Группировка рака легкого по стадиям, согласно Международной классификации по системе (1997):
скрытый рак (Оссult carcinoma) - Тх N0 М0;
стадия 0 – Т in situ N0 М0;
стадия 1А - Т1 N0 М0, стадия 1В - Т2 N0 М0;
стадия 2А - Т1 N1 М0, стадия 2В - Т2 N1 М0, ТЗ N0 М0;
стадия ЗА - Т1 N2 М0, Т2 N0 М0, ТЗ N1-2 М0;
стадия 3В - Т4 Nлюб. М0, Тлюб. N3 М0;
стадия 4 - Тлюб. Nлюб. М1
Основными критериями определения степени онкологического риска для рака легкого являются:
Генетические факторы риска: первичная множественность опухолей (излеченный пациент от злокачественной опухоли); три случая развития рака легкого в семье (у ближайших родственников) и более.
Модифицирующие факторы риска:
А.Экзогенные: курение; загрязнение окружающей среды канцерогенами; профессиональные вредности.
Б. Эндогенные: возраст более 45 лет; хронические легочные заболевания (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.
КЛИНИКА РАКА ЛЕГКОГО
Центральный рак
Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом:
1. Первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.
Кашель возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли. Вначале он сухой, временами надсадный. Кашель беспокоит больных постоянно, изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.
Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.
Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха. Она выявляется позднее, чем другие непосредственные симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого и сосудов средостения, плевральным выпотом, то есть носит гемодинамический характер. Боли в грудной клетке могут возникать не только на стороне поражения, но и с противоположной стороны.
2. Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, а также вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распространенном опухолевом процессе. Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого являются признаки обтурационной пневмонии, которая имеет ряд типичных черт. К ним относятся быстротечность, рецидивирование, а также развитие на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.
Наиболее частыми проявлениями местного распространения опухоли на крупные сосуды и нервы являются синдром верхней полой вены, проявляющийся отечностью лица и шеи, набуханием шейных вен, жалобами на головокружение, «шум в ушах», «мелькание мушек перед глазами»; парез возвратного нерва, характеризующийся осиплостью голоса; синдром Горнера при поражении симпатического нерва (птоз, миоз и энофтальм). Метастазы в головной мозг могут проявляться моторными или психическими расстройствами, интенсивными головными болями. Сдавление или прорастание пищевода опухолью с сужением его просвета приводит к развитию дисфагии, а при некрозе опухолевой ткани может сформироваться пищеводно-бронхиальный свищ.
3. Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных изменений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура тела, отсутствие аппетита, похудание и др.).
Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной клетки. Пальпация позволяет определить увеличение печени и периферических лимфоузлов.
Перкуссия в диагностике рака легкого может помочь обнаружить притупление перкуторного звука, обусловленное ателектазом легкого или наличием жидкости в плевральной полости, периферической опухолью больших размеров, прилежащей к грудной стенке. Аускультация имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностике осложнений. Ослабление дыхания бывает связано с наличием инфильтрации легочной ткани, ателектаза, жидкости в плевральной полости. При присоединении воспаления могут выслушиваться сухие и влажные хрипы.
Клинические проявления эндобронхиальной формы центрального рака. Раньше
всего возникает кашель или усиливается уже существующий. Кашель может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходя до надсадного. Закупорка просвета бронха опухолью приводит к развитию обтурационной пневмонии и ателектазу соответствующего участка легкого. Для обтурационной пневмонии характерно острое начало - озноб, гипертермия, слабость, потливость, кашель, кровохарканье, боли в груди. Лечение приводит к «выздоровлению» больного. Рецидивирующая пневмония всегда подозрительна на развитие рака легкого.
Клинические проявления узловато-перибронхиальной формы центрального рака. Перибронхиальные узлы сдавливают бронх, резко суживая его, но долго оставляя проходимым. Вовлечение в процесс лимфатических сосудов и нервов приводит к возникновению болей в груди. По вечерам определяется субфебрильная температура тела. Характерно постепенное начало. У 1/3 больных отмечается постепенное развитие и нарастание симптомов. Антибактериальная терапия может привести к обратному развитию симптомов.
Клинические симптомы разветвленной формы рака.
Часто протекает под маской хронической пневмонии или хронического бронхита. Хронический бронхит связан с резким нарушением дренажной функции бронхов. Инфильтрация опухолью стенки бронхов и перибронхиально расположенных лимфатических сосудов, узлов, нервов вызывает боли в груди, значительно усиливающиеся при кашле. Резко болезненный, длительный и мучительный кашель нередко приводит к кровохарканью.
Клинические проявления смешанных форм роста центрального рака легкого. Кашель носит постоянный, мучительный, болезненный характер, с небольшим количеством мокроты. Отмечаются боли в груди, кровохарканье, лихорадка, потливость, нарастающая слабость.
Периферический рак легкого
Долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и, как правило, клинически распознается довольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные образования и органы и прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боль в груди и одышка. Боли в груди постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при локализации новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при центральном раке.
Нередко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.
«Нетипичные» симптомы рака легкого (Паранеопластические симптомы).
