4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки

Г Л А В Al

ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН

(ВАРИАНТЫ НОРМЫ)

Методика УЗИ органов МТ (теоретические и технические аспекты сканирования) разработана досконально и представлена в многочислен­ ных изданиях и руководствах. Вместе с тем, представляется целесооб­ разным более подробно остановиться на некоторых способах УЗ-скани- рования органов МТ с учетом топографических особенностей этой об­ ласти.

Анатомически органы МТ представляют собой изолированную об­ ласть, отграниченную сверху глубокой фасцией поперечно-полосатых мышц живота, а снизу и латеральнокостями МТ.

При этом женские половые органы располагаются в пространстве между мочевым пузырем (сверху), прямой кишкой (снизу), ректосигмоидным отделом толстой кишки справа и дистальной частью сигмы слева. Такое "удобное" в анатомическом отношении положение М и Я обеспе­ чивает хорошую визуализацию этих органов в процессе УЗИ.

Дополнительно полезно напомнить о том, что получение наиболее полной и объективной эхографической информации о состоянии репро­ дуктивной сферы требует осуществления двухэтапного обследования, в котором первый этап - трансабдоминальное (обзорное) сканирование с наполненным МП, а второй - ТВ-УЗИ (с пустым МП).

УЗИ В ПРОДОЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ

Первый этап эхолокации* - УЗ-датчик расположен вертикально, вдоль средней линии живота. В этой проекции отчетливо видны следую­ щие анатомические структуры: МП, М, Э, ШМ, В, ПК, а также позадиматочное, позадишеечное и ректовагинальное пространства (рис. 1).

* азделение процесса эхолокации на два этапа (в продольной и поперечной про­

екциях) условно и принято лишь для удобства изложения материала. В реальной pa6oie УЗ-сканирование МТ всегда осуществляется полипозиционно,

10

Рис. 1. Эхограмма /ИГ в продольной проекции (пояснения в тексте).

При интерпретации эхограмм, для повышения информативности анализа и стандартизации протоколов исследований, следует придер­ живаться следующего порядка в изучении деталей УЗ-изображения: по­ ложение объекта, форма, характер контура, размеры, эхоплотность, структура, состояние окружающих тканей.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Жидкостное О овальной, треугольной или округлой формы с т о н к и м и , ровными или волнистыми стенками . Нижняя его стенка повторяет конфигурацию передней поверхнос­ ти тела М. Размеры МП зависят от степени наполнения. Содержи­ мое однородное, но в верхней трети нередко видны эхопозитивные включения вытянутой формы вследствие реверберации эхосигнала. Значительный объем жидкости (моча) в просвете пузыря формирует мощный эффект дорсального усиления эхосигнала по его задней поверхности, что создает своеобразное "акустическое окно", на фоне которого отчетливо видны мягкотканные (М, Я, Ш М , В, фиброматозный узел, опухоль Я, эндометриоидные гетеротопии, спайки и т. д.) и жидкостные (кровеносные сосуды, кисты, гидросальпингс, асцитическая жидкость и т. д.) объекты, попадающие в плоскостьУЗ-сканирования.

МАТКА. Для удобства интерпретации эхограмм в продольной плос­ кости целесообразно разделить тело М на три отдела: дно, средняя часть (передняя и задняя стенки), перешеек (рис. 2).

11

При обычном расположении М

(рис. 2, anteflexio) дно направлено подтем или иным углом вверх. Иног­ да угол между телом М и ШМ приближается к 90° (в зависимости от степени наполнения МП). В 2030% случаев М отклонена от сред­ ней линии вправо или влево, что яв­ ляется вариантами нормы (рис. 3).

Рис. 3. Схема некоторых вариантов положения М:

1)в правой половине МТ; 2) в левой половине МТ.

Вэтих наблюдениях, для получения строго продольного сечения, не­ обходимо осуществлять дополнительные манипуляции УЗ-датчиком, а именно: смещение датчика в горизонтальной плоскости вправо и влево от средней линии, наклоны его в обе стороны и повороты относительно вертикальной оси. Установлено, что такое положение М часто встреча­ ется у женщин с удлиненной ШМ (протяженность более 40 мм). При не­ которых заболеваниях происходит патологическое смещение тела М, либо из-за сдавления ее крупным О (киста или опухоль Я, субсерозный узел фибромиомы), расположенным в противоположной части полости МТ, либо в результате Рубцовых изменений (спаек), которые приводят к сморщиванию тканей одной из параметральных областей и "перетяги-

12

ванию" М в сторону поражения. Иногда при визуализации М справа или слева от средней линии (даже при отсутствии УЗ-изображения спаек) де­ лается абсолютно необоснованный вывод о вторичном смещении М из-за рубцового процесса, что к сожалению часто практикуется в работе ряда медицинских учреждений.

К.. 22 года. Жалоб нет. Решила пройти УЗИ по совету матери, у которой недавно была обнаружена киста Я.

