Нейрохирургия - Иргер

канюлей длиной 10 см с боковым отверстием и нанесенными на ней сантиметровыми делениями (рис. 9,6).

При значительном расширении полости желудочка вентри кулярная пункция удается без особого труда. В случае сдавленная пунктируемого желудочка при выполнении пункции нередко встречаются затруднения, которые обычно преодолеваются строгим соблюдением правил ее проведения и при соответствующем опыте хирурга. Обычно пунктируют задний или передний рог бокового желудочка; пункция нижнего рога производится редко.

Пункция заднего рога бокового желудочка. Фрезевое отверстие накладывают в точке, расположенной на 3 см латеральнее и на 3 см выше обычно хорошо прощупываемого наружного затылочного бугра, который соответствует месту слияния продольного и поперечного синусов. Градуированную тупую канюлю для пункции желудочков направляют к верхненаружному краю глазницы той же стороны. В норме у взрослого человека канюля проникает в задний рог на глубине 6—7 см. При значительно выраженной гидроцефалии эта глубина уменьшается.

Пункция переднего рога бокового желудочка. Фрезевое отверстие накладывают на 2 см кпереди от коронарного шва и на 2 см латеральнее сагиттального шва. Канюлю продвигают з плоскости, параллельной сагиттальной, в направлении к воображаемой линии, соединяющей наружные слуховые проходы. При этом в .норме на глубине 5—5,5 см она проникает в желудочек. При значительном расширении переднего рога это расстояние уменьшается. У детей раннего возраста пункцию переднего рога производят острой иглой через латеральный отдел не заросшего родничка.

При окклюзионной гидроцефалии любой этиологии жидкость вытекает струей в значительном количестве и под большим дав

3 0

лением, а затем начинает истекать частыми каплями. В резком расширении бокового желудочка убеждаются при продвижении* канюли вперед на 2—3 см. При этом канюля остается в полости желудочка и ликвор продолжает вытекать.

При значительном сдавлении желудочка опухолью или в результате отека мозга канюля с трудом попадает в желудочек. При этом из него под большим давлением струей изливается всего лишь 2—3 мл ликвора, затем он вытекает по каплям вначале часто, а затем медленно под небольшим давлением. В этих случаях следует тщательно фиксировать канюлю, так как легко «выйти» из полости желудочка и трудно вновь попасть в нее. На основании этих данных можно в некоторой степени судить о характере процесса, конечно, принимая во внимание результаты других исследований.

Пункцию желудочков мозга можно выполнить более упрощенным способом и без наложения типичного фрезевого отверстия. Узкое отверстие в кости просверливают наконечником бормашины и через образовавшийся канал пунктируют мозг острой1 иглой, проводя ее в желудочек.

Диагностическая пункция абсцесса мозга (см. главу VII., с. 179).

ПНЕВМОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ И ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ

Без применения контрастных методов клиническое обследование часто не дает убедительных результатов для суждения о характере органического поражения мозга и его оболочек. С помощью пневмографии можно получить данные об анатомических изменениях в мозговой ткани и оболочках мозга. Пневмография

включает два диагностических	метода исследования — пнев
м о э н ц е ф а л о г р а ф и ю и	п н е в м о в е н т р и к у л о г р а
фию.

В 1918 г. Денди впервые с диагностической целью ввел воздух непосредственно в боковые желудочки мозга и назвал этот метод вентрикулографией. В 1919 г. им же был описан метод, введения воздуха в спинномозговой ,канал с последующим изображением на рентгенограммах, помимо желудочков, субарах ноидальных щелей и цистерн мозга (энцефалография).

Пневмография с диагностической целью показана: 1) в случаях, когда с помощью других методов исследования не удалось с достаточной уверенностью определить характер процесса. В первую очередь это относится к дифференциации объемного патологического образования (опухоль и т. д.) от патологических процессов другой этиологии; 2) для уточнения локализации внутричерепного патологического процесса (расположение опухоли, уровень окклюзии и т. д.); ,3) для определения протяженности патологического процесса (опухоль, ограниченный; рубцово атрофический процесс и др.).

3*

Р»с, 10. Методика пневмоэнцефалографии: через верхнюю иглу в субарахнои дальное пространство вводят воздух или кислород, через нижнюю — вытекает

ликвор.

