапанных систем (так называемые вентрикулоатри альные шунты) в большом проценте случаев оказались эффективными как при закрытой, так и при открытой формах врожденной гидроцефалии с последующим нередко почти полным выздоровлением. К 1969 г. было выполнено около 100 000 таких операций. Следует, однако, указать, что процент осложнений после вентрикулоатриостомии достаточно высок и, по данным разных авторов, колеблется в пределах 15—50, а процент летальных исходов составляет 6—23. Наиболее часто встречаются инфекционные осложнения (бактериемия, сепсис, эндокардит, менингит), а также закупорка дренажной системы. С ростом ребенка возникает необходимость повторных операций с целью замены ставших короткими трубок более длинными. Но н после успешно выполненной операции многие дети с врожденной гидроцефалией остаются тяжелыми инвалидами, так как неврологические и психические расстройства у них являются следствием не только гидроцефалии, но и того патологического процесса (родовая травма, инфекция), который вызывал ее развитие. В этих случаях после вентрикулоатриостомии синдром повышения внутричерепного давления и нарушения ликвороциркуляции исчезает, гидроцефалия стабилизируется, но без регресса неврологических и психических расстройств. Следует отметить, что хирургическое вмешательство показано в той стадии заболевания, когда гидроцефалия не вызвала вторичных необратимых изменений мозговой ткани, поэтому предпочтение отдается операциям у детей первого года жизни.

При закрытой гидроцефалии, особенно в детском возрасте, иногда рекомендуется соединять боковой желудочек с брюшной полостью при помощи длинного катетера, проходящего подкожно (рис. 44,в), или накладывать вентрикулоплевральный анастомоз. Эти операции должны быть отнесены к группе универсальных методов хирургического вмешательства при любой форме гидроцефалии.

Амес (1967) сообщил о хороших результатах вентрикулопе ритонеального шунтирования у 120 взрослых и детей. При этом был использован шунт, состоящий из вентрикулярного и пери тонеального катетеров. На конце вентрикулярного катетера, выводимого на поверхность черепа, имеется специальное устройство, состоящее из плоской пластины, на которой укреплены две сфероидные камеры, соединенные трубочкой. Вентрикулярный катетер входит в одну из камер, а перитонеальный — выходит из другой. Камеры сделаны из эластичного пластика. При надавливании на поверхность камеры ее стенка прогибается, что позволяет восстанавливать по отдельности проходимость того или другого катетера, если окклюзия их незначительна.

123

Рис. 44. Схемы шунтирующих операций.

а — схема вентрикулоаурикулостомнн по Пуденцу: 1 — желудочковый катетер; 2—3 «• дренажная клапанная система, которая служит для контроля функции дренирования; 4 — сердечный катетер, на конце которого расположен щелевидный вентиль (S)i

б — схема вентрикулоаурикулостомнн			с но
мощью системы Шпитца — Холтера:			1 «•
желудочковый катетер; 2— вентиль;			3 «
v. facialis;	4 — сердечный катетер;		5 "»
v. jugularis	interna; 6 — сердце;	в— вен»'
рикулоперитонеальный анастомоз		(шунт).

Сообщающаяся желудочковая гидроцефалия с нормальным ликворным давлением. Была выделена в качестве самостоятельной нозологической формы в 1965 г. Хакином и Адамсом. В дальнейшем в результате многочисленных наблюдений подтвердилось существование этой формы и были уточнены клиника и показания к хирургическому лечению. Этиологию заболева вания во многих случаях выяснить не удается. Есть основания считать, что нередко оно развивается после субарахноидального кровоизлияния или через много лет после перенесенного менингита.

П а т о г е н е з . В основе заболевания лежит слипчивый процесс между базальными и конвекситальными поверхностями больших полушарий и оболочками мозга с запустением суба рахноидальных пространств, прогрессирующим развитием расширения желудочковой системы мозга. При этом в полости желудочков давление либо нормальное, либо слегка повышено. Полагают, что даже нормальное давление, оказываемое на большую поверхность стенок расширенных желудочков, вызывает выраженную дегенерацию ткани мозга. На фоне нормального ликворного давления иногда могут наблюдаться преходящие его повышения.

