posobie_ob_patho_ru

10

Общая этиология - это раздел патологии , который изучает наиболее типичные для всех конкретных случаев патологии каузальные (причинные) взаимосвязи.

Основными задачами общей этиологии являются:

-Изучение свойств патогенных факторов , благодаря которым они оказывают болезнетворное влияние на организм.

-Классификация этиологических факторов по их природе и свойствам

( качественная их характеристика , условная и безусловная патогенность) .

-Изучение наиболее общих закономерностей взаимоотношения причин и условий в реализации болезненного процесса в организме.

Частная этиология изучает причины и условия конкретных заболеваний( нозологических единиц) и формы взаимоотношения причин и условий в конкретных случаях возникновения заболеваний у человека. Вскрытие причин и условий необходимы для проведения этиотропной терапии и профилактики заболеваний.

Причиной является тот фактор внешней или внутренней среды , главный, решающий, ведущий, обязательный , который вызывает данное заболевание и определяет его специфические особенности ( качественное своеобразие), его черты , отличающиеся от других болезней.

Условия - это те факторы внешней и внутренней среды организма, которые участвуют в реализации действия причины как болезнетворного фактора, могут способствовать или препятствовать этому, но не влияют на специфику его патогенного действия на организм (например, изменение течения инфекционного заболевания у людей с различным иммунным статусом). Участие их в развитии процесса не обязательно.

Этиологическими ( болезнетворными) факторами могут быть :

-Обычные ( естественные) воздействия на организм, но выходящие по силе либо длительности за нормальные параметры их действия ( звук, свет и. т. д.) и таким образом становящиеся чрезвычайными.

-Индифферентные раздражители (непатогенные) при нормальных параметрах их воздействия на организм, но сочетавшиеся в прошлом с действием патогенных раздражителей (условнорефлекторные - приступы астмы, стенокардии).

-Необычные воздействия , с которыми человек не встречался в периоде его эволюции , но которые получили распространение в настоящее время ( ускорения, невесомость, вибрации, ионизирующее излучение в

неестественных дозах, сильное магнитное поле, новые штаммы микроорганизмов, синтетические химические вещества и др.).

-Словесный раздражитель, как фактор, влияющий через вторую сигнальную систему , который может иметь не только положительное значение в борьбе с болезнью, но и приобретать патогенный характер ( иатрогенные заболеваниявызванные неосторожным, бестактным словом медперсонала , в т.ч. врача ).

Все патогенные факторы классифицируются на две основные группы:

11

1. Внешние( экзогенные):

а) механические( травмы); б) физические ( радиация , электрический ток, температурный фактор); в) химические( кислоты, щелочи, яды);

г) биологические( вирусы, бактерии, простейшие и проч.); д) психогенные (словесный раздражитель); е) социальные( условия быта, труда, традиции).

2. Внутренние ( эндогенные):

а) наследственность; б) конституция; в) реактивность организма; г) возраст; д) пол; е) особенности обмена веществ.

Все они могут быть как непосредственной причиной заболевания, так и выступать обязательным условием для его развития, но качество возникающих при этом процессов разное (например, действие температурного фактора, атмосферного давления и.т.д.)

Если говорить о болезни как типическом патологическом процессе или нозологической единице, то причин может быть много (принцип полиэтиологичности ). Например, причиной воспаления легких могут быть вирус, пневмококк, стафилококк и т. д. Если речь идет о болезни конкретного человека, то здесь принцип один: одна болезнь - одна причина.

Условия возникновения заболевания могут быть благоприятными, усиливающими действие причины, способствующие ее действию ( переутомление, переохлаждение, отсутствие иммунитета и проч. ) и

неблагоприятные , ослабляющие действие причины ( рациональное питание, режим дня , наличие иммунитета и. т.д.).

Существует понятие «факторы риска» - это совокупность факторов, наличие которых в популяции людей статистически достоверно увеличивает заболеваемость определенной болезнью (например, факторами риска атеросклероза являются нарушение липидного состава плазмы крови, артериальная гипертензия, возраст, ожирение, гиподинамия, стресс, наследственные факторы).

Социальными называют факторы, связанные с деятельностью общества, уровнем развития экономики:

-«болезни цивилизации » - атеросклероз, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, аллергия, неврозы; -«болезни слаборазвитых стран» - некоторые инфекционные заболевания,

белковоэнергетическая недостаточность (что связано с условиями жизни, отсутствием гигиены, плохой сопротивляемостью и.т.д.).