4

Пневмоэнцефалография. Данный метод заключается в замещении воздухом или кислородом ликвора, циркулирующего в подоболочечных пространствах и желудочках мозга. На последующих рентгенограммах черепа воздух контрастно выделяется на фоне костей черепа и внутричерепных образований, тем самым очерчивая контуры субарахноидального пространства и желудочков мозга.

Показания к пневмоэнцефалографии возникают: 1) при подозрении на наличие объемного внутричерепного образования при отсутствии симптомов повышения внутричерепного давления и дислокации мозга; 2) в случае необходимости выявления атрофии мозга при эпилепсии, деменции или посттравматических симптомах; 3) для определения локализации и распространения базально расположенных и гипофизарных опухолей, •вызывающих деформацию базальных цистерн; 4) при необходимости выявления сообщающейся гидроцефалии у детей и оценки функции вентрикулоцистернального шунта.

П н е в м о э н ц е ф а л о г р а ф и я с в ы в е д е н и е м с п и н - н о м о з г о в о й ж и д к о с т и . Исследование выполняют в положении больного сидя, с несколько согнутой головой. При этом больной должен чувствовать себя удобно: подбородок упирается в фиксированную подставку, руки укладывают на колени или на специальные подставки. Производят обычную люмбаль ную пункцию одной иглой с поочередным введением воздуха и выведением ликвора. Обычно воздух набирают в шприц «Рекорд» емкостью 20 мл. Наконечник шприца должен быть плотно при

32

терт к пункционной игле; в противном случае нагнетаемый воздух не попадает в подпаутинное пространство. Исследование можно выполнить с использованием двух игл (рис. 10). Между остистыми отростками L2—Ls и L4—L5 производят люмбальные пункции двумя иглами и ,в подпаутинное пространство медленно, постепенно и плавно через верхнюю иглу вводят воздух. В это время из нижней иглы в градуированную мензурку вытекает ликвор. Количество вводимого в подпаутинное пространство воздуха колеблется от 60 до 150 мл в зависимости от характера патологического процесса и реакции больного на пнев моэнцефалографию. Одни авторы предпочитают вводить объем воздуха, равный количеству изъятого ликвора; другие, учитывая способность газа расширяться в полости мозговых желудочков, где температура выше, чем в помещении, вводят на 10— 14 мл меньше воздуха; третьи, наоборот, фиксируют внимание на сжимаемости воздуха и вводят его на 10—15 мл больше количества изъятого ликвора, считая, что при этом лучше заполняется ликворная система. Последняя методика является более правильной, так как опыт показывает, что при объемных патологических процессах больные лучше переносят медленное повышение внутричерепного давления, чем внезапное его снижение.

Вместо воздуха в субарахноидальное пространство можно

вводить кислород или закись азота.
П н е в м о э н ц е ф а л о г р а ф и я	б е з	в ы в е д е н и я

с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и . Обычная методика пневмо энцефалографии, при которой порционно выводится большое количество ликвора, противопоказана при опухолях задней черепной ямки, любых формах окклюзионной гидроцефалии, суп ратенториальных опухолях в случаях даже относительно тяжелого состояния и угрозы развития синдромов тенториального или затылочного ущемления. В подобных случаях выведение значительного количества ликвора может привести к усилению разобщения желудочковой ликворной системы с подоболочеч ной, опущению миндалин мозжечка и быстрому развитию вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие мозжечкового намета. Поэтому в подобных случаях применяется вентри кулография.

В последние годы получила распространение более щадящая методика контролируемой пневмоэнцефалографии без выведения спинномозговой жидкости. При этом учитывается, что наиболее оптимальные условия для прохождения воздуха через маленькое отверстие Мажанди создаются при замедленном введении воздуха в подпаутинное пространство в количестве 1—2 мл в течение минуты. Изменением положения головы можно способствовать преимущественному направлению воздуха в базальные цистерны, подпаутинное пространство конвекситаль ной поверхности мозга или в его желудочки.

