10. Инструментальные методы в инфекционной патологии (лучевая диагностика, эндоскопия, экг, мрт и др.)

Ректороманоскопия. Этот простой и доступный метод эндоскопичес­кой диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовидной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалитель­ные процессы изъязвления — щигеллез, сальмонеллез), злокачественных и доброкачественных опухолей, фистул, инородных тел. Через эндоскопи­ческую трубку можно получать мазки и соскобы со слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок для бактериологического и цитологического исследований, производить прицельную биопсию для гистологического изучения подозрительных на злокачественное поражение участков кишки, выполнять ряд лечебных процедур (смазывание, орошение слизистой, уда­ление инородных тел).

Колоноскопш. Используются для проведения дифференциальной ди­агностики кишечных инфекций и неинфекционной патологии кишечника (опухоли, язвенный колит).

Рентгенография. Используются для уточнения характера поражения легких (бронхит, пневмония, эозинофильные инфильтраты, абсцессы, брон-хиолиты при РС-инфекции).

УЗИ для уточнения характера поражения печени при вирусных гепа­титах, внекишечном амебиазе, эхинококкозе, лептоспирозе и других пора­женных органов.

Люмбалъная пункция — как метод диагностики при нейроинфекциях, для проведения лечения (введение лекарств в спинно-мозговой канал). Лапароскопия — с целью дифференциальной диагностики холестатичес-ких форм вирусного гепатита и механических желтух опухолевого генеза и других заболеваний.

КГ, МРТ-диагностика, для дифференцирования нейроинфекций (энце­фалитов) с другими инфекционными поражениями ЦНС и неинфекционны­ми поражениями системы гепатобилиарной с вирусными гепатитами.

11. Основы рациональной терапии пациентов с инфекционными заболеваниями.

А) Патогенетическая терапия; методы и средства дезинтоксикационной терапии.

Дезинтоксикационная терапия применяется для выведения токсических продуктов возбудителя (экзо- и эндотоксинов) и некротизированных продуктов клеток тканей больного. Включает: 

1) кристалоидные р-ры ( физ.р-р, 5 % р-р глюкозы, 4% р-р натрия гидрокарбонат, «дисоль», в\в капельно под контролем диуреза;

2) коллоидные р-ры (поливинилпиролидона, гемодез, неогемодез, 6-гидроксиэтилкрахмалы, реополиглюкин, 5-10% р-р альбумина и желатиноля. Суточный объем не более 3 литров;

3) кортикостероиды;

4) форсированный диурез.(Фуросемид до 200 мг/сутки);

5) экстокорпоральные методы детоксикации: гемодиализ, плазмаферез, ультрафильтрация и др.).

Регидротационная терапия: расчитана на быстрое воспаление потери жидкости и ионов массы тела больного.

1) Первичная регидротация солевыми р-рами, «трисоль, квавртосоль в/в 100-200 мл/мин в течение часа

Расчет объема от потерь жидкости) X=(P*Y): (100 –Y);

x- объем необходимой регидротации,

Y- потери массы тела больного в %,

Р – масса больного при поступлении в стационар.

2) При улучшении состояния больного скорость уменьшается и остальные 1/3 вводят за 2 часа. Заменяют р-ры на «Дисоль» для исключения повышения накопления повышения К в миокарде.

3) Для полной компенсации больного регидротацию продолжают введением «дисоль» в/в кап. С учетом текущей потери жидкости с рвотными массами, мочой, калом.

Б) Принципы рациональной этиотропной терапии (антибактериальной, противовирусной, противопаразитарной, применение сывороток и иммуноглобулинов). Принципы выбора, способы применения, побочные эффекты, оценка эффективности.

Выделяют препараты по этиологии:

• антибактериальные (антибиотики,сульфанил­амиды, нитрофураны и др.)

• противовирусные (виролекс, ремантадин, бонафтон и др.)

• противопротозойные (ятрен, делагил, примахин и т.д.)

