metodicheskie-rekomendatsii-7-semestr

Метод девитальной ампутации пульпы с последующей мумификацией корневой пульпы до сих пор является наиболее распространенным при лечении всех форм пульпитов временных зубов.

Многолетний опыт использования этого метода свидетельствует о том, что при условии правильно выбранных показаний к проведению и особенно тщательном соблюдении методики проведения метод дает достаточно высокий лечебный эффект. Показанием для использования его в настоящее время являются практически все формы пульпитов временных зубов, за исключением острого тотального пульпита с признаками распространения воспаления на периодонтальные ткани. Применение метода девитализации пастами, содержащими препараты мышьяка, при лечении острого тотального пульпита, особенно в период незаконченного формирования корней или при начале их резорбции, приводит к нарастанию симптомов воспаления и формированию отеков подчелюстной области, лимфоаденита и периостита.

Препараты мышьяка в виде паст необходимо использовать в оптимальной дозировке, помня о том, что недостаточное количество лекарственного вещества, так же как и сокращение сроков его действия, приводит к длительным болям, к неполноценной девитализации, кровотечению из пульпы и другим осложнениям. Для девитализации пульпы временных зубов, имеющих сформированные корни, при всех формах пульпитов (кроме тех, при которых часть пульпы погибла) рекомендуется применять обычную (не уменьшенную) дозу мышьяковистой пасты на срок не менее чем 36 ч.

Для девитализации пульпы в состоянии хронического пролиферативного гангренозного или гнойного воспаления показаны обычные дозы мышьяковистой пасты на срок до 24 ч. При выраженной резорбции корней рекомендуется заменить пасту раствором фенола с анестезином сроком на 4—5 дней.

Девитализировать пульпу при тотальных пульпитах с признаками

коллатерального распространения процесса в первое посещение не

рекомендуется.

Известно, что девитализирующее действие усиливается, если препарат накладывают непосредственно на пульпу, в связи с чем рекомендуется наносить девитализиующую пасту на предварительно вскрытый рог пульпы. В то же время многолетний опыт лечения зубов у детей, в том числе и методом девитализации пульпы, позволяет отметить, что важнее хорошо обработать кариозную полость на всех участках, чем вскрыть рог в одной точке. Последняя манипуляция очень болезненна для маленького

пациента и не всегда предотвращает осложнения, обусловленные отсутствием непосредственного контакта девитализирующего вещества с пульпой. Особенности гистологического строения дентина временного зуба, характер реакции пульпы при воспалении обусловливают возможность добиться хорошего девитализирующего эффекта с минимальными неприятностями для ребенка, если по возможности полно удалить распавшийся дентин, освободить от распада места наибольшего контакта кариозной полости с пульпой и наложить девитализирующее средство на ватном тампоне, смоченном обезболивающей жидкостью (жидкость Платонова и др.), и припудрить его с поверхности порошком анестезина. Лекарство в кариозной полости закрывают временной повязкой из дентина. Очень важно во всех случаях использования метода девитализации придерживаться оптимальных сроков пребывания девитализирующего вещества в кариозной полости.

После девитализации важным этапом в проведении метода является мумификация корневой пульпы. Мумифицирующим действием обладают только формальдегидсодержащие препараты, поэтому заменять их прижигающими и особенно противовоспалительными средствами является грубой врачебной ошибкой.

Наиболее удобным и достаточно апробированным средством мумифицирующего действия является формалинрезорциновая смесь. Жидкость вводят на ватном тампоне. Она способна мумифицировать корневую пульпу при условии пребывания в герметически закрытой кариозной полости в течение 2—3 дней. Действующим началом жидкости являются пары формальдегида.

Использование формалинрезорциновой пасты для мумификации корневой пульпы допускается только при лечении пульпитов временных зубов у детей школьного возраста, когда выражена резорбция корней временных зубов и корневая пульпа заместилась грануляционной тканью.

Завершают лечение временного зуба методом девитальной ампутации в третье посещение. На устья каналов накладывают формалинрезорциновую пасту, водный дентин, фосфат-цемент и постоянную пломбу.

Всякие нарушения методики на любом этапе проведения девитальной ампутации снижают клиническую эффективность лечения.

