Туберкулез как медико-социальная проблема. Профилактика. Организация мед.помощи.
1. Туберкулез как медико-социальная проблема.
Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. Самые низкие показатели первичной заболеваемости туберкулезом в России были отмечены в 1991 г.: 34,0 на 100 тыс., а смертности - в 1989 г.: 7,4 на 100 тыс. С начала 90-х годов ХХ в. заболеваемость и смертность от туберкулеза в большинстве стран мира стали стремительно возрастать.
С начала 90-х годов заболеваемость населения России от туберкулеза возросли в среднем в 2,5 раза, смертность в отдельных регионах – в 8 раз. Самые высокие за последние десятилетия уровни заболеваемости и смертности от туберкулеза были зарегистрированы в 2000 г.: заболеваемость - 90,4, а смертность - 20,6 на 100 тыс. населения. Среди умерших 75% составили лица трудоспособного возраста.
Особенно неблагополучно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциарных учреждениях, где показатель заболеваемости превышает средний по стране в 39 раз. Только 60% лиц, освобожденных из мест лишения свободы и больных туберкулезом, обращаются в учреждения здравоохранения для продолжения лечения.
Рост заболеваемости туберкулезом связан со всеми тремя звеньями эпидемической цепочки: источник заболевания, пути передачи инфекции и восприимчивый коллектив.
На долю аэрозольного пути приходится 95% всех случаев инфицирования. Росту заболеваемости туберкулезом способствует целый комплекс социальных факторов: неполноценное питание, рост алкоголизма, наркомании, ВИЧ-инфекция, ухудшение жилищных условий, рост числа лиц БОМЖ и др.
Для современного периода характерен рост числа впервые выявленных больных, выделяющих МБТ. Ежегодно в России выявляется около 60 тыс. таких больных, еще более 60 тыс. больных с хроническими формами заболевания выделяют микобактерии туберкулеза уже в течение длительного времени. Таким образом, в стране имеется огромный резервуар туберкулезной инфекции. Один больной в течение года в среднем может заразить 5-10 человек, а при определенных условиях могут возникать эпидемические вспышки с заражением до 100 человек и более.
Существует несколько путей выявления больных туберкулезом. Основное место занимает (80% всех выявленных больных) выявление при обращении больных за медицинской помощью. Здесь велика роль врачей поликлиник, туда, как правило, обращается заболевший. Определенную роль играют целевые профилактические медицинские осмотры. Незначительное место занимает наблюдение контактов и данные патологоанатомических исследований. Последний метод свидетельствует о недостатках в работе лечебно-профилактических учреждений по туберкулезу.
Для современного туберкулеза характерным является то, что он вызывается МБТ, имеющей высокую устойчивость к противотуберкулезным препаратам. В настоящее время более 10% впервые выявленных больных «открытой» формой туберкулеза выделяют лекарственно-устойчивые микобактерии. Поэтому ВОЗ разработала специальную стратегию лечения больных туберкулезом - стратегию DOTS (лечение краткосрочными курсами под непосредственным наблюдением медицинских работников), которая по мнению экспертов, является экономически эффективной и позволяющей достичь высоких результатов при лечении больных. К 1995 г. 80 стран мира (в том числе Россия) внедрили или начали внедрять эту стратегию.
Профилактика.
В нашей стране профилактика туберкулеза проводится в двух направлениях:
1. Санитарная профилактика.
2. Специфическая профилактика.
К средствам санитарной профилактики относятся меры, направленные на предупреждение заражения туберкулезом здоровых, на улучшение эпидемиологической обстановки (в том числе текущая и заключительная дезинфекции, воспитание гигиенических навыков туберкулезных больных).
Одним из путей профилактики туберкулеза является выведение бациллярных больных из общежитий и многонаселенных квартир. Однако уже в течение 90-х годов этот показатель сократился с 53,0% до 15,0%.
Правила, позволяющие сократить риск заражения окружающих, соблюдают 48,8% больных.
Важную роль в профилактике туберкулеза играет его своевременное выявление. Большое значение здесь имеют флюорографические исследования, бактериологические исследования диагностического материала, профилактические осмотры. Однако в период с середины 80-х годов к 2000 г. число осмотренных флюорографически сократилось на 30 млн. человек, охват профилактическими осмотрами на туберкулез снизился с 75% до 59%, сократилось число бактериологических исследований и туберкулиновых тестов.
Особого внимания со стороны фтизиатров и врачей-терапевтов требуют лица, которые могут быть отнесены к группе повышенного риска заболевания туберкулезом: алкоголики, токсикоманы, лица БОМЖ, осужденные и освободившееся из мест лишения свободы, а также страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями легких и др. Эти группы должны быть выявлены и учтены врачами.
Важная роль принадлежит социальной профилактике, которая включает: улучшение условий и образа жизни, стабилизация уклада жизни.
Специфическая профилактика - это вакцинация, ревакцинация, химиопрофилактика. Для повышения резистентности населения к инфекции важная роль принадлежит созданию специфического противотуберкулезного иммунитета за счет иммунизации вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М.
2. Организация помощи
Мировой опыт показал, что наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с туберкулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным.
Противотуберкулезный диспансер работает по территориально-участковому принципу, к каждому участку прикреплен врач-фтизиатр. В зависимости от местных условий (число состоящих на учете лиц и очагов туберкулезной инфекции, наличие крупных промышленных предприятий и т.д.) население на одном фтизиатрическом участке может составлять от 20-30 тыс. до 60 тыс.
Важно, чтобы границы нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.
В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов врачей, процедурного, кабинета функциональной диагностики) желательно наличие стоматологического кабинета. Неотъемлемой частью является бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюоролографические станции и стационары.
Противотуберкулезный диспансер - это учреждение закрытого типа, больного туда направляет врач, который выявляет заболевание. При выявлении туберкулеза в любом медицинском учреждении в противотуберкулезный диспансер по месту жительства больному направляют «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» (ф. 089/у).
Врач противотуберкулезного диспансера организует обследование и при уточнении диагноза ставит больного на диспансерный учет. Все лица, взятые на учет, делятся на группы учета:
I - активный туберкулез.
II - затихающий туберкулез.
III - клинически излеченный туберкулез.
IV - контакты.
V - внелегочный туберкулез.
VI - группы для детей.
VII - повышенный риск или рецидив.
0 - туберкулезные изменения в легких при необходимости уточнения их активности.
Каждая учетная группа имеет свою длительность наблюдения и периодичность диспансерных явок.
Всю работу по борьбе с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплексному плану, важно участие в реализации такого плана других ведомств.
Основную часть комплексного плана составляют санитарно-профилактические мероприятия:
1) организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицированных;
2) организация своевременного выявления больных и массовые целевые профилактические осмотры;
3) оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;
4) трудоустройство больных:
5) санитарно-просветительная работа.
Значительное место в комплексном плане занимают новые методы диагностики и лечения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.