- •Ярославская Государственная Медицинская Академия. Кафедра госпитальной терапии, курс эндокринологии
- •История болезни
- •Куратор: студент _____группы __ курса лечебного факультета. _________________________________________________________
- •Anamnesis morbi
- •Anamnesis vitae
- •Общий статус
- •Исследование чувствительности (счет нейропатического повреждения)
- •План обследования
- •Результаты исследований:
- •План лечения
Anamnesis vitae
Факторы риска ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Место работы________________________________профессия____________________________________________
Характер труда: физический труд, умственная деятельность, длительное стояние, сидение, много ходьбы, на открытом воздухе, контакт с вредными веществами, ненормированный рабочий день.
Наследственность__________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания__________________________________________________________________________
Операции __________________________________Гемотрансфузии_________________________________________
Гинекологический анамнез (для женщин):_____________________________________________________________
Привычные интоксикации___________________________________________________________________________
Переносимость лекарственных средств_______________________________________________________________
Стаж заболевания СД_________АГ________ожирение___________ИБС__________ЗОБ___________________
Другие заболевания_______________________________________________________________________________
Общий статус
Рост(м)________масса тела (кг)___________ИМТ(мт/р*р)____________________Оценка_____________________
ОТ (объем талии)_________________________________________________Оценка_____________________
Общее состояние________________положение__________________сознание___________________________________
Выражение лица_____________________телосложение____________ Конституция_____________________________
Кожа________________________________________________________________________________________
Слизистые___________________________________________________________________________________
Подкожно-жировая клетчатка: развита__________________места наибольшего отложения жира___________
__________________________________________________________________________________________________
Отеки: наличие_____________ локализация__________________________________________________________
Лимфатические узлы______________________________________________________________________________
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Дыхание через нос_____________________________________голос________________________________________
Форма грудной клетки________________________ Одышка (есть ,нет) _________ЧДД______________________
Перкуссия легких___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Аускультация легких________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, ритмичные, аритмичные. Шумы нет, есть______________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Пульс_______в 1 мин. Ритмичный, аритмичный, наполнения и напряжения слабого,
удовлетворительного, нитевидный. А/Д__________ мм.рт.ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр полости рта________________________________________________________________________
_______________________________глотание_________________аппетит___________________________
Живот мягкий, напряжен, не вздут, вздут, безболезненный, болезненный______________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Печень не увеличена, безболезненна, болезненна____________________________________________
Размеры по Курлову:_______________________________________________________________________
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
Осмотр поясничной области_________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого_____________________________________________________________________
Мочеиспускание свободное, затруднено, учащенно, не учащенно, безболезненное, болезненное._
Стул без патологии, патология_____________________________________________________________
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Щитовидная железа___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Вторичные половые признаки__________________________________________________________________
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ:
Мышление_______________Сон______________Память на события_________________________________
Обоняние________________вкус_______________зрение___________________слух__________________
Расстройства речи_________________Поза Ромберга________________дермографизм_______________