Заболевания проявляются у лиц среднего, пожилого и старческого возраста в виде прогрессировании следующей триады симптомов: 1) нарушение психики в виде снижения памяти, замедленности реакции, потери способности к сосредоточенности

иинтереса к жизни, апатии, глобального нарушения интеллекта

сисходом в деменцию; 2) расстройство ходьбы и статики; при этом со временем стояние и ходьба становятся невозможными;.

3) недержание мочи. Характерно ухудшение состояния после пневмоэнцефалографии, при которой выявляется расширение желудочков при отсутствии проникновения воздуха на поверхность коры полушарий. Важны для диагностики симптомы «блока» базальных цистерн в виде отсутствия циркуляции изотопа в базальных цистернах и раннего вентрикулярного выхода его при RISA цистернографии.

Прогрессирование заболевания при точной его диагностике

спомощью пневмоэнцефалографии и RISA цистернографии обосновывает показания к шунтирующим операциям, описанным выше. Некоторые авторы рекомендуют операцию вентрикулопе ритонеального дренажа. Улучшение после оперативного вмешательства наблюдается примерно в 75% случаев. Оно начинается

спервых дней и недель после операции, прогрессирует и в ряде случаев отмечается излечение.

Чрезвычайно важна точная дифференциация указанной формы заболевания от гидроцефалии ex vacuo как следствие атрофии мозга при пресенильных психозах (болезни Пика и Альц геймера), так как при них обычно шунтирующие операции бесполезны либо малоэффективны.

125

Г л а в а VI

ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

1 ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ \ ^ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ

Точные данные о частоте опухолей мозга отсутствуют, поэтому о распространенности их приходится судить по другим статистическим показателям. Процент смертности от опухолей мозга на 100 000 населения колеблется в разных странах Европы от 3,3 до 7,5. В 1955 г. в США от опухолей мозга умерло 7910 человек (5363 — от злокачественных, 928 — от доброкачественных и 1619 — от неклассифицированных опухолей). Согласно патологоанатомическим данным, на опухоли мозга приходится около 1% всех смертельных исходов (Авцын А. П., 1968).

\В литературе существуют многочисленные классификации опухолей головного мозга, основанные на различных принципах и поэтому подвергающиеся до настоящего времени пересмотру.

Среди внутричерепных опухолей наиболее часто встречаются следующие виды.

VI. Опухоли, возникающие из мозговых оболочек и сосудов головного мозга. 1. М е н и н г и о м а (арахноидэндотелиома) — самая частая из опухолей, исходящая из мозговых оболочек. Это доброкачественная, медленно растущая, внемозговая, хорошо отграниченная от мозговой ткани опухоль, наиболее доступ-

ная	для	эффективного	хирургического удаления.	Встречается
во всех		отделах черепа,	но чаще супратенториальио (рис. 45;
см. также 51, 52).
2.	А н г и о р е т и к у л ем а — доброкачественная,			хорошо от-

граниченная от мозговой ткани, медленно растущая опухоль, часто содержащая большую кистозную полость. Локализуется в большинстве случаев в мозжечке. Микроскопически состоит из петлистой сосудистой сети и межсосудистой ретикулярной ткани (рис. 46; см. также 60).

II. Опухоли нейроэктодермального происхождения. Составляют наибольшую группу опухолей головного мозга (по данным Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 62%). Клеточные элементы этих опухолей происходят из нейроэктодермального зародышевого листка.

1. Астр о ц и т о м а — доброкачественная внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая большие кистозные полости. Наиболее часто локализуется в больших полушариях и мозжечке (рис. 47; см. также 53, 59). Дедиффе ренцирующаяся астроцитома представляет собой астроцитому, находящуюся в стадии малигнизации.

2. Ол иго д е н д р о г л иом а — внутримозговая инфильтративно растущая, в большинстве случаев доброкачественная

126

Рис. 45. Менингиомы.

в — конвекситальная полушария мозга, 6 « парасагиттальная в глубине межполушарво©

вели.

Рис. 46. Ангиоретикулема червя мозжечка.