• антигельминтные (нафта-мон, декарис и др.),

• иммунные сыворотки, иммуноглобулины,  бактериофаги(лактобактерин, колибактерин, батисубтил-пробиотик)

При назначении антибиотиков следует учитывать мно­жество самых различных факторов, влияющих на эффективность ле­чения, а именно:

• механизм действия препарата (бактерицидный или бактерио-статический), особенно это важно при генерализованных ин­фекциях во избежание развития ИТШ. Нужно помнить, что один и тот же антибиотик может на одних возбудителей оказы­вать бактерицидное, на других — бактериостатическое дейст­вие;

• с осторожностью назначать «ударные дозы» (увеличение веро­ятности развития ИТШ!);

• не назначать один и тот же препарат длительно (не более 7—10 дней) из-за увеличения вероятности аллергических и ток­сических реакций, привыкания к нему микроорганизмов и формирования устойчивых форм;

• при длительном применении антибиотики могут вызвать канди-доз, кишечный дисбактериоз и как следствие последнего — авитаминозы и даже суперинфекцию;

• увеличение числа аллергических реакций на антибиотики тре­бует перед их назначением тщательного изучения аллергологи-ческого анамнеза больного, а в ряде случаев постановки пробы на чувствительность к препарату (например, при назначении пенициллина);

• назначать антибиотики следует в достаточных дозах. Помнить, что избыточные дозы увеличивают вероятность токсических реакций, малые — формируют устойчивость возбудителя к пре­парату; лучше всего рассчитывать необходимую дозу с учетом массы тела больного (на 1 кг массы тела). Обязательно при этом учитывать возможность кумуляции препарата в организме, со­стояние всех органов и систем, способных отрицательно отреа­гировать на данный препарат;

• не следует уменьшать дозу препарата в процессе лечения, даже если состояние больного явно улучшается, так как это способ­ствует формированию устойчивых штаммов и очищение орга­низма от инфекции идет медленнее. А при нейроинфекциях по мере уменьшения воспаления к тому же уменьшается проница­емость гематоэнцефалического барьера для антибиотика и воз­можен рецидив болезни;

• избегать комбинации из двух и более антибиотиков, так как при этом усиливается токсическое и аллергическое действие. Комбинации кратковременно допустимы лишь при неясном ди­агнозе для расширения спектра их действия;

• учитывать избирательную высокую чувствительность некото­рых возбудителей к отдельным препаратам и при выборе лечеб­ных средств отдавать им предпочтение (при брюшном тифе —левомицетину, при сыпном тифе — тетрациклину, при дифте­рии — эритромицину). Иногда при неясном диагнозе такая те­рапия помогает в дифференциальной диагностике;

• помнить об органотоксичности некоторых антибиотиков. Не назначать, например, тетрациклины при паренхиматозных ге­патитах (для лечения сопутствующих патологических процес­сов), стрептомицин — при поражении почек;

• важен способ введения антибиотика с учетом его свойств. При локализованных инфекциях (некоторых кишечных) предпочти­тельнее пероральное назначение препарата, который плохо всасывается из кишечника и таким образом способен более длительно оказывать местное действие, при генерализован­ных — парентеральное. Учитывать способность препарата про­никать в межклеточные пространства и через гематоэнцефали-ческий барьер;

• соблюдать оптимальную кратность введения препарата, которая определяется сроками выведения его из организма (то есть дли­тельностью циркуляции);

• при выборе антибиотиков по возможности предпочтение отда­вать тем, у которых наиболее велик разрыв между лечебной и токсической дозами;

• не спешить с отменой назначенного антибиотика только на том основании, что заметного улучшения в состоянии больного не наблюдается в течение первых 1—2 дней лечения. Об эффек­тивности средства можно с определенной степенью точности судить не ранее чем через 3 дня от начала его применения. Лишь по прошествии этого срока можно ставить вопрос о пере­смотре лечебной тактики. Более того, при назначении бактери­цидного препарата возможно даже кратковременное ухудше­ние самочувствия больного, обусловленное усилением эндоток-сикоза (существует даже мнение, что при тяжелых генерализо­ванных инфекциях лечение следует начинать с половины необ­ходимой дозы);

• необходимо учитывать характер взаимодействия антибиотиков друг с другом, с другими медикаментами, пищей и иными фак­торами, которые могут ослаблять или усиливать взаимный эф­фект.

Профилактика:

1. специфическая (вакцины, иммуноглобулины, сыворотки, бактериофаги)

2. неспецифические (воздействие на источник инфекции, механизм и пути передачи, восприимчивый организм )