Кожные проявления рака легкого. У некоторых больных первым симптомом может быть кожный зуд или дерматит на любом участке тела. Другим проявлением рака легкого может оказаться папиллярно-пигментированная дистрофия, которая, однако, возникает и при опухолях другой локализации, в первую очередь рака молочной железы. Появление дерматозов у взрослых в 10-20% случаев связано с развитием злокачественного процесса, наиболее часто локализующегося в легких, молочной железе, желудке, яичнике. Проявлением низкодифференцированного рака легкого может быть редко встречающаяся ползучая эритема.
Изменения костной системы. Рак легкого первоначально может проявиться своеобразным синдромом гипертрофической легочной остеоартропатии Пьер-Мари-Бамбергера, заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей ("барабанные палочки"). Подобная картина полностью иди частично может наблюдаться при обменных полиартритах, деформирующем остеоартрозе и других заболеваниях.
Быстро развивающиеся, болезненные утолщения на концах пальцев рук и ног, могут быть первым проявлением рака легкого. Остеоартропатические изменения при раке легкого формируются быстро, но могут и быстро исчезнуть после излечения опухоли. Костные изменения появляются вновь при рецидиве рака.
Изменения нервной системы. У ряда больных первые проявления заболевания могут свидетельствовать о корковых нарушениях, проявляющихся в головокружении, нарушениях координации движений. Изменения возникают быстро и в течение 1-2 недель больной теряет возможность стоять и ходить. Наиболее типичны при раке легкого патологические изменения периферической нервной системы, проявляющиеся как чувствительными так и двигательными расстройствами. Возникают «беспричинные» сильные боли в конечностях с потерей кожной чувствительности, мышечной слабостью. Может развиться полимиозит, миопатия, миастеноподобные жалобы. Чаще всего это наблюдается при мелкоклеточном раке.
Могут появиться метаболические нарушения. 60% всех случаев синдрома Кушинга связано со злокачественными опухолями, в первую очередь раком легкого.
Характерная клиническая симптоматика периферического рака верхушки легкого (рак Пэнкоста) является результатом прорастания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического нерва (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера).
ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО
Обязательные методы исследования при центральном раке легкого включают:
I.. Рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию:
1) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
2) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности
тени по отношению к другим органам и структурам;
3) томографию:
а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи,
главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных
лимфоузлов),
б) томографию корня легкого: в косых проекциях (получение изображения
верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковой проекции
(получение изображения промежуточного, нижнедолевых и средне долевого
бронхов).
II. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).
III. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологичес-
кого изучения (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транс-
трахеобронхиальная пункция лимфоузлов).
IV. Компьютерную томографию.
При периферическом раке легкого осуществляют:
1. Рентгенологическое исследование (включая флюорографию):
а) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)
б) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени
по отношению к другим органам и структурам;
в) томографию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации
трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекциях (в срезе
патологической тени).
Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).
Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической
верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим
контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция
лимфоузлов).
Компьютерную томографию.
5. Трансторакальную (чрезкожную) пункцию опухоли.
Дополнительные методы исследования:
1. Рентгенологическое исследование:
Суперэкспонированная рентгенография;
Ангиография (ангиопневмонография, аортография, верхняя каваграфия);
Диагностический пневмоторакс;
Исследование костей скелета;
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Ультразвуковое исследование грудной клетки при плеврите, субплеврально расположенных опухолях.
Радионуклидные методы
Хирургические методы
пункция или биопсия надключичных лимфоузлов;
медиастиноскопия;
парастернальная медиастинотомия; 3) торакоскопия;
4) лапароскопия
5) диагностическая торакотомия.
Рентгенологическая диагностика.
Эндобронхиальный рак можно заподозрить, если выявляется участок понижения прозрачности легочной ткани. В случае обнаружения уменьшенного корня легкого с обеднением легочного рисунка и повышением прозрачности легкого (что особенно выражено в связи с усиленным легочным рисунком на противоположной стороне), возникающей вследствие компенсаторной гипервентиляции, следует думать о начале развития перибронхиального рака со сдавлением крупного артериального стволов ("Феномен парадоксального корня").
На этапе уточнения распространенности центрального рака легкого производят вначале рентгеноскопию, которая позволяет уловить симптом сегментарной гиповентиляции. особенно в фазе глубокого вдоха. Для этой стадии характерен положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона - баллотирование средостения в сторону опухоли при глубоком дыхании.
Тень опухолевого узла при центральном раке легкого можно выявить только на относительно ранних, неосложненных этапах развития заболевания, в основном на томограммах. Томографическое исследование позволяет установить размеры опухолевого узла, его форму, уточнить бронх, являющийся исходной точкой роста опухоли, и определить степень его стеноза.
Решающее значение при центральном раке легкого имеют проявления бронхостеноза. Важнейший из них и наиболее ранний - рецидивирующий пневмонит. Следующей стадией нарушения бронхиальной проходимости является вентильный стеноз бронха, проявляющийся экспираторной эмфиземой. Позднее нарушение бронхиальной проходимости вследствие окклюзии или стеноза бронха (сегментарного или долевого) проявляется гиповентиляцией и ателектазом. На томограмме виден симптом ампутации бронха.