3—1371

33

Производят обычную люмбальную пункцию в положении больного сидя и, не выпуская ликвора, соединяют иглу с наполненным воздухом шприцем. После введения 5— 10 мл воздуха в субарахноидальное пространство проверяют на рентгенограммах или визуально на экране электронно оптического усилителя проходимость воздуха в IV желудочек. При отсутствии проходимости несколько изменяют положение головы больного и снова проверяют проникновение воздуха в IV желудочек. Если после введения 20 мл воздуха оно отсутствует в связи с об турацией отверстия Мажанди, часто возникают показания к немедленной вентрикулографии. Обычно при проникновении воздуха в IV желудочек последующее введение 30—50 мл воздуха достаточно для получения информации о состоянии всей желудочковой системы. В положении легкой экстензии головы воздух проникает в базальную, хиазмальную цистерны и cysterna ambiens, визуализация которых имеет значение при диагностике опухолей хиазмально селлярной области и базальном арахноидите. Затем больного укладывают на рентгеновский стол и снимают серию краниограмм в нужных проекциях.

Исследование может быть проведено и при повышенном внутричерепном давлении,, причем обычно переносится больными удовлетворительно. При этом не наблюдается дислокаций мозга, которые могут проявиться при удалении значительного количества ликвора во время обычной пневмоэнцефалографии. Пневмоэнцефалография без выведения ликвора применяется при опухолях задней черепной ямки, окклюзионной гидроцефалии, а также при супратенториальных опухолях в случаях опасности возникновения дислокации мозга.

Пневмоэнцефалография с лечебной целью производится при фокальной эпилепсии, обусловленной оболочечно мозговыми сращениями. Если при синдроме фокальной эпилепсии неясно, является ли она следствием таких сращений или опухоли мозга, пневмоэнцефалография является решающим диагностическим методом исследования, а в случае отсутствия показаний к операции при оболочечно мозговых сращениях — одновременно и лечебным мероприятием.

Совершенствование техники пневмографии связано с использованием фракционного метода введения воздуха и применением томографии. Для сокращения времени весьма неприятного для больного исследования желательно иметь приспособления для быстрого перевода больного в различные положения. Основной принцип — исследуемая часть желудочковой системы должна находиться вверху для лучшего ее выполнения воздухом и расправления.

Пневмовентрикулография. Метод заключается в замещении воздухом, кислородом или позитивным контрастным веществом ликвора, циркулирующего в желудочковой системе мозга. Показания к вентрикулографии возникают: 1) при необходимости

34

Рис. 11. Слепок желудочковой системы мозга.

/ — for. Interventricular			(Monroi); 2 — cornu frontale;					S — commissure rostralis;			4 — re
cessus	opticus;	В — chiasma		opticum;	6 — recessus		infundibuli;		7 — adhaesio	interthala
mica;	* — recessus lateralis			ventriculi	IV;	9 — canalis centralis; 10 — ventriculus					quartus;
// — fastiglum;		12 — pars	temporalis;		13 — commissure			caudalis;	14 — recessus		pinealis;
J5 — recessus		suprapineal;		16 — cornu		occipitale;	17 — ventriculus tertius;			18 — para
parietal!».

выявления объемного внутричерепного образования, его локализации и распространения при наличии повышенного внутричерепного давления; 2) с целью определения причины затруднения оттока жидкости из желудочковой системы в случаях ок клюзионной гидроцефалии; 3) при отсутствии заполнения желудочковой системы при пневмоэнцефалографии.

Пневмография с использованием воздуха или кислорода противопоказана при тяжелом состоянии больного, обусловленном супратенториально расположенной опухолью. При этом введение воздуха в подоболочечное пространство и в желудочки вызывает резкое усиление отека и дислокации мозга. Особенно сильно это проявляется при развитии синдрома ущемления в тенториальном отверстии, обусловленного обычно опухолью височной доли мозга. В подобных случаях диагностику облегчает •ангиография. Пневмографию для уточнения диагноза следует производить своевременно, до развития тяжелого состояния больного.

В тех случаях, когда тяжелое состояние больного обусловлено блокадой путей оттока ликвора из желудочковой системы, независимо от того, является ли окклюзионная гидроцефалия следствием опухоли (в первую очередь субтенториальной), ци стицерка или рубцового процесса, вентрикулография для уточ

3'

35

Рис. 12. Нормальная пневмограмма.

