"Чрезвычайно тяжелый путь сельского хирурга-самоучки, который мне пришлось
пройти, научил меня весьма многому, чем хотелось бы теперь, на склоне моей хирурги-
ческой деятельности, поделиться с молодыми товарищами, чтобы облегчить их труд-
ные задачи", — писал В. Ф. Войно-Ясенецкий в предисловии к первому изданию своей уникальной монографии, увидевшей свет в 1934году, ставшей на долгие десятилетия настольной книгой всех врачей. Это действительно классический, фундаментальный труд, охватывающий практически все аспекты гнойной хирургии.(слайд 1)
Этот труд он задумал написать в первые годы своей работы в уездных больницах и собирал клинический материал более 20 лет. В нем обобщен мировой и огромный личный опыт автора в диагностике и лечении гнойно-септических заболеваний. Скромно названная автором ≪очерками≫, она справедливо может считаться ≪Энциклопедией гнойной хирургии≫ или ≪Энциклопедией пиологии≫, отрасли медицины, о создании ко-
торой он мечтал. За книги ≪Очерки гнойной хирургии≫ и ≪Поздние резекции при инфицированных ранениях суставов≫ В. Ф. Войно-Ясенецкий удостоен Сталинской премии I степени.
«Достигнута главная моя цель — привлечь внимание врачей к гнойной
хирургии, показать, что она — не скучное и неприятное дело, а чрезвычайно важный отдел хирургии, полный глубокого научного интереса, очень не легкий в отношении диагностики и оперативного лечения.».
«Книга, которую я написал, подводит итог моим многолетним наблюдениям в области гнойной хирургии, которые я собирал с особенной любовью. Я поставил себе целью прежде всего показать молодым
врачам, что топографическая анатомия является важнейшей основой для диагностики гнойных заболеваний и выработки плана оперативного лечения, которое в большинстве случаев бывает атипическим.
Необычная форма книги, испещренной множеством историй болезней, местами приближается к клиническим лекциям, однако я полагаю, что изложение при помощи живых примеров всего лучше достигает цели».
"Очерки гнойной хирургии" написаны с большой любовью к страдающему человеку и к читателю. Есть в книге строки, подтверждающие, с каким трепетным, подлинно христианским
вниманием относился Войно-Ясенецкий к больному: "Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость, а всего больного человека, который, к сожалению,
так часто у врачей именуется "случаем".(слайд2)
На протяжении всей истории медицины именно инфекция являлась одним из основных препятствий развития хирургии, расширения диапазона и возможностей хирургической помощи. Хирургическая инфекция, нередко сводя на нет усилия по проведению операции, стала
основной причиной послеоперационных осложнений и летальных исходов, превратилась в проблему не только клиническую, но и общебиологическую, одну из наиболее сложных и государственно значимых для современной медицины и здравоохранения.(слайд3)
Земский врач В. Ф. Войно-Ясенецкий оперировал больных, которые теперь относятся к компетенции различных отпочковавшихся от обшей хирургии профессий: остеомиелит черепа и позвонков (нейрохирургия), гнойные заболевания глаза и глазницы (офтальмология), одонтогенные флегмоны и остеомиелит челюсти (стоматология), паратонзиллиты, гнойные отиты (ЛОР), остеомиелит ребер, гнойный плеврит, абсцесс легкого (грудная хирургия), гнойный простатит (урология), флегмоны крупных суставов (ортопедия), перитонит, забрюшинная флегмона (абдоминальная хирургия).(слайд4)
В период активной хирургической работы автора ≪Очерков≫ не было эффективных антибактериальных, противовоспалительных и некролитических средств, стимуляторов регенерации, иммуномодуляторов и антиоксидантов. Аппараты лазерного и ультразвукового излучения, вакуумной обработки, криохирургическая техника и гнотобиологические изоляторы появились значительно позже. Успех лечения
гнойных процессов и исход болезни определялись эффективностью хирургической операции. В. Ф. Войно-Ясенецкий разработал научную топографо-анатомическую концепцию хирургического метода лечения. Хирургические аспекты проблемы представлены в ≪Очерках≫ с исчерпывающей полнотой. Объективный, иногда безжалостно самокритичный анализ клинических наблюдений убеждает в строгой обоснованности позиции автора.
Хотя современный хирург обеспечен химическими, биологическими, физическими методами лечения гнойных заболеваний, решающим лечебным Воздействием остается хирургическая операция. Гиппократов
принцип рационального вскрытия гнойного очага и обеспечения оптимального оттока гноя сохраняет свое
основополагающее значение. Поэтому и сейчас ≪Очерки≫ могут служить учебником для начинающих хирургов, справочным пособием для опытных профессионалов, источником идей и материалом для дискуссий в среде специалистов самого высокого класса. За минувшее сорокалетие со времени последнего издания этой книги медицина обогатилась фундаментальными открытиями в области патофизиологии воспалительного процесса, бактериологии, иммунологии, трансфузиологии; внедрены новые методы диагностики (УЗИ, КТ, ангиография, радиоизотопное сканирование и т. д.), разработаны способы интра- и экстракорпоральной детоксикации, фотомодификации крови; синтезированы активные средства антибактериальной терапии.