Постоянно встречающийся признак периферического рака легкого - наличие округлого образования в легком. Для периферического рака характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узда своеобразной лучистости, так называемой corona maligna. Подобная картина лучше всего выявляется на томограммах.
Для периферического рака более типична средняя интенсивность тени и прямая зависимость ее от размеров опухолевого узла. Линии Керли-Б представлены в виде поперечных коротких (1 -1,5 см) субплеврально расположенных линий в нижних отделах легочных полей, отображающих утолщенные междольковые перегородки и свидетельствующих о лимфогенном распространении опухоли при субплевральном ее расположении или о блоке глубокой лимфатической системы легких. При периферическом раке может определяться вырезка Риглера (симптом «зарубки») - углубление по контуру тени, обусловленное втяжением плевры в месте врастания в нее опухоли.
Периферический рак проявляется стенозом или окклюзией бронха. По мере роста опухоли при вовлечении в процесс субсегментарных и сегментарных бронхов возникают вентильный стеноз, гиповентиляция, а при полной окклюзии бронха - и ателектаз. Распад в опухолевом узле при периферическом раке легкого рентгенологически отображается в виде просветления. Рентгенологический метод позволяет выявить ряд внелегочных симптомов центрального и периферического рака легкого, к которым относятся генерализованный гиперостоз и метастазы в костях. Медиастинальная форма рака легкого рентгенологически характеризуется резким расширением тени верхнего средостения за счет увеличения внутригрудных медиастинальных лимфоузлов. Если при одностороннем увеличении лимфатических узлов средостения увеличены и лимфатические узлы одноименного корня, то в первую очередь нужно думать о медиастинальной форме рака легкого. При милиарном карциноматозе легкого наблюдается характерная картина множественных мелко- и среднеочаговых теней в легочной ткани при почти полном отсутствии легочного рисунка.
Цитологическое исследование мокроты
Исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с той или иной легочной патологией. Это исследование позволяет выявить даже carcinoma in situ.
При центральном раке в мокроте удается обнаружить опухолевые клетки у 52 - 88% больных; результативность метода при периферическом раке ниже и составляет 33- 61%. Особенно ценно цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии. Цитологические заключения о раке по мокроте оказываются правильными в 91 - 92% случаев. Достоинство метода заключается в том, что его можно применить амбулаторно. Если кашель отсутствует, то его вызывают искусственно с помощью специального аэрозоля - смеси 15% раствора NaСl и 15% раствора пропиленгликоля.
Бронхологическая диагностика
К прямым анатомическим признакам рака относят:
1) бугристые, папилломатозные, бесформенные опухолевые разрастания различного характера, формы и цвета, с грибовидной, гранулематозной и бугристой поверхностью;
различного вида инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;
сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок. Прямым признаком является так называемая триада Икеды: инфильтраты с расширением сосудов, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей.
Косвенными анатомическими признаками рака являются многочисленные симптомы, вызванные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх опухоли или метастатическим поражением лимфатических узлов:
седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи;
уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией;
дислокация устьев сегментарных бронхов;
деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпоры;
стертость рисунка хрящевых колец;
рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка;
ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера.
Косвенные функциональные признаки рака:
- неподвижность стенок трахеи и бронхов
- локальное выпячивание мембранозной части крупных бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности
- синдром мертвого устья
- отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.
Для центрального рака более характерны прямые, а для периферического - сочетание косвенных признаков. Надежным способом оценки распространенности опухоли по бронху является взятие материала для морфологического исследования у края видимой опухолевой инфильтрации. К современным методикам получения материала для морфологического исследования относятся биопсия опухоли (гистологическое исследование) и различные способы получения материала для цитологического исследования (браш-биопсия, отпечатки, мазок тупфером, аспират из бронха, пунктат опухоли или лимфатического узла).
Трансторакальная пункция
Показаниями к ее применению являются:
округлое образование в любой зоне легкого, особенно в плащевой или средней, подозрительное на рак легкого, в отсутствие верификации диагноза другими методами диагностики (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование мокроты)
подозрение на метастазы в легком после лечения опухолей других локализаций
множественные внутрилегочные шаровидные тени.
Противопоказания к применению этого метода довольно ограничены:
патологическая тень в единственном легком
геморрагические диатезы с выраженными нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови
подозрение на эхинококковую кисту
выраженная сердечно-сосудистая недостаточность
легочная гипертензия
Исследование осуществляют под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) кожи, мягких тканей и костальной плевры. В горизонтальном положении больного под рентгенологическим контролем отмечают точку для пункции. После проведения иглы через ткани грудной стенки в новообразование нахождение кончика иглы проверяют в двух взаимноперпендикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию из очага поражения с одновременным вращением иглы. Иглу извлекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие мазки, которые по высыхании окрашивают и исследуют под микроскопом.
Радионуклидная диагностика
К основным радионуклидным методам исследования онкопульмонологии относят радиопневмонографию 133Хе; сканирование легких с макроагрегатами альбумина сыворотки крови человека, меченными 1311; сканирование 67Gа-цитратом. 99Тс, 57Со-блеомицином и др. Первые два метода позволяют выявить распространенность патологических изменений в легких, определить различия функциональной семиотики некоторых патологических состояний легких, оценить функциональную операбельность при хирургическом лечении больных раком легкого; определить функциональные последствия хирургического лечения больных раком легкого.