Следует помнить, что действие причины всегда осуществляется в каких-то конкретных, совершенно различных условиях, которые участвуют в эффекте ее воздействия на организм

Таким образом, болезнь является результатом взаимодействия организма с патогенными факторами, при этом необходимы разнообразные факторы внешней среды и определенное функциональное состояние организма (определяемое наследственными и конституционными свойствами).

Т.е нужна и причина, и условие при ведущей роли причины, определяющей характерные черты( специфику) заболевания.

12

Умение использовать знания о причинах и условиях возникновения заболеваний вооружает врача могучими средствами специфической( причина) и неспецифической профилактики болезней. Зная причину болезни и имея возможность предотвратить ее действие, можно рационально и эффективно разработать приемы ее лечения (этиотропная терапия). Наряду с этим, устраняя условия развития и возникновения болезни, мы можем препятствовать ее появлению, изменить в благоприятную сторону ее течение (профилактика инфекционных заболеваний, предотвращение факторов риска развития неинфекционных болезней).

1.3. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез (pathos - страдание, болезнь; genesis - происхождение) – учение о механизмах возникновения, развития, течения и исхода заболеваний. Различают патогенез общий и частный.

Общий патогенез рассматривает вопросы, касающиеся наиболее общих, свойственных для всех заболеваний механизмов их развития (например, общие закономерности инфекционных процессов).

Частный патогенез включает в себя изучение механизмов развития конкретных заболеваний, отдельной нозологической формы (допустим, дизентерии).

Прежде всего следует обратить внимание на роль этиологического фактора в патогенезе болезней. Этиологический фактор может выступать в виде пускового механизма. Он действует кратковременно на организм и включает возможные механизмы развития данного процесса. Далее он уже не участвует (механическая травма, действие высоких и низких температур). Второй вариант заключается в том, что этиологический фактор от начала и до конца определяет исход, он абсолютно патогенен (например, несовместимые с жизнью травмы, отравления, приводящие к быстрой смерти). Более частый вариант, когда этиологический фактор действует на всем протяжении болезни, определяет ее течение в зависимости от характера его взаимоотношения с организмом (т.е. роль его на различных этапах неодинакова). Сталкиваются два противоборства – патогенный фактор и защитные силы организма, борьба между которыми не только определяет тяжесть заболевания, но и его исход (инфекционное заболевание).

Патогенез, как всякий раздел любой науки, предусматривает вопрос классификации предмета изучения. Это прежде всего касается классификации патогенетических механизмов. Они могут классифицироваться по разным приципам. Основными их них являются следующие.

Классификация по отношению к действию этиологического фактора.

По этому принципу все патогенетические механизмы подразделяются на первичные и вторичные. Первичные связаны с патогенным влиянием самого этиологического фактора, его силой и спецификой действия на организм

13

(например, альтерация ткани при воспалении, возникающем вследствие действия высокой температуры на нее). Вторичные – возникающие в ходе развития заболевания либо патологического процесса. Они не имеют прямой связи с действием этиологического фактора и связаны с включением в процесс различных патогенетических факторов, возникающих в ходе развития патологического процесса или заболевания. Например, распространение альтерации при воспалении в результате действия на еще не поврежденные ткани выделяющихся при первичной альтерации лизосомальных ферментов и токсических продуктов распада тканей, альтерация в результате возникших расстройств кровообращения. Таким образом, вторичные патогенетические механизмы действуют одновременно с действием первичных механизмов в ходе развития патологического процесса или заболевания (роль в развитии альтерации при микробном воспалении расстройств кровообращения, роль ренинового механизма в поддержании гипертензии в механизме развития гипертонической болезни).

По системному принципу патогенетические механизмы подразделяются на следующие 4 группы:

- Нейрогенные -

1.Нервнорефлекторные:

а. безусловнорефлекторные (сосудистая реакция при воспалении) б. условнорефлекторные (стенокардия)

в. трофические (трофические язвы при сахарном диабете) 2.Центральные нейрогенные механизмы.

Прежде всего, это патогенное воздействие, изменяющее либо поражающее деятельность нервных центров, ответственных за какую – либо функцию организма (например, расстройство функции дыхательного центра при прямом действии на него токсических веществ).