Выписка из протокола исследования: "Размеры матки 6,0 х 3,8 см, смещена вправо. Срединное эхо 7 мм. Яичники не изменены. Заключение: хронический аднексит справа".

Осмотрена гинекологом, патологии не обнаружено. При повторном УЗИ выявлено отклонение тела М вправо от средней линии, что, в связи с отсутствием данных за орга­

ническое поражение М, Я и окружающих их тканей, расценено как вариант нормы.

Вывод о патологическом изменении положения М может быть допущен только при визуализации в процессе эхолокации пато­ логического очага (опухоль, киста, спайки), вызывающего данное смещение.

При расположении М в retroflexio (рис. 4) дно ее направлено под тем или иным углом вниз, иногда с образованием перегиба в области пере­ шейка. Для оценки выраженности загиба возможно выделение двух ва­ риантов: 1)М незначительно отклонена от горизонтальной линии, угол от­ клонения относительно ШМ тупой (рис. 4.1); 2) при выраженном загибе угол отклонения приближается к 90"(рис. 4.2), реже - острый (при пере­ гибе, рис. 4.3).

Рис. 4. М в retroflexio (1, 2. 3; пояснения в тексте).

13

Правильное определение положения тела М имеет большое значе­ ние для точной ориентации гинеколога перед проведением внутриматочных манипуляций, а также для исключения некоторых досадных диагнос­ тических ошибок (рис.5).

Н, 46 лот, обратилась к i инекологу по поводу задержки месячных на два с полови­

ной месяца (подозрение на беременность). При гинекологическом обследовании бере­

менности и патологии со стороны М и Я не обнаружено. Установлено нарушение менст­ руального цикла в преклимактерическом периоде. Анализ амбулаторной карты показал, что при каждом гинекологическом осмотре фиксировалось положение М в telroflexio.

14

Выписка из протокола УЗИ- "...по задней поверхности матки выявляется субсе­

розный узел фибромиомы (59 х 40 мм), без признаков нарушения питания...".

Обескураженный результатами исследования гинеколог (при повторном осмотре,

после УЗИ. патологии со стороны М не было обнаружено) направил пациентку на по­

вторное исследование (интервал между двумя УЗИ - 10 дней).

Рис. 5. Диагностическая ошибка

М в lelrotlexio. в размерах не увеличена, без узлов; Э не лоцируется. Патологии не

обнаружено.

Вприведенном наблюдении расположенное в retroflexio тело

М(выраженный загиб с перегибом в области перешейка) оши­ бочно было расценено как субсерозный фиброматозный узел, а перешеек и ШМ описаны как ее тело. Примечательно, что диаг­ ностическая задача была затруднена отсутствием изображения Э вследствие возрастных гормональных изменений.

Уподавляющего большинства женщин М имеет правильную овальную или грушевидную форму с четкими и ровными контура­ ми. Только при retroflexio (II вариант) форма М может п р и б л и ­ жаться к шаровидной, что необходимо учитывать при диагностике эндометриоза.

Двурогая М в продольной плоскости сканирования выявля­ ется только при различных смещениях датчика по ранее предло­ женной схеме, что позволяет получить изображение сагиттальных сечений обоих "рогов" М. При этом важным ориентиром является ви­ зуализация Э в правой и левой полостях М (исследование лучше про­ водить перед месячными). То же самое касается регистрации полно­ го удвоения тела М. О возможности аномалий развития М надо по-

15

мнить при выявлении любых мягкотканных образований, расположенных рядом с М, так как нередко один из "рогов" М (как при гинекологическом исследовании, так и при УЗИ) расценивается как фиброматозный узел. Дополнительные данные о распознавании аномалий формы М представ­ лены в разделе "УЗИ в поперечной проекции".

Размеры тела М варьируют в широких пределах в зависимости от возраста, конституции и акушерско-гинекологического анамнеза. В продольной проекции измеряются длина и передне-задний размеры. Способ измерения - контуры передней и задней стенок продолжаются в области перешейка вплоть до формирования правильного эллипса с последующими замерами в двух перпендикулярных проекциях. Непра­ вильное определение размеров часто приводит к завышению степени увеличения М, что существенно снижает диагностическую ценность по­ лученных данных. У здоровых женщин детородного возраста длина те­ ла М колеблется от 60 до 80 мм, передне-задний размер от 34 до 45 мм.

Известно, что у рослых женщин (рост 170 см и более) размеры М, как правило, превышают средние величины и могут достигать 6-7 НБ. Аналогичная картина часто наблюдается и у неоднократно рожавших женщин, при расположении М в retroflexio или при наличии ВМК. Незна­ чительное увеличение размеров М определяется также и перед месяч­ ными. Все эти факторы должны быть учтены как возможные варианты нормы при распознавании диффузных форм фибромиомы и эндометриоза М, особенно в тех случаях, когда размеры М при УЗИ совпадают с данными осмотра гинеколога (рис. 6).