Диагностическая торакотомия
У больных, у которых, несмотря на применяемые методы морфологической диагностики (цитологическое исследование мокроты, бронхологическое исследование, трансторакальная пункция), не удалось подтвердить или отвергнуть рак легкого, завершающим этапом и единственным методом диагностики является торакотомия, которая носит одновременно диагностический и лечебный характер.
Диагностическую торакотомию лучше выполнять из бокового или переднебокового доступа в 5 межреберье. Во время торакотомии с целью морфологической верификации характера процесса выполняют пункционную биопсию очага поражения или экономную резекцию (клиновидную, краевую, сегментарную) по типу "тотальной биопсии". Окончательный объем операции зависит от результатов срочного цитологического или гистологического исследования полученного материала. При обнаружении раковых клеток объем резекции расширяют до лобэктомии, дополненной лимфодиссекцией.
Выявление внутригрудных и отдаленных метастазов
Для выявления метастазов во внутригрудных лимфатических узлах используются следующие методы диагностики: рентгенологическое исследование, компьютерная томография, бронхологическое исследование, медиастиноскопия, торакоскопия.
Метастазы рака легкого чаще всего локализуются в печени, других долях легких, надпочечниках, костях и головном мозге, реже в других органах. Распространенное метастазирование характерно для недифференцированных форм рака. Больные могут предъявлять жалобы на чувство тяжести или болезненность в правом подреберье, боли в костях, поясничной области, обнаружение уплотнений и припухлостей в любом месте. В диагностике важную роль играют биохимические тесты: определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, моноаминооксидазы, мулопротеинов и др. Радиоизотопная гепатография и гепатосканирование; вазографическое исследование - чрескожная спленопортография, чрезумбиликальная портография, артериогепатография могут применяться при диагностике метастазов в печени. С этой же целью применяют термографию. В онкологической практике получили распространение хирургические методы диагностики метастазов рака легкого в печени -лапароскопия и диагностическая лапаротомия. Однако методами выбора являются и ультразвуковая биолокацию и компьютерная томография.
Функциональная диагностика.
Возможность хирургического лечения рака легкого в значительной степени определяется состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. Всем больным регистрируют электрокардиограмму. При наличии сопутствующей кардиальной патологии и патологических изменениях ЭКГ состояние миокарда уточняют с помощью эхокардиографии, велоэргометрии и нагрузочных тестов. В этих случаях необходима предоперационная кардиотоническая терапия и контроль параметров в динамике.
Наиболее простым объективным способом оценки дыхательных резервов является спирография. При раке легкого чаще всего снижены жизненная емкость легких, резерв легочной вентиляции, общая емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду. Проба Штанге предполагает задержку дыхания на максимально возможное время после глубокого вдоха. В норме время задержки дыхания равняется 40-90 секундам. Проба Генча-Саабразе выполняется как предыдущая, но после глубокого выдоха. Ее нормальные значения колеблются от 20 до 40 секунд.
Факторами высокого риска переносимости пульмонэктомии являются снижение ЖЕЛ менее 50%, резерва легочной вентиляции менее 5 раз, ОФВ1 менее 1,5 л, проба Штанге меньше 20 секунд, проба Саабразе менее 12 секунд, отрицательная маршевая проба (невозможность подняться по лестнице в среднем темпе без остановки). При значениях указанных параметров, близких к указанным во время операции проводят пробу с пережатием легочной артерии: после торакотомии на ствол легочной артерии накладывают турникет и в течение 5 минут наблюдают за витальными функциями. При значительном снижении артериального давления, нарастании тахикардии, снижении сатурации кислорода, появлении цианоза, влажности кожных покровов, пульмонэктомия функционально непереносима и операцию заканчивают диагностическим этапом.
Ранняя диагностика рака легкого.
Процесс диагностики можно разделить на три этапа:
1. Профилактическое обследование ФГ или в рентгеновском кабинете общесоматической поликлиники, при котором в легких выявляют патологический процесс, подозрительный на рак, затем больного направляют в специализированное онкологическое учреждение.
2. Обследование больного в поликлинике специализированного онкологического учреждения с целью установления природы патологического процесса в легком.
3. Если в поликлинических условиях распознать истинный характер патологического процесса в легких не удается, больного направляют в онкологический стационар для проведения комплексного обследования.
Даже простое целенаправленное обследование лиц старше 40 лет позволяет в 3,5 раза повысить выявляемость рака легкого по сравнению с общим числом обследованных. Эффективность ФГ обследования определяется полнотой охвата лиц, подлежащих регулярному обследованию, качеством флюорограмм, возможностью ретроспективного анализа флюорограмм или рентгенограмм, квалификацией рентгенолога. При обнаружении на флюорограммах патологических изменений (очаги, шаровидные образования, ограниченное сегментом или долей усиление легочного рисунка, сегментарные или долевые уплотнения легочной ткани с уменьшением их объема, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расширение или смещение средостения) врач-рентгенолог назначает контрольное исследование с производством обзорных рентгенограмм в прямой и боковой проекции. При подтверждении наличия в легких изменений, подозрительных на опухолевое поражение, больной направляется в специализированное учреждение для исключения или подтверждения диагноза рака легкого.