Это проявляется в том, что недостаточно девитализированная пульпа

не мумифицируется, распадается или в ней поддерживается воспаление, которое распространяется в периодонт, в кость челюсти и обусловливает развитие периодонтита, гранулирующего остита с вовлечением в процесс зачатков постоянных зубов. Оба процесса при неблагоприятных для организма обстоятельствах вызывают остеомиелит.

Пасты на основе гидроксида кальция обычно не используют во временных зубах, однако применялась.

Са(ОН)2-йодоформная смесь (Nishino M, 1980; Machida Y., 1983; препарат Endoflas, США). В настоящее время существуют йодоформ-гидроксидкальцийсодержащие препараты (Vitapex, Апексдент), которые могут применяться для обтурации каналов временных зубов.

Пломбирование широких каналов во фронтальных зубах начинают с введения жидкой пасты по стенкам, затем с помощью плаггера или амальгамового конденсора вводят материал более плотной консистенции. Используют также каналонаполнитель, для конденсации материала — бумажный штифт.

Занятие №5. 6.

Тема: Методики лечения пульпита постоянных зубов у детей (ампутационные и экстирпационные, витальные и девитальные).

Эндодонтия постоянных зубов с незавершенным формированием

корня

При эндодонтическом лечении постоянных зубов с незавершенным формированием корня одной из основных задач является обеспечение возможности завершения его формирования. Поэтому при вероятности жизнеспособности корневой пульпы рекомендуется ампутационная техника лечения пульпита с дальнейшим покрытием культи пульпы нетвердеющим или твердеющим препаратом на основе гидроксида кальция. После окончательного формирования корня в определённых случаях существует необходимость пол­ного эндодонтического лечения зуба. К таким случаям относятся следующие:

—отсутствие дентинного мостика;

—случай, если ампутационный метод лечения проводился по поводу хронического фиброзного пульпита;

—облитерация корневого канала;

—необходимость фиксации внутриканальных конструкций;

—неэффективность ампутационного лечения. При необходимости полноценного эндодонтического лечения необходимо учитывать морфологические особенности несформированного зуба. Они представлены на рисунке 2 и в таблице 4 вместе с обусловленными ими особенностями работы в корневом канале.

Успешным исходом лечения постоянного зуба с не­завершенным формированием верхушки является обра­зование плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер может представлять собой остеодентин, клеточный или бесклеточный цемент, кость либо костеподобный мате­риал. Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg J.L., 1974).

В целях апексисрикации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетат — камфорный парахлорфенол, гидроксиапатит, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций-фосфат, керамику, гидроксид кальция. Рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешаному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда — на мест ном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации приведен в разделе, посвященном временной обтурации корневых каналов.

Раскрытие полости производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформированной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна проводиться осторож­но. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обра­ботки стенок средних размеров файлами (35-50) с затупленным концом.

Файлинг может привести к разрушению тонкой стенки канала, поэтому его нужно проводить осторожно. Обтурация канала осуществляют после его

высушивания (бумажными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амальгамтрегера, каналонаполнителя или шприца;

при этом ограничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кончик находился на расстоянии 2-3 мм от верхушки корня; в процессе введения пасты игла движется по направлению к устью канала (рис. 4). После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части.

Полость в зуое заполняют цинкоксидэвгенольным или стеклоиномерным цементом.

Спустя 1 месяц желательно заменить гидроксид кальция в корневом канале на свежий без предва­рительной рентгенографии. Через определенный промежуток времени (в среднем 3-6 месяцев) проводят рентгенконтроль на предмет образования плотного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверяют его прочность файлом 35 (можно также использовать гуттаперчевый штифт): если инструмент легко его пенетрирует, следует повторно ввести гидроксид кальция.

Если мостик не определяется на рентгеновском снимке, через 3 мес проводят повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно происходит в течение до одного года. После его образования и приобретения достаточной прочности проводят традиционное обтурирование канала.

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубулярных) каналов с тонкими стенками после апексификации предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем или между стеклами с последующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).

Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, основанная на помещении в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей

рентгенологической проверкой его расположения у верхушки зуба.

При введении с цементом штифт одновременно выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во избежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с применением техники латеральной конденсации.

