Шизофрения от неврологов

Старинная метафора «чревный разум», древнегреческая парадигма разума как суммы аффективных потребностей и умственных способностей, связывала их в единую функцию обеспечения жизнедеятельности человека. Это единство наивно локализовалось в области диафрагмы.

Представление о схизисе, расколе чревного разума было центральным патогенетическим звеном гипотезы Э. Блейлерао физически обусловленном психозе. Понятие раскол (нем. Spaltung; англ. splitting) на многие десятилетия стало поэтической метафорой первичной патологии ассоциативных комплексов К. Юнга, сторонником взглядов которого был Э. Б-лейлер.

Предлагая новый термин («шизофрения») для определения того общего, что служило основанием для нозологического отграничения Э. Крепелиным группы dementia praeeox, Э. Еяейлер одновременно осуществил опыт патогенетических) анализа сущности предполагаемого патофизиологического процесса (Grandstoenmg, основного расстройства).

Термин идеофрения может быть переведен как «господство идеи над телесными функциями чревного разума», термин дизноя -- как «расстройство управления процессами познания».

«Физически обусловленный психоз можно понять, если отличать прямо вытекающие из болезненного процесса симптомы от вторичных, исходящих из реакции больной души на какие-либо внутренние или внешние обстоятельства... Почти вся до сей поры описанная симптоматология вторична, в известном смысле " слова случайна... А. Первичные симптомы. Пока мы не можем уверенно назвать первичные симптомы шизофренического поражения мозга. Все же следует с высокой степенью вероятности приписать к ним некоторое число отдельных проявлений, прежде всего, части ассоциативных расстройств. Все имеет вид, будто имеет место утрата установленных опытом связей и торможение значений. При этом расплываются даже понятия об отце и матери. Наступление такой спутанности наблюдается, скорее всего, без всяких психических оснований; они составляют «вершину кривой» подостро протекающей шизофренической фазы.

Таким образом, Э. Блейлер, обсуждая проблему dementia ргаесох, как ее формулировал Э. Крепелин, постулировал, что общими при всех клинических формах этого ментального заболевания являются первичные расстройства ассоциативного мышления, обусловленные разрыхлением ассоциаций в результате физического (до настоящего времени неуточненного) повреждения тканей мозга. В острых случаях такого повреждения имеет место разрыв (Zerstueckelimg) ассоциативного процесса на куски; в подострых -- шизофреническое раскалывание ассоциаций (Zerspaltung). Обращает на себя внимание семантическое сходство обоих терминов, подразумевающих резкое и внезапное механическое разъединение целого на мелкие части под воздействием грубой силы, при котором эти части утрачивают не только прежнюю общую (эмерджентную -- по С. Роузу) функцию, но и частные функции.

Оба названных слова характеризуют процесс разрушения ассоциативного мышления в результате органического повреждения вещества головного мозга, когда процесс локализуется преимущественно в коре головного мозга, причем имеет место патогномоничная ареактивная дистрофическая энцефалопатия (по крайней мере, таковы были самые надежные данные анатомо-морфологическнх исследований до начала эры активной терапии психозов).

Против гипотезы шизофренического раскалывания ассоциаций могут быть выдвинуты три основных возражения:

Первое возражение. Представляется, что именно в гипотезе шизофренического раскалывания ассоциаций теоретическая конструкция Э. Блейлера претерпела метафорическую деформацию.

За основу этого нового для психиатрии понятия (шизофрения, раскол чревного разума) Э. Блейлер взял представление о процессе распада мышления при острых состояниях спутанности. Для заполнения перехода от физической природы к реакции психики на болезнь он ввел понятие раскол, Spaltung. Шизофрения -- это систематический раскол, подчиняющийся, тем не менее, чисто психическому правилу распада структурных единиц мышления -- идео-аффективных комплексов К. Юнга. Из этой формулировки следует, что в основе распада лежит конфликт между содержанием идеи и аффективной потребностью.

Это современное представление рассматривает Spaltung, раскоп как разновидность психической диссоциации, причем считается, что в рамках адаптационной психодинамики раскол есть феномен молекулярного свойства, тоща как при шизофрении явления раскола характеризуются атомарностью. Логичнее предположить, что речь идет о двух разных явлениях -- спонтанном делений идео-аффективных комплексов их раскол в первом случае, и физическое повреждение (разрыв) вдеаторного компонента идео-аффективных комплексов, ассоциативного мышления, во втором случае.