В основе такого вида патологии может лежать изменение возбудимости, лабильности в их деятельности, возникновение парабиотического состояния или явления патологической доминанты.

3.Особое значение для человека в нейрогенном генезе заболеваний принадлежит нарушениям кортико - висцеральных взаимоотношений. Этот механизм является ведущим в возникновении таких чисто «человеческих» видов патологии, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз Базеда, гипертоническая болезнь, некоторые варианты возникновения ИБС.

- Вторая группа патогенетических механизмов – гуморальные. Они в эволюционном отношении являются более древними. Если, говоря о чисто гуморальных патогенетических механизмах развития патологических процессов, мы имеем ввиду реализацию процесса под влиянием действия чисто гуморальных патогенетических факторов( гормоны, биологически активные вещества, гормоноиды, различные метаболиты и др.), то чаще всего имеет место более сложный нейрогуморальный путь реализации патологического процесса, а тем более болезни.

14

-Третью группу патогенетических мезанизмов представляют нейрогуморальные патогенетические механизмы, которые представляют собой сложную цепь патологических реакций нервной и гуморальной систем организма, тесно между собой работающих в направлениях поддержания и развития болезненного состояния. Они чаще носят характер вторичных патогенетических механизмов, либо занимают промежуточное звено в развитии болезни. Возникающая при этом патологическая система, в отличие от физиологической системы, дезадаптивна, не целесообразна и производит патологическое воздействие, вредит организму( например, нарушение состояния соотношения нервных и гуморальных механизмов регуляции сосудистого тонуса в патогенезе гипертонической болезни).

-Четвертая группа патогенетических механизмов – это генетические

механизмы возникновения, развития, течения и исхода заболеваний (например, наследственных и хромосомных болезней).

Вобщепатологическом плане большое значение имеет вопрос о взаимоотношении местного и общего в патогенезе развития заболеваний. Они являются взаимосвязанными явлениями, отражающими функционирование организма как системы. Условное подразделение патологических явлений на местные и общие имеет практическое значение, но в любом случае патологии, их разграничивая, следует определять их значимость в каждом конкретном случае. Любой местный патологический процесс не может не сопровождаться патологическими изменениями общего характера в организме (воспаление, лихорадка). С другой стороны, изменения общего характера порождают целый ряд патологических процессов, имеющих локальный характер (например, при диабете - ангиопатии и их местные проявления.)

Взаимоотношение общего и местного в развитии болезни может быть различно. Местное может предшествовать общим изменениям, порождать их(травма). Местные и общие изменения могут развиваться параллельно в ходе развития болезни, в данном случае локализация патологии определяет характерные черты болезни и его общую симптоматику. И, наконец, общее может предшествовать местным изменениям , быть их причиной

( иммунодефицитные состояния и различные формы проявлений местных воспалительных процессов).

При рассмотрении вопроса о взаимоотношении местного и общего в патогенезе необходимо остановиться на понятиях локализации и генерализации патологических процессов. Понятие локализации патологического процесса имеет не только морфологический, но и функциональный смысл. В морфологическом плане – это место развития патологического процесса. В функциональном – это возможность его отграничения, в основе которой лежат функциональные свойства организма на всех уровнях интеграции. Локализация в морфологическом смысле определяется местом воздействия патогенного фактора или путями его выведения из организма (например, ртутные препараты поражают почки). В

15

функциональном смысле локализация определяется барьерными функциями структур, с которыми взаимодействует этиологический фактор, общей реактивностью организма, а точнее, его резистентностью - возможностью противостоять действию болезнетворного фактора. Наконец, значение часто играет органотропность болезнетворного фактора (вирус гепатита), пути проникновения и выведения.

Генерализация процесса (его распространение)зависит от целого ряда свойственных этиологическому фактору качеств и реактивности организма. Когда вопрос стоит о свойствах самого болезнетворного фактора, то это прежде всего зависит от силы его воздействия, пенетрантности (способности проникновения и распространения в организме), и, если это касается биологических факторов, то их вирулентности. Генерализация определяется состоянием резистентности тканей и их барьерных свойств по отношению к действию патогенного фактора, общей резистентностью организма к его воздействию и функциональным состоянием возможных путей распространения в организме, которые могут быть:

1.гематогенными (сепсис);

2.лимфогенными (раки);

3.по продолжению (рожистое воспаление);

4.контактными (контактирующие друг с другом органы и ткани, например, пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу);

5.интраканаликулярными (по естественным каналам, например, восходящий уросепсис);

6.по нервным стволам и периневрально (бешенство).