а — переднезадняя проекция; б — заднепередняя проекция; * — боковая проекция; / •» боковой желудочек; 2— III желудочек.

нения диагноза может быть проведена при любом состоянии больного. Путем вентрикулярной пункции сначала производят разгрузку желудочковой системы, после чего состояние больных обычно быстро улучшается и они переносят введение воздуха в желудочковую систему относительно удовлетворительно.

Следует отметить, что в связи с введением в практику ангиографии показания к вентрикулографии значительно сузились.

36

Рис. 13. Опухоль левой парасагиттально заднелобной области (схема).

а — на фасной проекции отмечаются отдавливание и смещение левого бокового желудоч» ка вниз и в правую сторону, III желудочка — вправо; б —на боковой проекции — отдавливание и смещение вниз переднего рога и тела левого бокового желудочка.

Вентрикулография выполняется обычно под местной анестезией (кроме исследования у детей и пациентов с резко повышенной возбудимостью).

Для вентрикулографии делают пункцию обоих боковых желудочков. Эта методика более рациональна, чем пункция одного желудочка с последовательным выведением ликвора и введением воздуха. При такой методике воздух вводят в один желудочек, а избыток его выводится из второго. При этом воздух лучше и более плавно распределяется по желудочковой системе, что позволяет избежать синдрома расширения и спадения желудочковой системы.

Наиболее удобна вентрикулография через задние рога обоих боковых желудочков. Если один из задних рогов резко сдавлен, на этой стороне производят пункцию переднего рога желудочка, а на противоположной — пункцию заднего рога. Иногда возникают показания к пункции обоих передних рогов боковых желудочков (например, при подозрении на краниофарингиому, так как при этом довольно часто удается попасть в кисту опухоли, если она выбухает в полость желудочков). Пункцию нижнего рога производят редко.

Количество вводимого в боковые желудочки воздуха колеблется в зависимости от характера патологического процесса. Так, например, при супратенториальных опухолях, сдавливающих желудочковую систему, вводят 30—50 мл воздуха, а при окклюзионной гидроцефалии опухолевой или воспалительной этиологии—100—150 мл. Объем воздуха, вводимый в желудочек, несколько превышает количество выведенного ликвора; при этом увеличивается внутричерепное давление. Некоторые хирурги предпочитают вводить в желудочки более быстро рассасывающийся кислород, а не воздух, полагая, что введение кислорода вызывает головную боль меньшей интенсивности.

37

Г

Рис. 14. Пневмограммы.

а — опухоль лобной доли мозга. Боковая проекция. Смещение вниз и сдавление переднего рога бокового желудочка на стороне опухоли; б — парасагиттальная менингиома левой теменной области. Персднезадняя проекция. Смещение желудочковой системы слева направо. / — смещение вниз и сдавление тела левого бокового желудочка; 2 — правый боковой желудочек; 3—III желудочек.

Рис, 14, продолжение.

в — опухоль бокового желудочка — дефект его заполнения воздухом.

Удобно при выполнении вентрикулографии введение в полость бокового желудочка тонкого катетера из пластмассы, фиксируемого одним швом к коже. Наружный просвет катетера пережимают зажимом и кожу зашивают. Через этот катетер после порционного выведения лик вора из желудочка порционно вводят воздух или контрастное вещество, периодически открывая или закрывая просвет катетера, который остается в желудочке до окончания рентгенологического обследования. Если в процессе этого обследования выясняется необходимость дополнительного введения контрастного вещества — это легко выполняется, после чего катетер извлекают из полости желудочка.

Конфигурация желудочковой системы мозга представлена на рис. 11 и 12. По окончании введения воздуха делают рентгенограмму в переднезадней (рис. 12, а) и заднепередней (рис. 12,6) проекциях, а затем два боковых снимка в положении на левом и правом боку при битемпоральном ходе центрального луча. На снимках отчетливо видны контуры всех отделов бокового желудочка противоположной стороны, а также III желудочек, отверстие Монро, сильвиев водопровод и IV желудочек (рис. 12, в).

Для уточнения локализации опухоли в ряде случаев необходимы дополнительные пневмограммы — полуаксиальные, снятые боковым горизонтальным пучком лучей в положениях больного, когда к кассете прилежит лобный или затылочный отдел черепа,

39

кг