Рис. 6. Три наблюдения крупной М

(варианты нормы: 1.2.3).

1. Т., 30 лет, жалоб нет. Месячные регулярные.

Рост 176 см, в прошлом - мастер спорта по во­ лейболу. Одни роды, два аборта. Обратилась к

гинекологу с целью получения справки для по­

ступления на новую работу (тренер).

При осмотре "матка увеличена в размерах до 5-6 НБ ... Заключение: фибромиома матки?".

Для уточнения диагноза направлена на УЗИ: размеры М = 73 х 42 мм, (5-6 НБ), форма оваль­

ная, контуры ровные: эхоплотность миометрия

низкая, структура мелкодисперсная.

УЗ-картина крупной М у рослой женщины.

16

2.А.. 46 лет, жалоб нет. Профосмотр. Из анамнеза: трое родов, шесть абортов;

после вторых родов (11 лет тому назад) периодически возникает вопрос об увеличении размеров М. трижды высказывалось предположение о фибромиоме. Последний гине­

кологический осмотр - "метка увеличена в объеме до 6-7 НБ... Диагноз: миома матки" УЗИ: размеры М = 85 х 50 мм (7 НБ). фиброматозных узлов нет, форма правильная овальная, контуры ровные, миометрий имеет обычный вид. - крупная М у неоднократно

рожавшей женщины.

3.М., 50 лет, месячные регулярные, жалоб нет. Профосмотр. Из анамнеза: одни роды, два аборта. ВМК не устанавливался; из особенностей - загиб матки. В течение восемнадцати лет при гинекологических осмотрах в различных медицинских учрежде­ ниях высказывались предположения о фибромиоме М ("одни специалисты находят ми­ ому, другие - нет"). В настоящее время "матка в relroflexio, увеличена до 6 НБ. Для ис­

ключения фибромиомы - УЗИ".

Результаты исследования: М в retroflexio. размеры соответствуют 6 НБ. Форма гру­ шевидная, контуры волнистые, УЗ-характеристики миометрия без особенностей. Круп­

ная М, расположенная в retroflexio.

Указанные диагностические ситуации постоянно встречаются в практике работы кабинета-УЗИ. В подобных случаях исследователь обя­ зан сделать (в протоколе исследования) исчерпывающее описание УЗизображения М и, при отсутствии фиброматозных узлов (очагов) или при­ знаков зндометриоза, - вправе констатировать наличие крупной М как варианта нормы.

Чтп кагяртг.я пиагностики генитяпьногп инфантилизма М (рис. 7), то

роль УЗИ сводится к точной регистрации размеров, так как этот диа­ гноз может быть установлен только при комплексном гинекологичес­ ком обследовании. Размеры М при генитальном инфантилизме; I сте­ пень48x30 мм, II степень42 х 26 мм. Ill степень - 30x21 мм.

17

Рис. 7,1. Генитальный инфантилизм 11-111 степени.

А.. 25 лет. Первичное бесплодие. Месячные регулярные. М небольших размеров (ЗВ х 25 мм), форма овальная, эхоплотность и структура стенок в пределах нормы; Э = 5 мм. ШМ (40 х 25 мм) и В без особенностей.

Рис. 7,2. Генитапьный инфантилизм III степени.

Ц , 18 лет. месячных нет и не было. Вторичные половые признаки развиты слабо. Размеры М 29 х 20 мм, форма овальная; структура миометрия обычная, плотность

его понижена. В полости следы Э, в виде узкой эхопозитивной полоски. ШМ - 27 х 19 мм.

18

В менопаузе М уменьшается в размерах (до III степени генитально­ го инфантилизма) вследствие инволюции миометрия.

Гипоплазия - аномалия развития, когда размеры тела М меньше,

чем при III степени генитального инфантилизма (рис. 8). Гипоплазия М в большинстве случаев сочетается с гипоплазией обоих Я, получить изоб­ ражения которых при эхолокации обычно не удается.

Рис. 8. Гипоплазия тела М( 1,2).

1. О.. 28 лет. Рост, телосложение и конституция нормальные. Гирсутизм. беспло­

дие. Месячные скудные, нерегулярные, с большими задержками вплоть до аменореи.

УЗИ. Размеры М - 21 х 13 мм. Э не лоцируется. ШМ и В имеют обычный вид.

2. Н.. 43 года. Рост 142 см. Конституция соответствует нерезко выраженному син­

дрому Иценко-Кушинга, вторичные половые признаки развиты незначительно. Месяч­ ных нет и не было.

УЗИ. М: овальной формы. 20 х 11 мм, эхоплотность и структура миометрия обыч­

ные; Э не виден. ШМ и В без особенностей.

Комплексное клиническое заключение, подкрепленное лабораторным исследо­

ванием гормонального статуса, - гипофиэарный нанизм.

19