Рис. 47. Подкорковая астроцитома височной доли мозга с внутриопухолевы

.ми кистами. Смещение желудочковой системы в противоположную сторону.

Рис. 48. Медуллобластома червя мозжечка и IV желудочка.		j
опухоль. Встречается преимущественно, в больших		полушариях
у лиц среднего возраста.
3 . М у л ь т и ф о р м н а я	г л и о б л а с т о м а	( с п о н г и о

бластома)—внутримозговая злокачественная, быстро и ин фильтративно растущая опухоль. Обычно развивается у лиц пожилого возраста и локализуется главным образом в больших полушариях.

4. М е д у л л о б л а с т о м а — злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно в детском возрасте. Локализуется большей частью в мозжечке. Часто сдавливает, прорастает или выполняет IV желудочек (рис. 48). Нередко метастазирует по ликворным путям. Медуллобластомы больших полушарий редки.

5. Э п е н д и м ом а — доброкачественная	опухоль,		связанная
со стенками мозговых желудочков. Чаще	всего	располагается
в виде узла в полости IV желудочка, реже в боковом желу-
дочке.
6. П и н е а л о м а — опухоль, развивающаяся		из	элементов

шишковидной железы. Нередко встречаются злокачественные формы этой опухоли под названием пинеобластомы.

9—1871

129

Рис. 49. Большая невринома правого слухового нерва.

/ — хиазма; 2 — опухоль; 3 — п. V; 4 — основная артерия; 5 — мозжечок.

Рис. 50. Опухоль гипофиза (аденома).

Л — хиазма; 2 — зрительный нерв; 3 — опухоль.

7. Н е в р и н о м а — доброкачественная, хорошо инкапсулированная, шарообразная или овальной формы опухоль черепных нервов. Внутричерепные невриномы в большинстве случаев исходят из корешка VIII нерва, располагаясь в мостомозжечковом углу (рис. 49, 61).

III. Гипофизарные опухоли (аденомы гипофиза и краниофа рингиомы) (рис. 50; см. также рис. 54—57).

IV. Метастатические опухоли.

Процентное соотношение внутричерепных опухолей разной гистологической структуры, по данным больших статистических отчетов, сходно| поэтому мы приводим процентные соотношения по данным Цюльха (1965) о 6000 верифицированных внутричерепных опухолях: глиом 42,0, менингиом 18,0, аденом гипофиза 8,0, опухолей слухового нерва 7,6, конгенитальных опухолей 5,5, метастазов 4,0, сосудистых опухолей 3,8, гранулем 0,7, смешанных опухолей 0,6.

(_Нередко встречаются переходные формы между доброкачественными и злокачественными с той или иной степенью дедиффе ренциации клеточных элементов и превращения доброкачественных опухолей в злокачественные. С клинической точки зрения наиболее важны локализация внутричерепной опухоли и ее гистологический характера

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

[Клиника внутричерепных опухолей складывается из: 1) оча • г о в ы х ( г н е з д н ы х ) с и м п т о м о в , которые являются либо первичными местными признаками поражения непосредственно вовлеченных в опухолевый процесс или прилегающих отделов мозга и черепных нервов, либо вторичными симптомами по соседству или на отдалении. Они соответствуют топическим симптомам поражения нервной системы], подробно изложенным в руководствах по неврологии. Лаиболе часто встречающиеся очаговые симптомы будут освещены в дальнейшем при рассмотрении опухолей, локализующихся в различных областях мозга. Необходимо подчеркнуть, что нередко при опухолях, особенно внемозговых и расположенных в передней и средней черепных ямках вдали от двигательно чувствительных и гностических областей, в сравнительно раннем периоде роста классические очаговые симптомы довольно продолжительное время отсутствуют или выражены неотчетливо и на первый план выступает

синдром повышения внутричерепного давления; 2)		с и н д р о м а
п о в ы ш е н и я	в н у т р и ч е р е п н о г о	д а в л е н и я ;

3 ) с и н д р о м о в с м е щ е н и я ( д и с л о к а ц и и ) м о з г а с р а з в и т и е м г р ы ж е в и д н ы х вклиненной] (см.

Синдромы повышения внутричерепного давления и дислокации мозга).

9*

131