Разработана также техника обтурирования тубулярных каналов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттаперчевым штифтом (при использовании силера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее конденсацией. После остывания гуттаперчи плаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применяют также систему Thermafil (Soft-Core), методики вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи и термомеханического уплотнения гуттаперчи.

Методы полного удаления пульпы. Полное удаление пульпы (экстирпацию) производят у детей только в том возрасте, когда закончился рост корня в длину и сформировалось верхушеч­ное отверстие. Полное удаление пульпы возможно в условиях общего обезболивания инъекционным методом или после девитализации пульпы препаратами мышьяка.

Все манипуляции проводят с максимальным соблюдением асептики и антисептики. В связи с этим, так же как и при про­ведении методов прижизненной ампутации и витальной экстирпа­ции, обработку кариозной полости производят с многократной

сменой боров, пульповую камеру обрабатывают стерильным бором и инструментами.

Удаление корневой пульпы целесообразно проводить после диатермокоагуляции (экспозиция —3 с, напряжение—50—60 В). После коагуляции пульпу удаляют пульпоэкстрактором, проводят частичную инструментальную обработку (в основном применяется корневой бурав), канал промывают раствором ферментов с анти­септиками и пломбируют.

Пломбирование корневого канала в детском возрасте является очень ответственной процедурой, и от качества ее выполнения зависит судьба вылеченного зуба. Для пломбирования канала после удаления пульпы используются эвгеноловая паста, паста, содер­жащая кальцин, фосфат-цемент, эпоксидный материал (эндодент).

Если пульпу перед удалением из корневого канала не коагу­лируют, то при проведении метода может возникнуть осложнение: из широкого верхушечного отверстия при экстирпации может быть удалена периодонтальная часть ткани, что обусловит нарушение регенерации в области верхушки корня или послужит причиной возникновения сильного кровотечения из периодонта. Это потребует дополнительных вмешательств и применения гемостатических средств, присутствие которых в корневом канале может отразиться на качестве пломбирования.

Занятие №7.

Тема: Осложнения и ошибки при лечении пульпита и их предупреждение. Способы контроля эффективности лечения пульпита, ближайшие и отдаленны результаты лечения.

Пульпа зуба является необыкновенным анатомическим образованием, она обладает специфической, т.е. характерной для нее, функцией, связанной с особенностями ее места в соединительной ткани организма, а также зубочелюстного аппарата. Она чувствительна к различным воздействиям как внешних, так и внутренних факторов. Пульпа четко реагирует на различные заболевания организма. При авитаминозе, гипертонической, лучевой болезни, функциональных заболеваниях (пародонтите, кариесе), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), нарушениях обмена (подагра), малярии страдает и пульпа. К сожалению, врачи обращают недостаточно внимания на изменения пульпы при указанных заболеваниях, в то время как своевременно принятые профилактические меры позволяют предупредить ее гибель.

Ошибки при диагностике пульпита

Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом зубе механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическими методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Ошибки в диагностике пульпита допускаются в случае плохо собранного анамнеза, неточно выясненного характера боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), данных о начале заболевания, локализации боли, развитии болезни, сопутствующих заболеваниях, применявшемся лечении. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.

Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, — это локализация больного зуба. Боль при пульпите может иррадиировать по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних. Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может быть решен вопрос с помощью локальной анестезии или исследования состояния пульпы аппаратами для электроодонтодиагностики (аппараты ОД-1, ОД-2М, ИВН-1), которыми определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.

Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.

Для правильной постановки диагноза необходимо дифференцировать данные, полученные при сборе анамнеза, жалоб, обследования больного, от таковых при сходных заболеваниях.

Ошибки в печении пульпита. Чаще всего возникают из-за неправильной оценки данных обследования. Это приводит к тому, что при начальных стадиях пульпита, когда пульпа может быть сохранена и может функционировать, врач обрекает ее на гибель, применяя мышьяк, в то время

как сейчас имеется большой арсенал средств, которые позволяют ликвидировать воспаление и сохранить пульпу живой, т.е. можно применить щадящий (биологический) метод лечения. Здесь уместно указать на ряд ошибок, допускаемых при применении биологического метода, который имеет свои строгие показания.