Причинно - следственные отношения в патогенезе.

Причина - это фактор внешней либо внутренней среды, который вызывает заболевание, определяет его специфику или качество процесса. Следствие- это результат действия причинного фактора.

Болезнь, как и любой патологический процесс, лежащий в основе болезни, явления динамические, где события развиваются последовательно. Всякое изменение нормальной функции, как было уже сказано, имеет свою конкретную причину. Это следствие, имея ненормальный для организма характер, является причиной других изменений в организме, которые, в свою очередь, являются причиной следующих патогенных эффектов. Таким образом, создается цепь патогенетических причинноследственных взаимоотношений, которые определяют всю динамику, а порой и исход заболевания.

Примером такой причинно - следственной связи является наступление смерти животного в эксперименте в результате недостатка кислорода во вдыхаемом воздухе в барокамере (схема1)

Схема I

16
Недостаток О2 во вдыхаемом воздухе	гипоксемия
расстройство дыха-
ния ( дыхательная
недостаточность)	смерть

недостаток кислородного снабжения ЦНС расстройство крово-

обращения ( недостаточность кровообра щения)

Однако, в механизме развития патологических процессов и болезни эта причинноследственная зависимость обычно носит более сложный характер, что часто способствует самоподдержанию процесса, его утяжелению, возникают так называемые «порочные круги » (circulus vitiosus) в цепи причинноследственных взаимоотношений, т.е. явление, когда какоелибо из следствий способствует нарастанию силы и значимости предшествующих явлений и , таким образом , утяжеляет и ускоряет развитие данного вида патологии ( схема 2)

	Схема 2
Недостаток О2 во вдыхаемом	гипоксемия
воздухе
	расстройства дыхания
недостаток кислородного
снабжения ЦНС	смерть
	расстройства
	кровообращения

В данном варианте причинноследственных отношений следствие в виде расстройств дыхания и кровообращения способствует нарастанию гипоксемии, а также нарастанию дефицита кислородного снабжения ЦНС в результате расстройств кровообращения. Это делает развитие данного процесса более тяжелым и быстрее приводит к смертельному исходу.

Такие «порочные круги» могут быть одноконтурными (схема1), многоконтурными (схема 2) и разветвленными (дивергенция – когда события патогенеза имеет много следствий, например, недостаток инсулина при диабете приводит к нарушению углеводного обмена, белкового, жирового и проч.; конвергенция – когда разные события имеют одно следствие,

17

например, различные биологически активные вещества при воспалении вызывают расширение артериол).

При исследовании любой цепи причинноследственных взаимоотношений в случаях патологии на каждом конкретном этапе ее развития всегда следует искать главное (основное) звено в этой цепи, тот ее элемент, значение которого в данный момент в наибольшей степени определяет ухудшение процесса. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на устранение главного звена. Так, в приведенных примерах на первых этапах развития этого вида патологии главным является устранение любым способом гипоксемии, и вся цепь причинноследственных отношений будет прервана. На более поздних этапах этого уже может быть недостаточно, здесь в роли главного звена могут выступать расстройства дыхания и кровообращения, которые определяют всю дальнейшую динамику развития процесса. Знание патогенеза патологических процессов и болезней человека вооружает врача возможностью воздействовать на различные патогенетические механизмы, ослаблять либо устранять их и, таким образом, вести организм к выздоровлению, что представляет собой патогенетическую терапию заболевания или патологического процесса.

Терапия заболевания либо патологического процесса может быть направлена на устранение или ослабление возникающих нежелательных его симптомов заболевания. Такая терапия носит название симптоматической.

Значение реактивности организма в патогенезе.

Вмеханизмах развития заболевания имеют значение:

1.тип высшей нервной деятельности

2.конституциональные особенности

3.состояние иммунологической реактивности

4.влияние перенесенных заболеваний

5.пищевые вещества

6.половая реактивность

Механизм выздоровления (саногенез).

В проявлении понятий болезнь и патологический процесс одной из важных сторон этих явлений отмечается наличие в организме при их развитии как собственно-патологических явлений, вызванных болезнетворным фактором, так и защитно-приспособительных и компенсаторных («физиологическая мера против болезни» по И.П.Павлову).Комплекс этих защитно – приспособительных и компенсаторных механизмов возникает уже до наступления болезни и в период ее развития и течения. Все это определяется как саногенетические механизмы (механизмы выздоровления).