Всякий наблюдательный врач знает, что в последнее время под влиянием антибиотиков изменилось течение гнойных заболеваний. Некоторые из этих заболеваний теперь встречаются реже, чем прежде, а результаты лечения их резко улучшились. Тем не менее, при неуспехе антибактериальной терапии
и необходимости оперативного лечения тяжелобольных, вероятно, многие врачи и теперь охотно обратятся к книге проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. в основу которой положен богатейший личный клинический опыт автора.
Давайте сравним течение некоторых заболеваний, их лечение и исход в двух практически разных эпохах. Карбункулы и Фурункулы лица
Случай 1
Кахор Берды Р., 32 лет, болен 4-й день. Вся нижняя губа занята карбункулом. Подбородок сильно возвышается в виде полушария, и, очевидно, в нем тоже имеется карбункул, хотя кожа здесь имеет нормальный вид. От левого угла рта инфильтрат распространяется до края челюсти; здесь ясно прощупывается тромбированная и, по-видимому, уже нагноившаяся передняя лицевая вена. Вся подчелюстная область очень отечна. Операция под эфирным наркозом
произведена в тот же день, как поступил больной, и начата с перевязки внутренней яремной вены; рана зашита с марлевым выпускником. Губа на всем протяжении распластана глубоким разрезом, который был продолжен к краю челюсти и вдоль нагноившейся передней лицевой вены; и здесь, и в губе найдены многочисленные мелкие гнойники. На подбородке сделан крестообразный разрез; здесь также оказались мелкие свежие гнойнички карбункула. Все раны затампонированы марлей, смоченной перекисью водорода.
На следующий день у больного обнаружены многочисленные влажные хрипы в обоих легких. Состояние тяжелое, пульс 132. Ночью бредит, мечется, срывает повязку. Еще через день обнаружен инфильтрат в левой щеке и сделана вторая операция. На щеке произведены два параллельных разреза, и, кроме того, плоскостным разрезом туннелирована кожа между первым из этих разрезов и разрезом от угла рта, сделанным при первой операции. В щеке обнаружено продолжение карбункула. И эта операция не помогла. Инфильтрат продолжал распространяться и занял угол рта. Сознание было затемнено, в легких множество хрипов, пульс 132. Смерть на 6-й день после первой операции. При вскрытии установлен двусторонний гнойный плеврит с очень большим
экссудатом, двусторонняя пневмония типа крупозной, занимающая все доли обоих легких, двусторонний гнойный пиелит.(слайд5)
Трудно понять, почему многие хирурги считают необходимым полный консерватизм при карбункулах и фурункулах лица. Есть даже такие крайние сторонники этой доктрины, для которых всякий абсцесс на лице — noli me tangere. Я уже говорил, что радикальные операции при карбункулах, не особенно злокачественных, давали у меня часто отличные результаты. В главе о глубоких флегмонах лица будет указано, как необходимы операции при флегмонах щеки, а здесь я приведу случай фурункула лица, в котором необходимость операции представляется мне бесспорной.
Случай 2
У Василия П., 18 лет, 10 дней тому назад близ правого угла рта появился воспалительный инфильтрат величиной с горошину; он с каждым днем увеличивался и наконец, приобрел вид абсцесса величиной с лесной орех; в его окружности, в толще щеки и подбородка, прощупывается очень большой воспалительный инфильтрат (около 6 см в поперечнике). На щеке, губах и в подчелюстной области небольшой отек. Пульс 144 при температуре 37,8°.
Дома бывали познабливания. Немедленная операция под местной анестезией.
Сделана перевязка (конечно, с перерезкой) передней лицевой вены, тромба в
ней не было, и рана была зашита наглухо. Крестообразным разрезом вскрыт абсцессу угла рта, содержавший около чайной ложки гноя. На другой день частота пульса понизилась до 94, а температура на третий день стала нормальной. Самочувствие больного после операции было отличным; воспалительный отек исчез, рана быстро очищалась; разрез на шее зажил per
primam. На щеке остался небольшой крестообразный рубец, нисколько не обезобразивший больного.(слайд 6)
При оценке результатов оперативного и различных консервативных методов лечения карбункулов лица необходимо принимать во внимание степень злокачественности их, которая бывает очень различна.Еще несколько слов о лечении обычных незлокачественных фурунку-
лов в разных местах тела. В ранней стадии лучше всего глубоко прижечь середину фурункула тонким термокаутером: воспаление быстро стихнет, и фурункул не разовьется. В более позднем периоде надо сделать крестообразный глубокий разрез, и часто вы будете поражены большим количествомгноя, которое при этом вытекает. Для анестезии при маленьких фурункулах достаточно замораживания хлорэтилом, а при больших — следует впрыснуть 0,5-1 мл новокаина с адреналином в подкожную клетчатку по концам крестообразного разреза.