Обследование больного с подозрением на рак легкого нужно начинать с полипозиционного просвечивания, которое позволяет предположительно определить локализацию рака, а также обнаружить связь опухоли с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. Оценивают также состояние элементов корней легких и регионарных лимфоузлов. Могут наблюдаться маятникообразные смещения средостения при дыхании, сопровождающие выраженные нарушения бронхиальной проходимости при эндобронхиальных опухолях долевых или главных бронхов, а при распространении опухоли на средостение высокое расположение и парадоксальная подвижность купола диафрагмы. Рентгеноскопия позволяет выявить жидкость в плевральной полости. Успех рентгенологического исследования всецело зависит от качества произведенных рентгенограмм.
Рентгенологические симптомы центрального рака легкого: рецидивирующий пульмонит, экспираторная эмфизема, гиповентиляция и ателектаз сегмента, доли или всего легкого. На томограммах можно выявить культю соответствующего бронха. При периферическом раке шаровидная форма характерна для опухолей, превышающих 3-4см в диаметре. Опухоли меньших размеров обычно имеют неправильную форму, приближающуюся чаще к овоидной, реже полигональной. При малых размерах (до 2-Зсм) опухоли как правило имеют расплывчатый контур. При достижении диаметра 4-5см их контур становится более четким. Для железистого рака характерны возникновение в кортикальном слое легочного сегмента, наличие частых и длинных (более 6мм) радиарных шипов, ограниченное втяжение плевры на уровне опухолевого узла, неоднородность структуры опухоли за счет участков различной плотности. Для плоскоклеточного рака характерны возникновение в центральных отделах легочного сегмента, редкие и меньшей длины (до 6 мм) радиарные «шипы», неоднородность структуры опухоли за счет распада. Для низкодифференцированного рака типичны четкий контур и отсутствие радиарных «шипов», однородность структуры опухоли, увеличение лимфоузлов корня легкого и средостения за счет метастатического поражения. Дифференциальная диагностика осуществляется между периферическим раком, туберкуломой, гамартохондромой, солитараным метастазом и ограниченным фокусом пневмонии, локальным пневмофиброзом, эхинококковой или альвеококковой кистой, аспергилломой, кистой легкого. Для уточнения природы шаровидных образований широко применяется ТТБЛ. При бронхиолоальвеолярном раке отмечается наличие в легочной ткани уплотнения неправильной шаровидной или овоидной формы с неровным и нечетким контуром. В структуре уплотнения выявляется неоднородность за счет мелкоочаговых просветлений. Ошибки диагностики являются причиной запущенности рака легкого у 40-43% больных.
Характеристика изменений, подозрительных на рак легкого:
Одиночные округлые образования. Основные рентгенологические проявления периферического рака легкого:
- негомогенное, мультицентричное, округлое образование с неровными,
нечеткими, как бы лучистыми или бугристыми контурами, на медиальном контуре
можно обнаружить выемку или втяжение (симптом «ракового пупка» - вырезка
Риглера),
- гомогенное округлое образование средней интенсивности, с ровными, довольно
четкими, но не абсолютно резкими контурами.
- «пневмониеподобный» участок неравномерного понижения пневматизации,
неправильной формы, без четких контуров, иногда с дорожкой к корню легкого.
Сегментарные и долевые уплотнения, обусловленные раком легкого часто ничем не отличаются от таковых при пневмониях и ателектазах другой этиологии. При этом улучшение после противовоспалительного лечения не может свидетельствовать против рака.
Сегментарные и долевые уплотнения при раке выглядят следующим образом:
- в виде неправильной треугольной тени с выпуклыми контурами, вершиной к корню
легкого, а основанием - к грудной стенке,
- в виде неправильной треугольной тени со втянутыми контурами (ателектаз),
- в виде тяжистых, «полосчатых» изменений доли или сегмента.
Изменение формы, размеров и структуры одного из корней легких может быть обусловлено ростом опухолевого узла в корневой части бронхолегочного сегмента, ателектазом, тень которого накладывается на отображение корня, перибронхиальным распространением опухоли по стенке бронха при отсутствии выраженного опухолевого узла.
Принципиальные положения для поликлинического приема по ранней диагностике рака легкого:
1) Раком легкого чаще заболевают длительно курящие люди в возрасте старше 40 лет;
2) Раком легкого чаще заболевают мужчины;
3) Клиническая картина рака легкого характеризуется волнообразным течением. При этом
порой даже без лечения наступает клиническое «выздоровление», дающее основание для
ложного диагноза гриппа, ОРЗ, пневмонии;
Ведущим методом диагностики рака легкого является рентгенологический, он дает
наиболее объективную информацию об истинной природе процесса.