При лечении пульпита осложнения возникают на всех этапах его лечения. После диагностики пульпита и выбора метода лечения осложнение может произойти на этапе проведения обезболивания. Из-за неудовлетворительно собранного анамнеза может произойти аллергическая реакция немедленного и замедленного типа. Реакция немедленного типа развивается в течение 15-20 минут, замедленного типа — в течение суток. К реакциям немедленного типа относятся: анафилактический шок, ангионевротический отек Квинке, крапивница. К реакциям замедленного типа относятся: катаральные, эрозивные и язвенно-некротические поражения полости рта.

Анафилактический шок — самое тяжелое проявление гиперчувствительности немедленного типа, возникающее в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. В результате взаимодействия комплекса «антиген-антитело» с клетками-эффекторами (тучными, эозинофилами, нейтрофилами) происходит массивный выброс медиаторов анафилаксии, резко нарушающих функционирование сердечно-сосудистой системы, эндокринной, дыхательной, что вызывает терминальные нарушения макро- и микроциркуляции.

В зависимости от вида клинического варианта анафилактического шока преобладают те или иные симптомы: у больного после введения аллергена остро возникает состояние дискомфорта, появляется страх смерти, тошнота, рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, головокружение, ощущение покалывания или зуда кожи лица, рук, головы, ощущение прилива крови, чувство тяжести за грудиной или сдавление грудной клетки, появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать выдох. Расстройства сознания возникают в терминальной фазе шока и сопровождаются нарушениями речевого контакта с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата. Объективно выявляется бледность кожных покровов или цианоз, отек век или лица, обильная потливость. Дыхание шумное, реакция на свет зрачков ослаблена, пульс частый, резко ослабленный на периферических артериях. Артериальное давление снижается быстро. Появляется одышка, затрудненное дыхание.

Лечение заключается в немедленном прекращении проведения анестезии и введении в место вкола 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина для снижения поступления анестетика в кровь, такое же количество анестетика вводят подкожно. Необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи. Проводят измерение АД, если оно не поднимается, то через 10-15 минут вновь вводят 0,5 мл 0,1% адреналина. Кроме того, необходимо внутривенно ввести гидрокортизон (125 мг) или преднизолон (30 мг). Для устранения коллапса подкожно вводят 2 мл 10% р-ра кофеина, кордиамина. При бронхоспазме делают внутривенную инъекцию 10 мл 2,4% р-р эуфиллина с 10 мл 40% р-ра глюкозы. Антигистаминные препараты вводят только после нормализации АД под его контролем в стационаре.

Отек Квинке начинается внезапно с увеличения в объеме губы, языка, гортани, других частей лица, тела. Появлению отека может предшествовать зуд. Больной беспокоен, ощущает затрудненное дыхание, развивается афония, лицо синюшного цвета. Больному вводят адреналин подкожно — 0,5 мл 0,1% р-ра, антигистаминные препараты, при нарастании признаков удушья — срочная трахеотомия.

При развитии крапивницы необходимо прекратить поступление анестетика и ввести антигистаминный препарат. При проявлении аллергический реакций в полости рта необходимо назначить антигистаминные препараты и симптоматическое лечение местных проявлений.

Обморок

Обморок — приступ кратковременной потери сознания, обусловленный преходящей ишемией головного мозга, связанной с ослаблением сердечной деятельности и острым нарушением регуляции сосудистого тонуса. Выделяют мозговой, сердечный, рефлекторный и истерический виды обмороков.

При мозговом обмороке ведущей причиной нарушений церебральной гемодинамики является изменение тонуса артериальных сосудов головного мозга. Он наблюдается при артериальной гипертензии, тяжелых посттравматических, токсических, постгипоксических энцефалопатиях, эпилепсии.

Сердечный обморок бывает при глубокой патологии сердца и магистральных сосудов: аортальном и митральном стенозе, врожденных и приобретенных пороках сердца.

Рефлекторный обморок развивается под действием боли, психоэмоционального напряжения. В результате рефлекторного спазма перифирических сосудов может резко уменьшаться приток крови к сердцу и, соответственно, снижаться кровообращение головного мозга. Чаще всего наблюдается на стоматологическом приеме. Разновидностью рефлекторного обморока является ортостатический обморок: потеря сознания происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное вследствие перераспределения крови.