Наблюдения проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого поучительны, но они относятся к тому периоду, когда не было антибиотиков. Автору ≪Очерков гнойной хирургии≫, работавшему в лечебных учреждениях далекой периферии, пришлось лечить больных с крайне запущенными заболеваниями. Естественно, что в те времена хирурги возлагали большие надежды на оперативное лечение фурункулов и карбункулов, стремясь предотвратить сепсис, уносивший в могилу многих больных. Этим обстоятельством можно объяснить большой радикализм В. Ф. Войно-Ясенецкого в лечении карбункулов и фурункулов любых участков тела, не исключая и лица. В настоящее время редко встречаются больные со столь запущенными заболеваниями, как это описано в ≪Очерках≫. Культурный уровень населения возрос, а хирургическая помощь стала настолько доступной, что больные обращаются к хирургам в более ранние сроки, чем в былые времена. С другой стороны, применение антибиотиков оказывает настолько хорошее лечебное действие, что при гнойных заболеваниях оказываются часто ненужными те крайне радикальные вмешательства, о которых пишет проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий.
Прижигание центра фурункула термокаутером утратило свое значение, так как использование антибиотиков дает возможность наилучшим образом содействовать прекращению воспалительного процесса, не повреждая тканей и не нарушая их естественных защитных свойств. Радикальное оперативное лечение фурункулов и карбункулов лица не снижает угрозу осложнений, что с очевидностью подтверждают наблюдения самого проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. При тяжелом течении карбункулов или фурункулов лица В. Ф. Войно-Ясенецкий применяет перевязку или иссечение угловой вены носа (v. angularis nasi) и передней лицевой вены (v. facialis anterior); иногда перевязывает общую лицевую вену (v. facialis communis). Далее, воспаленные ткани на лице рассекаются или иссекаются, не считаясь с разрушением формирующегося грануляционного вала. Однако клинические примеры, приведенные в книге, говорят не в пользу столь радикального хирургического лечения карбункулов и фурункулов лица. Самым радикальным иссечением воспалительного инфильтрата и перевязкой лицевых вен обычно не удается предотвратить тромбоз сосудов, менингит и общую гнойную инфекцию.
Лечение фурункулов и карбункулов лица путем опрыскивания воспали-
тельного очага кровью больного (способ Левена) теперь оставлено. Такова
же судьба некоторых других способов, упоминаемых в книге.(слайд 7)
Современная клиническая практика дает полное основание придерживаться преимущественно консервативного лечения карбункулов и фурункулов лица. Результаты лечения самых тяжелых фурункулов и карбункулов лица при консервативном лечении лучше, чем при оперативном. Раннее применение антибиотиков в больших дозах дает возможность предотвратить развитие сепсиса, являющегося самым грозным осложнением при фурункулах и карбункулах лица.
Помимо местного лечения фурункулёза, необходимы общие мероприятия, направленные на улучшение общего состояния организма. Назначают диету, богатую белками и витаминами, дрожжи, производят аутогемотерапию, ультрафиолетовое облучение.
Лечение комплексное. Проводят общую антибиотикотерапию: пенициллин по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки и стрептомицин по 250 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно. Хороший эффект оказывает последовательное введение антибиотиков по Муратову с целью пролонгированного действия. Для этого в подкожную клетчатку плеча или бедра вводят 10 мл 2% раствора новокаина. Иглу прикрывают стерильным шариком в виде капюшона. Через 10 мин через эту же иглу вводят по 500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, разведенных в 5 мл 0,25—-0,5% раствора новокаина. Антибиотики вводят один раз в сутки.. Данная методика может быть применена при лечении и других воспалительных процессов. Назначают витамины, диету и местное лечение. При местном лечении применяют короткие или последовательные новокаиновые блокады. В случае безуспешности указанных мероприятий производят оперативное лечение — крестообразное рассечение воспалительного инфильтрата и полное иссечение некротизированных тканей в пределах здоровых тканей. Образующуюся полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, синтомициновой или стрептомицийовой эмульсией. Хороший эффект очищения дают протеолитические ферменты и гипертонические растворы. Особенностями лечения фурункулов и карбункулов в области лица являются массивная антибактериальная терапия и местная новокаиновая блокада. Категорически запрещается выдавливание гнойника