Отсюда следует, что все больные, обратившиеся к врачу с наличием лихорадки и жалоб, указывающих на поражение легких, независимо от повода обращения должны быть подвергнуты флюорографии или рентгенографии, особенно если в данном году они не проходили рентгенологического исследования. Диагностическая флюорография для перечисленных выше контингентов лиц уже при первом обращении должна проводиться в прямой и боковой проекциях. При анализе флюорограмм возможно несколько вариантов заключения: 1). патологических изменений в легких не выявлено, 2). острая пневмония, 3). участки локального пневмосклероза, перибронхиальные уплотнения, гиповентиляция участка легкого, изменения одного или обоих корней, расширение тени средостения и др. 4). Изменения в легких расценены как туберкулез.
При наличии клинических подозрений на рак врач поликлиники должен немедленно направить больного на консультацию в диагностическую комиссию. При негативных результатах рентгенологического исследования и наличии веских подозрений на рак легкого (упорный кашель, кровохарканье у курильщика старше 40лет), больной должен быть направлен на бронхоскопию. Предварительно необходимо произвести цитологическое исследование мокроты. При острой пневмонии, если через 3-4 недели от начала заболевания наступит клиническое выздоровление, а повторное рентгенологическое исследование не выявит патологических изменений в легких, то подозревать рак легкого нет оснований. При неполном регрессе патологических изменений в легких под влиянием противовоспалительного лечения больной подлежит повторному углубленному рентгенологическому исследованию с обязательной консультацией онколога. При выявлении участков локального пневмосклероза, перибронхиальных уплотнений и т.п. даже при отрицательных данных бронхологического исследования больной подлежит контрольной флюорографии не реже 1 раза в 6 месяцев. При четвертом варианте заключения больному необходимо провести углубленное исследование в противотуберкулезном диспансере обязательно с предварительной консультацией онколога-пульмонолога.
Система организации раннего выявления рака легкого в районе складывается из следующих мероприятий:
Составление дифференцированного плана флюорографических осмотров населения с учетом прохождения ежегодно лиц старше 40лет.
Направление на онкопульмонологическую комиссию:
всех лиц, у которых при профосмотрах на флюорограммах выявлены патологические изменения, подозрительные на рак легкого,
больных, у которых имеются достаточно веские основания для диагноза рака легкого (отсутствие регресса воспалительного процесса в течение 1 мес., кровохарканье, усиление или изменение характера кашля у лиц старше 40 лет, появление клинических симптомов у так называемых «рентгенположительных» лиц и т.д.)
- больные после обследования в районном противотуберкулезном диспансере и туберкулезном стационаре с предполагаемым диагнозом туберкулеза без бактериологического подтверждения.
3. Незамедлительное клинико-рентгенологическое обследование больных
(рентгенография, томография) на онкопульмонологической комиссии с обязательным
ретроспективным анализом.
Своевременная госпитализация больных в специализированный стационар, если
консультанты устанавливают или подозревают рак легкого.
Учет и лечение в районном онкологическом отделении больных раком легкого IV
стадии или пациентов, имеющих явные противопоказания к специальным методам
лечения.
Показания к бронхоскопии в амбулаторных условиях:
В случаях повторного кровохарканья, которое появилось без видимой причины на фоне полного благополучия, при отсутствии рентгенологически выявляемых изменений в легких.
При сохранении рентгенологических изменений в легких в виде субсегментарного или сегментарного уплотнения или ателектаза, тяжистости в прикорневой зоне после перенесенного воспаления.
3. В случаях выявления в мокроте опухолевых клеток при отрицательных результатах рентгенологического исследования.
4. При установленном диагнозе рака легкого для морфологической верификации
диагноза.
5. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса в легком.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Хирургическое лечение.
Оперативное вмешательство остается основным радикальным методом лечения больных злокачественными опухолями легких. Лучевая и химиотерапия, как правило, включаются одним из компонентов комбинированной терапии либо носят паллиативный характер.
Хирургическое лечение рака легкого должно базироваться на следующих основных онкологических принципах: радикализм операции, соблюдение правил абластики и антибластики. Следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить рациональную профилактику рецидивов и метастазов. При раке легкого основными условиями радикализма операции являются:
обязательное удаление единым блоком пораженного участка легкого (минимум доли легкого) и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровой ткани, т.е. с соблюдением принципов анатомической футлярности и зональности метастазирования;
отстояние линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1,5-2 см;
3) отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически, в крае пересеченного бронха и сосудов. Регионарные лимфатические узлы легкого по этапам оттока лимфы в настоящее время можно разделить на II группы:
1. бронхолегочные, междолевые, верхние корневые, нижние корневые,
2. верхние трахеобронхиальные, нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), левые передне-верхние средостения, правые передне-верхние средостения, паратрахеальные, задние средостения и диафрагмальные. Обязательными регионарными лимфатическими коллекторами являются трахеобронхиальные узлы. Через коммуникантные лимфатические сосуды они широко анастомозируют с различными группами узлов: с узлами переднего и заднего средостения, шеи, забрюшинной клетчатки. При частичных резекциях долю следует удалять единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами не только первого регионарного коллектора (бронхолегочные, междолевые, корневые), но и второго (трахеобронхиальные). Такие операции не противоречат принципам радикализма.
