Симптом непрямой нагрузки определяется

1) умеренным давлением спереди назад в подбородочном отделе;

2) давление в области углов нижней челюсти по направлению к средней линии;

3) давление в области углов снизу вверх;

4) постукивание в области подбородка.

Определение болевой чувствительности кожи нижней губы и подбородка при помощи инъекционной иглы справа и слева: если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то болевая чувствительность на стороне перелома отсутствует.

Оценка амплитуды движений нижней челюсти: уменьшение амплитуды может быть признаком перелома, а также девиация в сторону от средней линии – в сторону перелома.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

Со стороны преддверия полости рта может определяться:

-гематома, локализация которой соответствует месту перелома;

-можно обнаружить разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка, кровотечение;

-перкуссия зубов, между которыми проходит щель перелома, болезненна;

-одним из достоверных признаков перелома нижней челюсти является нарушение прикуса;

-важное диагностическое значение имеет симптом патологической подвижности отломков, который определяется бимануально: указательные пальцы рук располагаются на предполагаемых отломках, большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу, при перемещении отломков в различных плоскостях определяются их подвижность и крепитация

Клинические данные должны быть подтверждены рентгенологически. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях: прямой и боковой Можно назначить ортопантомограмму, которая позволяет проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава

Таким образом, на основании клинико-рентгенологических данных ставится топический диагноз и составляется план лечения.

Методы временной иммобилизации при переломах челюстей.

Лечение переломов костей вообще и лицевого скелета в частности начинается с оказания первой медицинской помощи.После проведения мероприятий направленных на устранение кровотечения, асфиксии и шока необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию костных отломков.

Транспортная иммобилизация осуществляется вне специализированного лечебного учреждения или на месте происшествия, иногда в порядке взаимопомощи. Своевременная иммобилизация позволяет обеспечить не только безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предотвратить развитие воспалительных осложнений.

Для транспортной иммобилизации при переломах челюстей используют стандартные и импровизированные повязки. Их задача: прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать в таком положении определенное время.

Используемые повязки:

1. Стандартная транспортная повязка состоит из опорной шапочки с тремя парами резиновых петель на каждой стороне и жесткой подбородочной пращи. С внутренней поверхности петель расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей – во избежание давления на мягкие ткани в височной области. Подбородочная праща выполняется ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он выступал за края пращи по всему периметру и фиксируется к опорной шапочке резиновыми кольцами.

В зависимости от количества используемых колец, подбородочная праща может выполнять функцию давящей или поддерживающей повязки. Использование в качестве давящей повязке возможно только при отсутствии угрозы асфиксии и если оказываемое давление не приводит к большему смещению отломков.

2. Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка: круговые туры бинта проходят через подбородок и теменные кости.

3. Подбородочная праща Померанцевой-Урбанской: подбородочная часть повязки состоит из нескольких слоев холста или бязи, промежуточная- из широких резинок (галантерейных) и периферическая часть так же состоит из холста и снабжена шнуровкой.

4. Внеротовые шины-ложки с внеротовыми стержнями используются при переломах верхней челюсти и частичной адентии нижней челюсти. Ложку, выполненную марлевым вкладышем, прижимают к зубам верхней челюсти и при помощи внеротовых стержней крепят к голове больного с помощью бинта или к стандартной опорной шапочке.

Кроме стандартных и импровизированных повязок используют межчелюстное лигатурное скрепление.

Для межчелюстного лигатурного скрепления необходимо наличие не менее двух прочно стоящих зубов на нижней челюсти и, соответственно, наличие зубов антагонистов.

Противопоказания:

-наличие угрозы асфиксии,

-транспортировка воздушным или водным путем,

-в повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома и имеющие признаки травматического периодонтита, патологическую подвижность.

Используемые материалы:

-проволока бронзово-алюминевая 0,5 - 0,6 см. диаметром, крампоны или иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы по металлу.

Выделяют следующие способы наложения:

-простой,

-в виде восьмерки,

-по Айви.

При простом способе конец лигатурной проволоки проводят через межзубной промежуток включаемого в повязку зуба, охватывают с язычной стороны и выводят через другой межзубной промежуток в преддверие полости рта. На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой. При этом проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют за соседний зуб. Затем эти две проволоки скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка и на зубы антагонисты. Репонировав отломки, прижимают нижнюю челюсть к верхней и фиксируют в этом положении, скручивая между собой концы проволоки на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами и подгибают так, чтобы она не травмировала слизистую оболочку щеки и десны.

Скрепление в виде восьмерки: оба конца лигатурной проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную, включая в повязку сразу два зуба, затем возвращают концы проволоки на вестибулярную сторону, пропуская один конец над проволокой охватывающей зубы, другой под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы антагонисты. Прикус фиксируют, скручивая концы проволоки на зубах верхней и нижней челюстях между собой, излишек проволоки срезают и подгибают.

По Айви: проволоку изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1,5 см. и формируют на ее конце петлю. Оба конца проволоки вводят в общий межзубной промежуток между зубами, включаемыми в повязку, с вестибулярной стороны на оральную. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную сторону через межзубной промежуток, расположенный кзади от петли и пропускают через нее. Короткий конец выводят через межзубной промежуток кпереди от петли и скручивают с длинным. Избыток проволоки срезают и подкручивают так, чтобы он не травмировал слизистую. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют прикус проволокой, пропуская ее в петли лигатурных повязок. Метод менее травматичен и позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие лигатуры.

Межчелюстное лигатурное скрепление может быть осуществлено не более чем на 3-4 суток из-за нагрузки на периодонт зубов, включенных в повязку.

После наложения транспортной иммобилизации пострадавшие должны быть направлены в специализированное лечебное учреждение. В стационаре, после всестороннего обследования больного, вырабатывается план лечения и методы постоянной иммобилизации.

ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦА.

В основе современных методов лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны. Для этого необходимо:

-точное сопоставление отломков

-приведение отломков в положение плотного соприкосновения

-прочная фиксация сопоставленных отломков на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

-постепенное включение функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков

Наиболее полно отвечает современным требованиям оперативный метод фиксации отломков – остеосинтез, лишенный ряда недостатков, присущих ортопедическим методам лечения.

Остеосинтез – это хирургический метод лечения переломов, направленный на прочное соединение костных отломков при помощи различных материалов.

В.А. Дунаевским и соавт. (1973) было предложено выделить прямой и непрямой остеосинтез.

Прямой остеосинтез – предполагает рассечение мягких тканей и обнажение костных отломков с последующим вшиванием раны наглухо.

Выделяют:

-внутрикостный остеосинтез – штифты, стержни, спицы, винты.

-накостный - круговые лигатуры, клей, полумуфты.

-внутрикостно-накостный костный шов, накостные пластинки, рамка Павлова на шурупах, П-образные скобы, химический остеосинтез быстротвердеющими пластмассами, титановые минипластины на шурупах.

Непрямой остеосинтез – фиксирующее устройство выходит через кожу или слизистую полости рта. Скелетирование отломков проводится редко.

Выделяют:

-внутрикостный - спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты с компрессией или без.

-накостный - подвешивание нижней челюсти к верхней или верхней челюсти к неповрежденным костям лицевого скелета, круговые лигатуры с использованием шин и протезов, клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством или без него.

ПРЯМОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