Стенокардия

Стенокардия (stenos, греч.  узкий + kardia, греч., сердце) или angina pectoris (angere, лат.  сжимать, душить + pectus, лат. грудь), или «грудная жаба».

Типичное проявление стенокардии – ангинозный синдром - боль сжимающего, давящего, колющего, жгучего характера или дискомфорт в левой половине грудной клетки или загрудинно с иррадиацией в левую лопатку, левую руку или нижнюю челюсть, купируемая приемом нитроглицерина в течение 15 минут.

Фактически стенокардия является эквивалентом преходящей ишемии миокарда. Приступ проходит в покое или после приема коронарорасширяющих ЛС (Нитроглицерин).

Впервые возникшая стенокардия напряжения.

Данная стенокардия диагностируется, если длительность заболевания не превышает 30 дней. Течение ее непредсказуемо. Она может осложниться ИМ или даже внезапной смертью. В то же время, эта форма ИБС может перейти в состояние ремиссии (за счёт развития коллатералей, исчезновения спастических реакций и регрессии стеноза венечных артерий) или же постепенно эволюционировать в категорию «стабильной стенокардии». В патогенезе ишемии наиболее значимую роль играет спазм коронарных артерий, особенно в месте стенозирующего повреждения.

Стабильная стенокардия напряжения. Стабильная стeнокардия встречается чаще других форм и поэтому обозначается как «типичная» или «классическая». Она стабильно (предсказуемо) возникает при нагрузках или эмоциональном стрессе. Основа её патогенеза  стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. При физической нагрузке активация симпатической нервной системы приводит к увеличению работы сердца и потребности миокарда в О₂. Если она превышает доставку, то развивается ишемия, часто сопровождающаяся стенокардией. Ишемия и ее симптомы сохраняются до тех пор, пока не произойдет снижение избыточной потребности в О₂. Приступы стенокардии в ее типичной форме исчезают в состоянии покоя и/или после приема нитроглицерина, расширяющего коронарные и периферические сосуды.

В зависимости от нагрузки, вызывающей болевой приступ, различают четыре функциональных класса стабильной стенокардии.

I класс. Приступы стенокардии возникают при нагрузках высокой интенсивности. Больной хорошо переносит обычную физическую нагрузку.

II класс. Болевой синдром возникает при ходьбе в обычном темпе по ровной местности более, чем 500 м или подъём по лестнице на два этажа и выше.

III класс. Приступы стенокардии возникают при спокойной ходьбе на расстояние 100-500 метров, при подъеме на 1 этаж.

IV класс. Приступы стенокардии возникают при спокойной ходьбе на расстояние менее 100 метров и в покое.

Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия.

Внезапное увеличение тяжести и продолжительности загрудинных болей. Они начинают появляться при меньшей нагрузке и даже в покое. Ключевым звеном патогенеза прогрессирующей стенокардии является изъязвление и разрыв покрышки атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом сосуда. Активация тромбоцитов и образование тромба в месте дефекта бляшки, а также спазм сосудов, вазванный нарушениями функции эндотелия, приводят к дальнейшему ограничению, и без того сниженного, коронарного кровотока. Нестабильная стенокардия нередко предшествует острому инфаркту миокарда, поэтому её рассматривают как прединфарктное состояние.

Стенокардия Принцметала (вариантная, вазоспастическая). Эта форма стенокардии возникает при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Болевые приступы наступают в результате локального спазма коронарных артерий. Важным предрасполагающим фактором этой формы стенокардии является наличие мутаций гена, кодирующего NO-синтетазу. Предполагают также, что спазм венечных сосудов связан с повышенным поступлением Са²⁺ в гладкомышечные клетки. Болевой синдром возникает чаще ночью или в предутренние часы. Предупреждается эта стенокардия блокаторами Са²⁺каналов. Отмечается относительно низкая эффективность Нитроглицерина. Спонтанная стенокардия может трансформироваться в стенокардию напряжения или осложниться инфарктом миокарда.

Стабильная и вариантная формы стенокардии обычно не вызывают каких-либо существенных патоморфологических изменений в сердце. Нестабильная стенокардия может сопровождаться появлением мелких очажков некроза миокарда, на месте которых в последующем развивается фиброз.

Помимо обозначенных выше встречаются ещё 2 формы стенокардии: «немая ишемия» и «синдром Х». Немой ишемией называются редкие случаи бессимптомной (безболевой) ишемии миокарда, развивающиеся в отсутствие субъективного дискомфорта или боли. Причина, по которой одни эпизоды ишемии являются «немыми», в то время как другие сопровождаются симптоматикой, до конца не ясна. Возможно это связано с повышенным порогом болевой чувствительности. Безболевая ишемия миокарда является самой опасной разновидностью ИБС. До 70% случаев внезапной сердечной смерти происходят именно у пациентов с безболевой формой ишемии миокарда. Кроме того, при безболевой ишемии увеличивается риск возникновения аритмий и застойной сердечной недостаточности. Термин синдром Х появился в связи с развитием инструментальных методов обследования коронарных сосудов. Этот диагноз выставляется больным стенокардией, у которых при контрастном исследовании венечного кровотока (коронарография) не выявляются признаки нарушений проходимости сосудов миокарда.

Принципы профилактики и лечения стенокардии. Профилактика приступов стенокардии направлена на ограничение действия модифицируемых факторов риска и улучшение коронарного кровотока. Основными направлениями являются: изменение образа жизни (избегание переутомления, эмоциональных перегрузок, перепадов температуры и пр.), лечение АГ, коррекция нарушений липидного обмена (профилактика атеросклероза).

Современные методы лечения стенокардии

Методы лечения стенокардии
Консервативные  фармакотерапия	Оперативные
Антиангинальные средства купируют боль, улучшают работу сердца, расширяют сосуды: Нитропрепараты β-адреноблокаторы Антагонисты Са^2+ Антитромботические средства улучшают реологические свойства крови, препятствуют тромбообразованию: ацетилсалициловая к-та клопидогрел Средства для миокардиальной цитопротекции защищают миокарда на клеточном уровне триметазидин Милдронат Гиполипидемические средства  снижают риск атеросклероза или темпы его развития статины производные фиброевой к-ты секвестранты желчных кислот никотиновая кислота	Ангиопластика: увеличение просвета коронарной артерии с помощью введения в нее специальных устройств (баллончиков и стентов). Аортокоронарное шунтирование (АКШ): подшивание к пораженной коронарной артерии выше места ее сужения другого сосуда, связывающего ее с аортой. Создается шунт  дополнительный путь для кровоснабжения сердечной мышцы в обход атеросклеротической бляшки.