Абластика - метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за пределами. При раке легкого в это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон, первоначальная обработка вен, промывание плевральной полости в конце операции, эвакуация жидкости из плевральной полости в послеоперационном периоде и т.д..
Антибластика предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и (или) после операции различными средствами на опухолевые элементы, которые остаются или могут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Определенной антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в пред- и (или) послеоперационном периодах.
Профилактика рецидива и метастазов. Залогом профилактики рецидива заболевания является радикализм операции, соблюдение принципов абластики и антибластики, применение по показаниям пред- и (или) послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии и других методов.
Абластика и антибластика
Санация бронхиального дерева до операции, промывание бронхов во время операции и плевральной полости по окончании основного этапа оперативного вмешательства, смена инфицированных инструментов, мытье перчаток в процессе операции, правильное дренирование плевральной полости обычно уменьшают возможность развития гнойных осложнений, и обеспечивает гладкое послеоперационное течение и заживление послеоперационной раны. После операции целесообразна антибактериальная терапия с учетом чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще применяют активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику.
Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, надключичные и др. ) или внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др. ), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, раковый плеврит и др. К эндоскопическим признакам неоперабельности обычно относят: паралич голосовой связки, рак устья главного бронха, опухолевую инфильтрацию стенки трахеи, шпоры бифуркации трахеи или стенки противоположного главного бронха, циркулярное сужение и ригидность главного бронха вследствие перибронхиального опухолевого роста. Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время наибольшее значение придается функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и др.). Возраст сам по себе не является противопоказанием. В первую очередь следует учитывать общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии и резервы внешнего дыхания.
Пневмонэктомия
1. Типичная. Показаниями являются:
поражение долевого (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в
процесс главного бронха при центральном раке
периферический рак со значительным поражением соседней доли
множественные метастазы в лимфатические узлы нескольких регионарных
зон
- опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от
локализации и характера роста первичной опухоли - Т1-2 N1М0 (2 и 3 стадии)
2. Расширенная
Преследует цель повышения радикализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные, обнажаемые путем медиастинотомии (Т1-З N2 М0, т.е. 3 стадия).
3. Комбинированная
Показанием является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция перикарда, диафрагмы).
Лобэктомия
Показана при ограниченности опухолевого процесса долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (1 и 2 стадии). Верхняя лобэктомия применяется при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с одиночным метастазом в бронхолегочный лимфатический узел (Т1N0M0, Т1N1М0). Среднюю лобэктомию производят редко, показания к ней строгие - периферический рак (опухоль диаметром до 3 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочные лимфатические узлы (Т1N0М0). Показанием к нижней лобэктомии является центральный рак сегментарных бронхов или периферический рак нижней доли (опухоль до 6 см. в диаметре) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (Т1-2N0М0; Т1N1М0).
Билобэктомия. Нижняя справа показана при центральном раке нижне- или среднедолевого бронха, периферическом раке нижней или средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (Т2N0М0, Т2N1М0, Т1N1М0). Задача заключается в удалении нижней и средней долей с пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья верхнедолевого бронха вместе с нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическим узлами. Верхняя билобэктомия при раке легкого применяется редко и показана при периферическом раке с одновременным поражением паренхимы верхней и средней долей.
Прорастание относительно ограниченной опухоли (как правило, периферического рака) в соседнюю долю и окружающие структуры является показанием к комбинированной лобэктомии. Удалению подлежат одна или две доли легкого с краевой резекцией остающейся части легкого или участка перикарда, диафрагмы, грудной стенки.
Преимуществами лобэктомии являются отсутствие после нее резких нарушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности, более ранняя и полная трудовая реабилитация.
Лобэктомия с клиновидной резекцией прилежащего бронха применяется при вовлечении в опухолевый процесс устья долевого бронха без поражения стенки главного при экзофитном или инфильтрирующем росте, а также при эндофитном раке долевого бронха, если визуальная граница проходит в 8-10мм от его устья. Предполагает иссечение треугольного клина в пределах здоровых тканей бронха или трахеи и последующего ушивания образовавшегося дефекта узловыми швами, что позволяет избежать пульмонэктомии.
Лобэктомия с циркулярной резекцией прилежащего бронха показана при эндофитном раке долевого бронха или экзофитном поражении дистального отдела бифуркации главного или промежуточного бронхов. Противопоказанием к бронхопластическим операциям является массивное лимфогенное метастазирование в корень легкого или средостение, прорастание долевой или сегментарной артерии на значительном протяжении.
Резекция бифуркации трахеи показана при изолированном распространении рака на главный бронх. При субтотальном циркулярном поражении главного бронха или поражении дистальных его отделов эндофитным раком выполняют пневмонэктомию с клиновидной резекцией бифуркации трахеи. При тотальном поражении главного бронха трахею и противоположный главный бронх пересекают циркулярно, легкое удаляют с манжеткой трахеобронхиального соединения и накладывают циркулярный анастомоз между трахеей и противоположным главным бронхом.