Второе возражение. Другим примером метафорической деформации гипотезы Э. Блейлера, теперь уже -- ее прочтения последователями, служит укоренившаяся категория шизофренического психоза (или психоза расщепления) как характеристика клинической картины dementia ргаесох (ядерной шизофрении). Тогда речь идет об органическом (хотя и неуточненной этиологии) поражении головного мозга, в результате которого механически (в понимании Г. де Клерамбо) возникает переживание чрезмерного страдания; но клиническая картина такого поражения, в первую очередь, должна определяться именно расстройством ассоциативных процессов (явлениями ментального автоматизма, синдрома «S» Г. де Клерамбо).

В любом случае, механизм аффективного подавления идеаторного компонента идео-аффективного комплекса позволяет по-новому подойти к пониманию формулировки Э. Блейлера физически обусловленный психоз. Одновременно, аффективное подавление (стресс) денатурирует локальные ассоциативные связи нейронных контуров идео-аффективных пучков и способствует их локальной (элективной, тематической) аутоиммунной изоляции по типу «cordon sanitaire», т. е. аутоиммунному разрыву.

Таким образом, термин шизофрения, раскол чревного разума, согласно гипотезе Э. Блейлера, охватил три сходных по внешним эффектам, но принципиально различных механизма витального преобразования идео-аффективных комплексов. Два из них таковы.

I. Физически обусловленный процесс разрушения (разрыва на куски) идеаторной составляющей идео-аффективных комплексов. Этот болезненный процесс ведет к гипотетическому атомарному расколу идео-аффективного комплекса эмпирической самости и ментальному автоматизму.

2. Психодинамические эффекты аффективного подавления (наложения запрета) несопоставимого с Я-концепцией идеаторного содержания переживаний. Этот процесс характерен для незрелой психики истеротимов. Он также наблюдается в клинике психиатрии катастроф и лежит в основе диссоциативных расстройств (гипотетического молекулярного раскола).

Что же касается гипотезы Э. Блейлера о едином расколе чревного разума, дело обстоит следующим образом: раскол (Spaltimg) как самостоятельный процесс витального преобразования идео-аффективного комплекса эмпирической самости (актуального Эго) не существует, представляя собой умозрительную совокупность первых двух названных и эти-опатогенетически совершенно различных процессов:

-- на первом этапе травматического психического стресса (ТПС) психодинамическое наложение аффективного запрета (Sperrung) подавляет несопоставимое с Я-концепцией идеаторное содержание переживания;

-- на втором этапе может происходить локальный (элективный, тематический) разрыв ассоциаций в рамках подавленного идео-аффективного пучка; в этом смысле аффективное подавление можно рассматривать как Эго-стресс, истощающий иммунитет.

Э. Блейлер как сторонник взглядов К. Юнга обратил внимание на вертикальную организацию комплексов и идео-аффективное единство центрального, ценностного компонента ассоциативных комплексов К. Юнга -- актуального Эго. Современные представления диаметрально противоположных психологических школ -- психоанализа (концепция изначально децентрованного субъекта -- принцип Ж. Лакана) и когнитивной психологии (концепция экфоризации следов научения Э. Тульвинга) сходятся в фокусе суждения о центральном идео-аффективном комплексе человека, комплексе эмпирической самости (self, актуального Эго), с его неосознавемым ядром-- Хроносом.

Анализируя все основные психопатологические категории, применяемые при описании этих расстройств, нетрудно заметить, что ко всем им относится формулировка: речь вдет о том же самом, психодинамика чего описана при таких-то и таких-то клинических формах невроза, но при шизофрении это выражается по-другому. На вопрос: «А как это, по-другому?» следует ряд негативных определений -- гротескно, нелепо, атомарно, неустойчиво, абсурдно и т. п.

Парадигма шизофрении, раскола чревного разума, представляет собой понятие без предмета, излишнюю сущность, подобную концепциям «флогистона» или «мирового эфира» прежней физики или концепции «гомункулуса» А. Левенгука прежней биологии. Представляется, что использование термина «шизофрения» в современной психиатрической номенклатуре целесообразно прекратить или хотя бы минимизировать.

Судя по всему, наложение аффективного запрета также составляет базис витальной аутистической трансформации личности, темп и качество которой определяются сочетанием сокрушительности психотравмирующего опыта и конституциональной прочности интегративной функции Эго (Эго-ресурс).

Синдром ментального автоматизма представляет собой, таким образом, клиническую (патологическую) данность. Иными словами, мета-невротический процесс, как продукт органического неврологического расстройства, не нуждается в феноменологической интерпретации, поскольку указывает на характер и уровень поражения мозговых структур.

Этот патологический мозговой процесс имеет ряд особенностей:

-- характеристики его протекания могут охватывать весь спектр клинических категорий общей патологии;

-- до настоящего времени не удалось обнаружить этиологический фактор этого абиотического процесса;

--несмотря на успехи наук о мозге (в частности, психофармакологии), этиотропная терапия процесса неизвестна;

-- заметен исторический патоморфоз процесса в связи с успехами активной фармакотерапии психозов;

-- современные патологоанатомы не отмечают ранее описанной четкой связи морфологических изменений с прижизненной нейронной дисфункцией. Здесь можно привести также два умозрительных довода общепатологического характера.

Психотические механизмы защиты ложной Эго-реальности включаются вторично, вслед за патогенной Эго-защитой реактивными формированиями. Характерной их чертой является направленность на самоизоляцию (Эго-анахорез) и самоустранение (Эго-мифизирование) от смутной, воображаемой вины, ставшей неотъемлемой частью невротической Я-концепции.

Клиническим проявлением психотического Эго-анахореза при острых функциональных психозах служат эпизоды кататонического ступора. Кататоническая защита (элективная приостановка спонтанной психической инициативы) при подобных психозах не позволяет локальным аутоиммунным реакциям, формирующим cordon sanitaire, перейти в аутоиммунный процесс ментального автоматизма.

Знаменитая фраза Э. Блейлера «Сказанное существует» в целом соответствует средневековой латинской поговорке «Fortis imaginatio generat casum (Силы воображения порождают событие)» и исходит из евангельского «Вначале было Слово».

Еще в 20-х годах нашего века была высказана мысль, что в концепции Э. Блейлера фактически содержится лишь клиническое описание конституционального аутизма, преобладающей тенденции к жизнедеятельности человека в мире своего воображения - Эго-реальности личностных смыслов, вербальной модели мира и своего места в нем, построенной из метафор и аллегорий. Эта тенденция не включает в себя стремление воплотить воображаемое в «настоящую реальность». Зачем? Ведь сказанное и так осуществляется само по себе.

Это принципиально неразрешимое противоречие озвученного versus осуществленного охватывает душевные переживания (комплексы, аффект-идеи) в диапазоне от робкой надежды до мрачного фанатизма, жизненные позиции в диапазоне от стороннего наблюдателя до холодно-жестокого инквизитора, предполагает естественный интерес к исследованию иллюзорной и непознанной реальности природы и виртуальной (игровой, интерсубъективной) реальности человеческого общества; вообще, стремление к установлению правил игры.

В результате возникает ситуация, диаметрально противоположная невротической структуре личности. Мир мечты, воображения, заклинания становится человеку более близким, там «в сумрачных покоях справляются роскошные пиры», там партнеры по гиперпространству понятны и предсказуемы, там не так заметна «невыносимая замкнутость бытия», там эффективно функционирует Ur-Defence.

В романе Булгакова -- это преобразование «девственно невежественного» поэта Ивана Бездомного с его больной совестью в скромного профессора философии и истории Ивана Николаевича Понырева. Типичный паттерн подобного преобразования -- абортивный функциональный психоз, за которым следует длительный период трансформации личности в связи со стойким переживанием алекситимической психологии. Характерны также циклические (обычно, в связи с годичным циклом) обострения абортивных психотических переживаний -- необходимо подчеркнуть, что элементарной, «бытовой» единицей такого психоза (в понимании И. Гейнро-та, Э. фон Фойхтерслебена и последующих представителей психофилософской традиции) можно считать, в ряде случаев, даже клинику синдрома Эго-стресса.

Что касается аллегории «шизофрения», в свете изложенного она представляется излишней сущность. Краеугольный камень концепции, понятие раскола -- аллегория (парабола) и эпифеномен. Аутоиммунный метаневроз ментального автоматизма эффектом систематических расколов не является. Витальная аутистическая трансформация личности ослабоумливающим процессом не является.

В современном мире психиатрия постепенно преобразуется в четвертую автономную область медицинской деятельности человека (первые, традиционные, три -- хирургия и травматология, терапия внутренних болезней, акушерство и гинекология).

Психофилософская и психоневрологическая традиции психиатрического знания ныне сливаются в единый антропологический цикл наук о мозге. Важнейшую роль в этом слиянии играют изменившие мир достижения компьютерных технологий.

В связи со сказанным может быть сведено к четырем тезисам:

1) современная научная психиатрия, при всех ее очевидных достижениях, формулирует свои основополагающие категории в области психопатологии преимущественно литературными метафорами и аллегориями. Это обстоятельство существенно мешает прогрессу объективного психиатрического знания;

2) советская психиатрия (1917--1991 гг.) на службе опричного имперского государства систематически деформировала базовые метафоры шизофренологии и мифологизировала характер отношения «врет-пациент». Это нанесло значительный ущерб отечественной психиатрической науке и практике;

3) концепция чрезмерного, идущего не от Бога, а от людей, страдания как альтернативная парадигма единого предмета психопатологии принципиально позволяет избавиться не только от метафорической деформации целого ряда категорий психопатологии, но и преобразовать их значение в термины;

4) концептуальная гипотеза Э. Блейлера о шизофрении (расколе чревного разума) изначально представляет собой излишнюю сущность, подобную концепциям флогистона или мирового эфира; этиопатогенетически единого процесса раскола (физически обусловленного психоза расщепления) не существует.

Нетрудно заметить, что первые два тезиса играют служебную роль, обеспечивая материалами аргументы третьего тезиса. Этот последний сам по себе нуждается в дальнейшей разработке и аргументации; здесь же он был подчинен задачам обоснования четвертого тезиса -- об излишней сущности шизофрении.

Аргументы в пользу четвертого тезиса таковы. -- Психодинамическая концепция витального невротического процесса (последовательность «стресс -- конфликт -- тревога -- защита -- клиника» с поэтапным развитием клинической картины от шоковых психоневротических реакций до нарцистического невроза) может быть существенно дополнена с точки зрения роли Эго-стресса.

--Развитию функциональных острых психозов Эго-стресса всегда предшествует работа двух патогенных Эго-защит: регрессии и реактивных формирований. В ситуациях травматического психического стресса (ТПС) регрессия служит универсальной реакцией человеческой психики на чрезвычайную психотравму.

Патогенная Эго-защита переживаниями вины, отвращения, стыда (реактивными формированиями) служит одним из архаических (по К. Юнгу) регуляторов человеческого поведения. Нарцистическое же переживание смутной, воображаемой вины (например, вины выжившего) характерно для невротических структур.

-- Острые аффективные, аффективно-бредовые, шизоаффективные, шизотипические, диссоциативные и соматоформные расстройства составляют клинику нарцистического этапа невротического процесса -- психоза в понимании Э. фон Фойхтерслебена, их клинические картины характеризуются психодинамической выводимостью.

-- Психодинамическая выводимость содержания психоза связана с тремя защитами ложной Эго-реальности от переживания смутной вины -- Эго-мифизирования (идентификации с мифической фигурой), Эго-анахореза (самоизоляции от чувства вины) и кататонии (элективной приостановки спонтанной психической инициативы). Направленность психотических (вторичных) защит ложной Эго-реальности, подобно таковой при патогенной Эго-защите регрессией, определяется целью психоза -- сохранение эмпирической самости в виртуальном мире.

--Согласно концепции К. Хорни централизация интрапсихического конфликта закономерно ведет к расколу между эмпирической самостью (актуальным Эго) и Эго-об-разом (Супер-Эго). Представляется, что имеется в виду конфликт между двумя компьютерными программами -- объективных значений и личностных смыслов.

Адаптационная психодинамика аффективного подавления несопоставимого с Я-концепцией содержания переживаний есть механизм Эго-стресса. Действительно, аффективно подавленные ассоциативные связи (нейронные контуры) более подвержены угрозе механического разрыва.

-- Разрыв в этом случае может иметь место как второй этап последовательности «запрет -- разрыв» в рамках функционирования механизма психотической защиты Эго-анахорезом -- изоляцией эмпирической самости от смутной, воображаемой вины. Но здесь характерна локальная аутоиммунная реакция по типу cordon sanitaire.

-- Тем не менее, психозы Эго-стресса с клинической картиной последовательности «аффективный запрет - локальный разрыв» неизменно выступают как пусковой механизм витальной аутистической трансформации личности (уклонения). Воображаемая вина блокирует агрессию и гедонию, побуждая к операциям в реальности воображения.

-- Наконец, Zerstueckelung, физический (механический) разрыв ассоциативных связей (повреждение нейронных контуров) нередко предстает как самостоятельный пато логический процесс. Есть все основания полагать, что случаи ядерной шизофрении есть область психоневрологии -- аутоиммунной патологии коры головного мозга.

-- Ментальный автоматизм есть Хаос. Этиологически он возникает в результате первичного аутоиммунного (дегенеративного) воспаления (ареактивная дистрофическая энцефалопатия). Патогенетически он есть результат механического повреждения нейронных контуров, клинически он -- первичное слабоумие.

Любые галлюцинации суть психическая слабость. Прогредиентное разитие хронических галлюцинаторных психозов так или иначе есть следствие органического мозгового процесса, поэтому деформированная метафора психоз расщепления определяет лишь начальную стадию первичной ментальной слабости, -- по этим же основаниям, dementia praecox, как писал Г. де Клерамбо, есть частный случай расстройств на базе ментального автоматизма, результат токсичности повреждающего фактора.

Представления, лежащие в основе современных компьютерных технологий, позволяют свести сущность ослабоумливающего органического процесса к расстройствам мнестических функций контроля реального времени и смыслообразующей памяти в результате органического распада экфоризирующей функции эмпирической самости.

Вывод

ШИЗОФРЕНИЯ - психическая болезнь с тенденцией к хроническому течению. Причина заболевания неизвестна, нередко отмечается наследственная передача.

В зависимости от формы шизофрения наблюдаются различные проявления расстройства психики - бред, галлюцинации, возбуждение, обездвиженность и другие стойкие изменения, прогрессирующие по мере развития болезни. Первые симптомы не вполне специфичны: сходные расстройства могут быть и при других психических болезнях. Однако в последующем наступают стойкие изменения психики или, как их иначе называют, изменения личности. Они-то и характерны для шизофрении. Тем не менее степень их выраженности зависит от формы, этапа (раннего или позднего) течения болезни, темпа ее развития и от того, течет ли болезнь непрерывно или с улучшениями (ремиссиями).

На самых ранних этапах болезни, как правило, еще до возникновения выраженных явлений психоза, эти стойкие и все нарастающие изменения психики выражаются в том, что больные становятся малоразговорчивыми, необщительными, замыкаются в себе; они теряют интерес к своей работе, учебе, к жизни и делам своих близких, друзей. Больные нередко удивляют окружающих тем, что ими овладевает интерес к таким областям знаний и к таким занятиям, к которым они ранее не испытывали никакого влечения (философия, математика, религия, конструирование). Они становятся равнодушными ко многому из того, что раньше их волновало (семейные и служебные дела, болезнь близких), и, напротив, повышенно чувствительными к пустякам. Одни больные при этом перестают уделять внимание своему туалету, становятся неопрятными, вялыми, опускаются; другие напряжены, суетливы, куда-то уходят, что-то делают, о чем-то сосредоточенно думают, не делясь с близкими тем, что их в это время занимает. Нередко на задаваемые им вопросы отвечают длинными путанными рассуждениями, бесплодным мудрствованием, лишенными конкретности .

Подобные изменения у одних больных наступают быстро, у других исподволь, незаметно. У одних эти изменения, нарастая, составляют основное в картине болезни, у других вскоре возникают иные симптомы, т. е. развиваются различные формы заболевания.

Учитывая разнообразие проявлений болезни, диагноз шизофрении может поставить только врач-психиатр. Своевременная постановка диагноза необходима для правильного и успешного лечения и создания больному щадящих условий труда и быта. Несмотря на то, что причина болезни неизвестна, она поддается лечению. Современная психиатрия располагает широким выбором лечебных методов (медикаментозных, психотерапевтических, трудотерапевтических), позволяющих воздействовать на шизофрению. Сочетание этих методов с системой мер по восстановлению трудоспособности и способности к активной жизни в коллективе дает возможность добиться длительного отсутствия проявлений болезни.

В связи со всем вышеизложенным, можно говорить о двух актуальных задачах клинической психиатрии. Психотерапевтическая практика должна быть направлена на предупреждение централизации интрапсихического конфликта, тогда как психоневрологическая практика должна быть направлена на разработку средств и методов профилактики и терапии психобиологического (аутоиммунного) конфликта, предупреждение и лечение аутоиммунного метаневроза ментального автоматизма. Можно отметить, что в решении обеих задач психофармакотерапия призвана играть вспомогательную роль.

Представляется, что в третье тысячелетие научная психиатрия может войти без излишней сущности -- представления Э. Блейлера о расколе чревного разума, шизофрении.