Выздоровление – это качественно новое состояние организма, создающее новые формы его отношения к внешней среде.

По быстроте их включения и продолжительности их действия они могут быть срочными, относительно устойчивыми и устойчивыми. Первые

18

(срочные, неустойчивые, аварийные защитно-компенсаторные процессы) включаются быстро, но непродолжительны по времени действия (рвота, кашель, повышение АД и т.д.). Вторые (относительно устойчивые, протекающие в течение всей болезни) действуют более продолжительно (включение резервов, регуляторных систем, процессы нейтрализации ядов, реакция соединительной ткани). Третьи (продолжительно устойчивые компенсаторные механизмы) – включившись, представляют собой чаще механизмы компенсации при развитии в организме уже необратимых изменений структуры и выпадении либо ограничении функции органов (компенсаторная гипертрофия, репаративная регенерация, иммунная реакция, пластические реакции нервной системы).

Они могут быть первичными, т.е. возникающими еще в здоровом организме при действии на него патогенных факторов, и вторичными, которые возникают уже в состоянии развития патологических изменений в организме.

Первичные саногенетические механизмы могут носить срочный защитный характер. Например, возникновение рвоты при попадании в желудок раздражающих слизистую оболочку желудка токсических веществ, возникновение кашля при попадании в дыхательные пути инородных тел. В других случаях они могут быть срочными, компенсаторными по характеру или даже относительно устойчивыми. Например, выброс эритроцитов из кровяных депо при недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе.

Вторичные саногенетические механизмы могут быть тоже защитными. Например, лейкоцитарная инфильтрация и фагоцитоз при воспалении (это относительно устойчивый механизм), выработка антител против микроорганизмов и их токсинов. Этот саногенетический механизм может быть и относительно устойчивым (фагоцитоз) и устойчивым, сохраняющим после перенесенного инфекционного заболевания иммунитет к действию данного микроорганизма на длительное время и даже на всю последующую жизнь. Компенсаторные вторичные саногенетические механизмы устраняют дефицит в деятельности того или иного органа при значительных нарушениях его структуры и функции, связанный с развившейся патологией. Они являются устойчивыми. Примером их может служить компенсаторная гипертрофия миокарда при пороках сердца. Гиперфункция и гипертрофия одного из парных органов после удаления другого в результате патологического процесса.

Ситуационные задачи

Задача 1

19

Кролику в гипоталамическую область вживлены электроды и микроканюля. В течение одного года у него определяют функциональную активность гипоталамуса при введении в канюлю лекарственных веществ. Как называется такой вид эксперимента? Почему Вы так считаете?

Задача 2 Исследователю необходимо изучить значение кровопотери на артериальное

давление и сердечную деятельность. Какое животное для этого эксперимента выбрать лучше и какой вид эксперимента применим для данного исследования? Почему Вы так считаете?

Задача 3 У человека необходимо определить состояние уровня обмена веществ в

зависимости от пищи и физической нагрузки. Возможен ли такой эксперимент на человеке? Какими двумя методами можно воспользоваться в этом эксперименте?

Задача 4 Объективные и специальные методы исследования крысы позволили

установить следующее: цвет кожных покровов и видимых слизистых бледнорозового цвета. Реакции на звуковые раздражители адекватные, умеренная двигательная активность, дыхание ритмичное. Какому состоянию животного соответствуют перечисленные показатели? Какие механизмы регуляции лежат в их основе?

Задача 5 Ребенок 10-ти лет перенес несколько атак ревматизма. При его клиническом

обследовании было установлено, что имели место воспалительные явления в суставах и обнаружились признаки недостаточности митрального клапана. Каков механизм возникновения порока сердца в данном случае? Какое понятие можно применить к возникшей патологии сердца : «болезнь», «патологический процесс», «патологическое состояние»?

Задача 6 В результате перенесенных нескольких атак ревматизма, сопровождавшихся

воспалительными явлениями в суставах, у больной сформировалась недостаточность митрального клапана. Как правильно классифицировать понятие «болезнь» , «патологический процесс», «патологическое состояние » применительно к ревматизму , воспалению суставов и недостаточности митрального клапана ? Объясните , почему Вы так считаете?

Задача 7