Обморок истерической природы возникает при конфликтной ситуации и наличии зрителей, носит демонстрационный характер.

Лечение обморока заключается в придании больному горизонтального положения, обеспечении притока свежего воздуха, ослаблении пояса, галстука. Далее необходимо рефлекторно стимулировать дыхание путем вдыхания паров нашатырного спирта. При тяжелом течении обморока в/в или в/м ввести 1 мл 10% раствор кофеин-бензоата натрия. При отсутствии эффекта в/м вводят 1мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 1% раствора мезатона.

Коллапс

Острая сосудистая недостаточность в форме коллапса возникает при изменении соотношения между ОЦК и емкостью сосудистого русла. Основными патогенетическими факторами коллапса являются резкое падение сосудистого тонуса (особенно — венозного), уменьшение ОЦК. Ключевым звеном коллапса является нарушение функции вазомоторных центров с прогрессирующим уменьшением венозного возврата крови к сердцу, ухудшением кровоснабжения головного мозга. Клинически коллапс проявляется в виде резкого ухудшения общего состояния, бледности кожных покровов, частого поверхностного дыхания. Периферические вены запустевают, стенки их спадаются. Больные сохраняют сознание. Лечение заключается в придании больному горизонтального положения, оксигенотерапии, введении преднизолона 1-2 мг/кг массы тела больного в/в, физиологического раствора. При отсутствии эффекта необходимо ввести мезатон 1% — 1мл или норадреналин 0,2% — 1мл.

При обезболивании возможны и другие осложнения. При повреждение нервного ствола инъекционной иглой возможны парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности, которые длятся от нескольких дней до нескольких месяцев. В этот момент необходимо назначить физиотерапевтические методы для облегчения состояния: лазер, электрофорез с анестетиками, витаминами группы В, амплипульс. Эти же процедуры можно применить при постинъекционных болях, контрактуре челюстей.

Серьезные осложнения возникают при ошибочном введении препарата в ткани, не предназначенного для обезболивания. В этом случае профилактикой служит строгое использование ампулированных препаратов с предварительным изучением названия, срока годности и наличия помутнения, осадка или нарушения целостности упаковки. Лечение заключается в немедленном обкалывании места вкола 0,5% р-ром новокаина, и затем производят разрез мягких тканей.

При ошибочном назначении биологического метода лечения пульпита осложнения возникают как в ближайшее время после пломбирования, так и в отдаленный период. В абсолютном большинсве случаев осложнения отмечаются в том случае, если метод был применен не по показаниям. Так, гнойное поражение пульпы является абсолютным противопоказанием для биологического метода. Однако нередко врачи, желая применить новый односеансный метод, расширяют показания для его применения и допускают ошибки. В этом случае имеет значение недооценка анамнеза и клинических симптомов. Особенно следует обращать внимание на срок появления первых симптомов пульпита: чем раньше поставлен диагноз, тем больше возможности сохранить пульпу.

При вскрытии полости зуба немало ошибок допускают из-за незнания топографической анатомии зуба. Правильное вскрытие рога пульпы является искусством. Нужно хорошо знать, где, в каком зубе и как вскрыть рог пульпы. Не соблюдая топографии, грубо оперируя бором, можно травмировать пульпу, и тогда уже никакие щадящие методы ее не спасут. При антисептической обработке при лечении биологическим методом ошибкой является использование антисептиков высокой концентрации, а также спирта, эфира, что приводит к гибели пульпы.

При лечении пульпита осложнения возникают в ближайшие и отдаленные сроки. К первым относят кровоточивость из корневого канала, самопроизвольную боль или боль при перкуссии, приступообразную боль или длительную боль от температурных раздражителей, отлом эндодонтических инструментов в корневом канале. В отдаленные сроки, особенно с помощью витальных методов, наиболее частым осложнением является периодонтит, основная причина его возникновения (по данным рентгенографии) — недопломбирование каналов. Прослежены отдаленные результаты лечения пульпита методом витальной экстирпации, выявлены рентгенологические изменения в 22,1% зубов. Рентгенологические изменения были выявлены в тех зубах, где корневые каналы запломбированы не до верхушки, а также в зубах с непроходимыми каналами.