Медиастинальная лимфодиссекция в хирургии рака легкого
Лучевое лечение
Лучевая терапия рака легкого осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе (суммарная очаговая доза не менее 60 -70 Гр):
Центральный рак легкого 1 - 2 стадии (при отсутствии или наличии увеличенных лимфатических узлов в зонах регионарного метастазирования) у больных, которые отказались или которым хирургическое лечение противопоказано (низкие функциональные резервы, сопутствующие заболевания);
Периферический рак легкого 1 - 3 стадии (при отсутствии или наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов) у больных, которым операция противопоказана или которые отказались от нее.
Показания к лучевой терапии по паллиативной программе (суммарная очаговая доза не превышает 45 Гр):
центральный или периферический рак легкого с метастазами во все грудные лимфатические узлы средостения
значительное распространение опухоли на грудную стенку, сдавленно магистральных сосудов средостения, прорастание в перикард, диафрагму;
метастазы в надключичные лимфатические узлы;
рецидив или солитарный метастаз в легком;
состояние после пробной торакотомии, обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным распространением по клетчатке средостения.
Противопоказания к лучевому лечению рака легкого:
тяжелое общее состояние больного с выраженными явлениями интоксикации;
распад в первичной опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением;
специфический плеврит;
множественные отдаленные метастазы;
обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в
магистральные сосуды средостения, пищевод, трахею, доказанное с
помощью ангиопневмонографии, бронхоскопии, эзофагоскопии, компьютерной
томографии или во время торакотомии;
6) активный туберкулез легких вблизи расположения опухоли; 7) лейкопения, тромбоцитопения, и анемия;
8) сердечно-легочная недостаточность с частыми приступами стенокардии;
9) недавно перенесенный инфаркт миокарда;
декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы патологии печени и
почек.
Для лечения рака легкого применяют статическую и ротационную гамма-терапию либо тормозное излучение ускорителей.
Химиотерапия
Показания к лекарственному противоопухолевому лечению рака легкого:
неудалимая хирургическим путем опухоль легкого вследствие массивного прорастания в грудную стенку и соседние органы;
2) невозможность применения лучевого лечения:
3) множественные отдаленные лимфогенные метастазы;
4) специфический плеврит, подтвержденный цитологическим исследованием
экссудата;
5) прогрессирование заболевания в различные сроки после радикального
лечения;
6) отсутствие эффекта после лучевой терапии;
Противопоказания к химиотерапии у больных раком легкого:
отсутствие морфологического подтверждения диагноза рака легкого;
истощение больного;
выраженная опухолевая или гнойная интоксикация;
легочная диссеминация опухоли с выраженной дыхательной недостаточностью;
распад опухоли со значительным кровохарканьем и легочным кровотечением;
массивное метастазирование в отдаленные органы:
выраженная патология печени и почек, сердечно-сосудистой системы
организма;
низкие показатели количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов.
Применяются различные схемы лечения (ССИ, САМР, САР, МАС), которые включают циклофосфан, адриамицин, метотрексат и др.. При химиотерапии необходим строгий контроль за состоянием периферической крови, костномозгового кроветворения, функции печени, почек и сердечно-сосудистой деятельности. Клинические анализы крови проводят не реже 2 раз в неделю, при ухудшении показателей кроветворения - более часто. Гематологический контроль продолжают также в течение 7-12 дней после завершения курса химиотерапии.
Применяется также комбинированное лечение. Выбор метода лечения
* Рак легкого 1 стадии ( Т1-2N0М0)
- лобэктомия
При невозможности хирургического лечения в связи с функциональной
неоперабельностью или отказом больного от операции применяют лучевое
лечение по радикальной программе.
* Рак легкого 2 стадии ( Т1-2N1М0 )
- лобэктомия (реже лобэктомия с бронхопластическими операциями или
пневмонэктомия ) и послеоперационная лучевая или химиотерапия.
* Рак легкого 3 стадии ( Т2-ЗN1-2М0)
- расширенная и комбинированная пневмонэктомии и предоперационное лучевое
лечение или послеоперационная полихимиотерапия с повторными ее курсами.
* Рак легкого 4 стадии - только консервативные методы лечения -
химиолучевое или лекарственное противоопухолевое. При плевритах,
независимо от гистологической формы рака, необходимы повторные пункции с
максимальной эвакуацией жидкости и внутриплевральным введением
тиофосфамида или циклофосфана.
МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО.
Мелкоклеточный рак легкого выделен как отдельная нозологическая форма в связи с крайней злокачественностью, склонностью к раннему метастазированию, высокой чувствительностью к химио- и лучевому лечению. Время удвоения опухоли для мелкоклеточного рака составляет в среднем 33 дня, для плоскоклеточного и железистого - 103 и 189 дней соответственно. Уже при первом обращении у 2/3 больных мелкоклеточным раком выявляются признаки метастазирования. При мелкоклеточном раке выделяют локорегионарный и распространенный процессы. Показаниями к операции как первому этапу лечения являются распространенность процесса соответствующая стадиям Т1-2 и N1. У всех пациентов обязательным компонентом лечебных мероприятий является химиотерапия. При III стадии заболевания или распространенных формах предпочтение отдают лекарственной и лучевой терапии.
МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНО - ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО
Медицинская реабилитация включает следующие периоды: