4 курс / Акушерство и гинекология / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения_Стрижаков_А_Н_,
.pdfвосстановление передней брюшной стенки |
103 |
использовании этой техники лигатуру проводят через париеталь- н у ю б р ю ш и н у и прямую м ы ш ц у живота, несколько отступив от ее края, с каждой стороны . Узлы не завязывают и берут на зажимы . Затем свободные концы нитей используют для зашивания апо невроза. Применение этой техники обеспечивает надежное удер жание тканей и позволяет избежать наложения наружных прови зорных ш в о в .
Т р а д и ц и о н н о с ч и т а е т с я , что при п р о д о л ь н о й л а п а р о т о м и и отдельные ш в ы поддерживают сопоставление апоневроза до его заживления надежнее, чем непрерывный . Однако в настоящее время это положение не имеет подтверждения (Field Ch.S., 1987; Sanz L.E., 1987) . Как показано в р а н д о м и з и р о в а н н о м проспек тивном исследовании J.W. Огг и соавт. (1990), не было различий
вчастоте ф о р м и р о в а н и я сером, расхождения и нагноения раны,
атакже г р ы ж передней б р ю ш н о й стенки через 6 месяцев после
зашивания а п о н е в р о з а при |
с р е д и н н о й л а п а р о т о м и и непрерыв |
||
ным или отдельными ш в а м и . D.G. Gallop и |
соавт. |
(1990) также |
|
использовали н е п р е р ы в н ы й |
ш о в апоневроза |
при |
нижнесредин |
ной л а п а р о т о м и и у ж е н щ и н в ы с о к о г о и н ф е к ц и о н н о г о р и с к а . В данном исследовании не было ни одного наблюдения эвисце-
рации, |
а ч а с т о т а |
п о с л е о п е р а ц и о н н о й г р ы ж и |
с о с т а в и л а |
только |
0,4%. J. |
Wissing и |
соавт. (1987) на б о л ь ш о м |
клиническом |
мате |
риале (около 1500 наблюдений) с р а в н и л и четыре варианта за
шивания апоневроза при нижнесрединной лапаротомии: |
отдель |
|||
ными ш в а м и |
в и к р и л о м , |
н е п р е р ы в н ы м |
ш в о м викрилом, |
полиди - |
о к с а н о н о м , |
н е й л о н о м . |
Как п о к а з а л и |
п о л у ч е н н ы е результаты, |
|
частота ф о р м и р о в а н и я |
послеоперационных г р ы ж б р ю ш н о й стен |
ки коррелировала с наличием инфекции, но не с типом шовного материала или т е х н и к о й з а ш и в а н и я а п о н е в р о з а . При этом ис пользование р а с с а с ы в а ю щ и х с я материалов (например, полиди -
оксанона) |
с о ч е т а л о с ь с о с н и ж е н и е м в ы р а ж е н н о с т и б о л е в о г о |
|
синдрома |
в послеоперационном |
периоде и частоты формирова - |
н и я лигатурных с в и щ е й . Таким |
образом, при использовании со |
временного ш о в н о г о материала непрерывный ш о в при зашива
нии р а н ы |
а п о н е в р о з а является |
более п р е д п о ч т и т е л ь н ы м , чем |
||
Сдельные |
(Nygaard I.E. и соавт., |
1996). |
|
|
З а ш и в а н и е подкожной ж и р о в о й клетчатки длительное время |
||||
являлось |
с т а н д а р т н о й т е х н и к о й |
п р и в о с с т а н о в л е н и и |
ц е л о с т и |
|
П е Редней |
б р ю ш н о й стенки (Nygaard I.E. и |
соавт., 1996) |
(рис. 40). |
|
Теоретически опасность представляет |
оставление |
несшитых |
п Ространств в клетчатке, в которых накапливается раневой экс судат, что создает условия для п о с л е д у ю щ е г о развития инфек ционного процесса . G.O. Del Valle и соавт. (1992) изучили резуль-
104 ГЛАВА 4
Рис. 40. Зашивание подкожной жировой клетчатки отдельными швами расса сывающимся шовным материалом
т э т ы з а ш и в а н и я н е п р е р ы в н ы м кетгутовым ш в о м или оставления несшитой подкожной ж и р о в о й клетчатки у 4 3 8 ж е н щ и н при опе рации кесарева сечения . А в т о р ы о б н а р у ж и л и более высокую ча стоту расхождения раны в послеоперационном периоде при ос тавлении подкожной ж и р о в о й клетчатки н е з а ш и т о й ( 2 , 4 % против
7,4%) . |
E.R. Anderson и соавт. (2004) на основе изучения |
резуль |
||
татов |
о п е р а ц и й у 2 0 5 6 |
ж е н щ и н |
сделали з а к л ю ч е н и е о том, что |
|
з а ш и в а н и е п о д к о ж н о й |
ж и р о в о й |
клетчатки с п о с о б с т в у е т |
сниже |
нию частоты гематом, сером и и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й со сто роны раны б р ю ш н о й стеки при кесаревом сечении .
Представляет интерес и с с л е д о в а н и е S T . Vermillion и соавт- (2000), которые показали, что т о л щ и н а подкожной жировой клет чатки является статистически значимым фактором риска развития инфекции раны б р ю ш н о й стенки в послеоперационном периоде- В своем первом исследовании D. Chelmow и соавт. (2002) не н а Ш п И существенных различий в послеоперационных исходах у женщин * зависимости от того, производилось или нет зашивание клетчатк б р ю ш н о й стенки. В следующем исследовании D. Chelmow и соавт-
Восстановление передней брюшной стенки |
105 |
(2004) провели анализ с учетом выраженности слоя подкожной ж и ровой клетчатки и обнаружили, что при ее толщине, превышающей 2 см, наложение швов позволяет снизить частоту расхождения раны на 34%. Подобные результаты получены другими авторами (Cetin А. и соавт., 1997; Naumann R.W. и соавт., 1985).
Другой путь ведения ж е н щ и н с выраженным слоем подкожножировой клетчатки - отсроченное наложение ш в о в или дрениро вание подкожно - жирового пространства . Отсроченное наложение швов в настоящее время применяется крайне редко. Оставление дренажей, в том числе с применением проточно-аспирационного
промывания, применяется в |
некоторых |
клиниках. При |
этом по |
мере п р е к р а щ е н и я э ф ф е к т и в н о г о ф у н к ц и о н и р о в а н и я |
д р е н а ж и |
||
обычно уб и р ают через 2 4 - 4 8 |
часов после |
операции . Как показа |
ло исследование A.D. Allaire и соавт. (2000), использование дре нажной системы способствует с н и ж е н и ю частоты послеопераци онных о с л о ж н е н и й со стороны раны передней б р ю ш н о й стенки у женщин с о ж и р е н и е м .
Вместе с тем N.J. Saunders и соавт. (1988), E.F. Magann и со авт. (2002) Н. Al-lnany и соавт. (2002) в подобных исследованиях не н а ш л и п р е и м у щ е с т в п р и м е н е н и я д р е н и р о в а н и я п о д к о ж н о - жирового пространства как при о ж и р е н и и , так и без такового у женщин, р о д о р а з р е ш е н н ы х путем операции кесарева сечения.
Как показал наш опыт, оставление резинового дренажа из пер форированной трубки, который удаляется в послеоперационном периоде (обычно в конце первых - начале вторых суток), эффектив но только при выраженной толщине подкожной жировой клетчатки (более 4 - 5 см) и повышенной кровоточивости ее поверхности.
В настоящее время существуют различные способы зашивания кожной лапаротомной раны: отдельные ш в ы , съемные металли ческие скобки, непрерывный подкожный (внутрикожный) рассасы вающийся или удаляемый (пролен) шов (рис. 41 а, б). Каждая из перечисленных методик обладает собственными преимуществами и недостатками. Так, наложение металлических скобок позволяет сократить продолжительность хирургического вмешательства, од нако сопровождается большей болезненностью в послеопераци
онном п е р |
и о д е , чем п р и |
и с п о л ь з о в а н и и к о с м е т и ч е с к о г о ш в а |
(Alderdice F. |
и соавт., 2003; |
Frishman G.N. и соавт., 1997). |
Сравнивая косметический э ф ф е к т внутрикожного ш в а полиАиоксаноном и нейлоновых отдельных швов при з а ш и в а н и и раз- Р е з а п о П ф а н н е н ш т и л ю и н и ж н е с р е д и н н о й л а п а р о т о м и и ,
•S- Lindholt |
и соавт. (1994) через 4 - 5 месяцев после операции |
|
° б н а р у ж и л и , |
что ш и р и н а рубца после применения |
рассасываю |
щегося материала составляла 3,1-6,8 мм; тогда как |
при исполь- |
106 ГЛАВА4
5 и |
2£££££^£Яр^ |
~ческт |
с к о б 0 к |
107
зовании нейлоновых ш в о в - 11,3 мм. В то же время G.E. Foster и соавт. (1977) о б н а р у ж и л и более высокую частоту инфекционных
осложнений |
при использовании косметической техники з а ш и в а - |
н И я кожной |
раны . |
Представляет интерес исследование H.R. Winn и соавт. (1977), |
которые з а ш и в а л и рану кожи до половины, используя подкожный •JOB, а о с т а в ш у ю с я часть - отдельными (чрескожными) ш в а м и . Оценку заживления раны проводили через 6 и 12 месяцев. Ре зультаты показали о т с у т с т в и е заметных различий в с о с т о я н и и обеих половин рубца .
J. I. Gorozpe-Calvillo и соавт. (1999) применили цианакрилат-
ный клей |
при восстановлении целости |
кожи б р ю ш н о й стенки у |
женщин, |
родоразрешенных путем операции кесарева сечения раз |
|
резом по |
П ф а н н е н ш т и л ю . С р а в н е н и е |
результатов п р о в о д и л и с |
женщинами, у которых кожу зашивали отдельными шелковыми или нейлоновыми ш в а м и . Недостатком применения клея была более высокая частота жалоб на зуд ( 1 8 , 1 % против 13,2%). В то же время в этой группе ж е н щ и н реже наблюдалось расхождение кожного ш в а (6,0% и 10,0%), гематомы (2,2% и 6,6%), плохое сопоставление кра ев раны (4,5% и 20,0%), меньше требовалось времени для завер шения этапа операции (62,8 сек и 283 сек). Результаты позволили сделать вывод об эффективности, безопасности, косметичности и экономической целесообразности применения цианакрилатного клея для восстановления целости кожи при кесаревом сечении.
После з а ш и в а н и я кожной раны ш о в обрабатывают дезинфи цирующим раствором и накладывают асептическую повязку.
Л И Т Е Р А Т У Р А :
Alderdice F., McKenna D., Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2).
Al-lnany H., Youssef G., Abd ElMaguid A., Abdel Hamid M., Naguib A. Value °f subcutaneous drainage system in obese females undergoing cesarean section using pfannenstiel incision. Gynecol Obstet Invest. 2002; 53(2): 75-8.
Allaire A.D., Fisch J., McMahon M.J. Subcutaneous drain vs. suture in °bese women undergoing cesarean delivery. A prospective, randomized trial. J Reprod Med. 2000; 45(4): 327-31.
Anderson E.R., Gates S. Techniques and materials for closure of the a t ) dominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4).
Cetin A., Cetin M. Superficial wound disruption after cesarean delivery: effect of the dePth and closure of subcutaneous tissue. Int. J. Gynecol. Obstet. 1997; 57:17-21.
Chelmow D., Huang E., Strohbehn K. Closure of the subcutaneous dead ^Pace and wound disruption after Cesarean delivery. J Matern Fetal Neonatal M e d . 2002; 11(6): 403-8.
108 mABA 4
Chelmow D., Rodriguez E.J., Sabatini M.M. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2004; 103 (5 Pt 1): 974-80.
Del Valle G.O., Combs P., Quails C. et al. Does closure of Camper fascia reduce the incidence of post-cesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992; (80): 1013-6.
Field Charles S. Surgical Techniques for Cesarean Section. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1988; 15(4): 657-72.
Foster G.E., Hardy E.G., Hardcastle J.D. Subcuticular suturing after appendicectomy. Lancet 1977; (1): 1128-9.
Frishman G.N., Schwartz T., Hogan J.W. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. J Reprod Med 1997; 42(10): 627-30.
Gallop D.G., Talledo O.E., King L.A. Primary mass closure of midline incisions with a continuous running monofilament suture in gynecologic patients. Obstet Gynecol 1989; (73): 675-7.
Gorozpe-Calvillo Jl., Gonzalez-Villamil J., Santoyo-Haro S., CastanedaVivar J.J. [Closure of the skin with cyanoacrylate in cesarean section] Ginecol Obstet Mex. 1999; (67): 491-6.
Lindholt J.S., Moller-Christensen T., Steele R.E. The cosmetic outcome of the scar formation after cesarean section: percutaneous or intracutaneous suture? Acta Obstet Gynecol Scand. 1994; 73(10): 832-5.
Magann E.F., Chauhan S.P., Rodts-Palenik S., Bufkin L, Martin J.N. Jr, Morrison JC. Subcutaneous stitch closure versus subcutaneous drain to prevent wound disruption after cesarean delivery: a randomized clinical trial.
Am J Obstet Gynecol. 2002; 186(6): 1119-23.
Naumann R.W., Hauth J.C., Owen J . , Hodgkins P.M., Lincoln T.
Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol. 1995; 85(3): 412-6.
Nygaard I.E., Squatrito R.C. Abdominal Incisions From Creation to Closure. Obstetrical & Gynecological Survey 1996; 51(7): 429-36.
Orr J.W., Orr P.F., Barrett J.M. et al. Continuous or interrupted fascial closure: A prospective evaluation of no.1 Maxon in 402 gynecological procedures. Am J Obstet Gynecol 1990; (163): 1485-9.
Rayburn W.F., Schwartz W.J. Ill Refinements in Performing a Cesarean Delivery. Obstetrical & Gynecological Survey, 1996; 51(7): 445 - 51 .
Saunders N.J., Barclay C. Closed suction wound drainage and lowersegment caesarean section. Br J Obstet Gynaecol 1988; (95): 1060-2.
Sanz L.E. Wound management - matching materials and methods for best results. Contemp Ob/Gyn 1987; 30(H): 86.
Vermillion ST . , Lamoutte C, Soper D.E., Verdeja A. Wound infection after cesarean: effect of subcutaneous tissue thickness. Obstet Gynecol. 2000.
Winn H.R., Jane J.A., Rodeheaver G. et al. Influence of subcuticular sutures on scar formation. Am J Surg 1977; 133: 257-259.
Wissing J., van Vroonhoven J.M.V., Schattenkerk M.E. et al. Fascia closure after midline laparotomy: Results of a randomized trial. Br J Surg
1987.
J
Глава 5
МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ВЫСОКИМ ИНФЕКЦИОННЫМ РИСКОМ
Одним из наиболее опасных осложнений абдоминального родоразрешения является развитие и генерализация инфекции (перито нит и сепсис). Для профилактики данного вида осложнений у жен щин с высоким инфекционным риском были разработаны методики операции кесарева сечения, главной особенностью которых являет ся временное отграничение б р ю ш н о й полости на момент разреза матки и извлечения плода при трансперитонеальном доступе или использование экстраперитонеального подхода к матке.
О д н и м |
из вариантов |
т р а н с п е р |
и т о н е а л ь н о й о п е р а ц и и с |
вре |
||
м е н н ы м |
о т г р а н и ч е н и е м |
б р ю ш н о й |
п о л о с т и |
является к е с а р е в о |
||
с е ч е н и е |
в |
м о д и ф и к а ц и и З.А. Ч и л а д з е и |
Т.К. К у ч а и д з е |
(1979). |
При использовании этой методики производят нижнесрединную или поперечную н а д л о б к о в у ю л а п а р о т о м и ю . В с к р ы т и е парие тальной б р ю ш и н ы осуществляют полукругом над мочевым пузы рем . Верхний край п а р и е т а л ь н о й б р ю ш и н ы в р е м е н н ы м непре р ы в н ы м или узловыми кетгутовыми ш в а м и п р и ш и в а ю т к висце ральной брюшине матки в ы ш е уровня пузырно-маточной складки. В результате нижний сегмент матки оказывается отделен от брюш ной полости . Разрез матки производят в поперечном направле нии без предварительного отслоения пузырно-маточной складки. После рождения плода и последа авторы рекомендуют зашивать матку в два этажа (слизисто - мышечный и мышечно-мышечный). На с л е д у ю щ е м этапе освобождают верхний листок париетальной б р ю ш и н ы и о с у щ е с т в л я ю т п о с л о й н о е в о с с т а н о в л е н и е целости б р ю ш н о й стенки. В.И. Кулаков и соавт. (1998), ссылаясь на соб ственный опыт проведения повторных операций кесарева сече ния у ж е н щ и н , которые ранее были оперированы по методике ЗА Чиладзе и Т.К. Кучаидзе, о б р а щ а ю т внимание на высокую часто ту и выраженность спаечного процесса в области нижнего сег мента матки.
Другим вариантом кесарева сечения с временным отграниче нием б р ю ш н о й полости является о п е р а ц и я в м о д и ф и к а ц и и Е.В. Г л а д у н а и М.Г. М о р я к а (1980). Для проведения этой опера-
Методики операции кесарева сечения у беременных |
111 |
ции при нижнесрединной или поперечной лапаротомии, после ши рокого разведения прямых м ы ш ц живота, париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря. В рану вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пу- зырно-маточную складку, которую ножницами ш и р о к о (почти до круглых маточных связок) вскрывают в поперечном направлении на 0,5-1 см выше края мочевого пузыря. Нижний лоскут пузырноматочной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отсла ивают вниз, верхний - вверх, открывая нижний сегмент матки по лосой 4 - 5 см . Затем верхний и нижний лоскуты пузырно-маточ- ной с к л а д к и н е п р е р ы в н ы м и к е т г у т о в ы м и ш в а м и с о е д и н я ю т с соответствующими листками париетальной б р ю ш и н ы . Концы швов с обеих сторон фиксируют зажимами (по 2 с обеих сторон). В ре зультате образуется изолированное от б р ю ш н о й полости «окно» между нижним сегментом матки и поверхностью брюшной стенки.
Производят кесарево сечение поперечным разрезом в ниж нем маточном сегменте с з а ш и в а н и е м раны матки в д в а этажа (узловые м ы ш е ч н о - м ы ш е ч н ы е ш в ы ) . Затем удаляют непрерыв
ный |
шов, с о е д и н я ю щ и й верхние листки висцеральной и парие |
|
тальной б р ю ш и н ы . Верхним |
лоскутом пузырно - маточной склад |
|
ки |
н а к р ы в а ю т ш о в на матке, |
с ш и в а я 3 - 4 т о н к и м и кетгутовыми |
швами с н и ж н и м сегментом (1-й слой перитонизации) .
После удаления нижнего непрерывного ш в а с б р ю ш и н ы осу щ е с т в л я ю т д р е н и р о в а н и е п у з ы р н о - м а т о ч н о г о п р о с т р а н с т в а . С этой целью латеральнее правого ребра мочевого пузыря с по мощью сомкнутых б р а н ш мягкого з а ж и м а создают тоннель под б р ю ш и н о й , через который к раневой поверхности нижнего сег мента матки подводят д р е н а ж н у ю трубку диаметром 0,5 см, про ксимальный конец которой легко фиксируют к матке 2 - 3 кетгу
товыми |
ш в а м и . Затем н и ж н и й лоскут пузырно - маточной склад |
ки над |
д р е н а ж н о й т р у б к о й н е п р е р ы в н ы м ш в о м с о е д и н я ю т с |
б р ю ш и н н ы м покровом матки в ы ш е первой линии ш в о в перито
низации |
(2-й с л о й п е р и т о н и з а ц и и ) . Т а к и м о б р а з о м , создается |
Двойная |
перитонизация операционной раны на матке с подбрю - |
^ и н н ы м |
д р е н и р о в а н и е м . |
Дистальный конец д р е н а ж н о й трубки после прокола всей тол - Щины передней б р ю ш н о й стенки правее разреза мягким з а ж и мом выводят наружу и ф и к с и р у ю т к коже ш е л к о в ы м ш в о м . Перед нюю б р ю ш н у ю стенку в о с с т а н а в л и в а ю т послойно . В послеопе рационном периоде д р е н а ж н у ю трубку используют для активного ( с п о м о щ ь ю р е з и н о в о й г р у ш и ) а с п и р и р о в а н и я р а н е в о г о экссу - ^ т а , а также для подведения антибиотиков к операционной ране Н а матке ( 1 - 2 раза в сутки).
112 ГЛАВА 5
Следует заметить, что операции кесарева сечения с времен н ы м о т г р а н и ч е н и е м б р ю ш н о й п о л о с т и н е п о л у ч и л и широкого
распространения и в настоящее время практически не применя |
||
ю т с я , что о б у с л о в л е н о |
как |
т е х н и ч е с к и м у с л о ж н е н и е м хирурги, |
ческого вмешательства, |
так |
и паллиативностью мер профилак |
тики |
(Кулаков В.И. и соавт., 1998). Теоретически более надеж |
|
ным |
в п р е д у п р е ж д е н и и развития |
и н ф е к ц и и являются операции |
с э к с т р а п е р и т о н е а л ь н ы м д о с т у п о м . |
||
|
Э К С Т Р А П Е Р И Т О Н Е А Л Ь Н О Е |
К Е С А Р Е В О СЕЧЕНИЕ |
Начало научным разработкам современной экстраперитонеальной операции кесарева сечения с разрезом матки в нижнем сег менте было положено в начале прошлого века работами Frank (1906, 1907), Latzko (1909). Дальнейшее развитие эти методики получили в исследованиях J. Norton (1946), Е.Н. Морозова (1974), В.И. Краснопольского и соавт. (1997), В.И. Кулакова и соавт. (1998).
П о к а з а н и я м и |
к |
и с п о л ь з о в а н и ю экстраперитонеального дос |
|||
тупа при кесаревом |
сечении |
являются (Стрижаков А.Н. и соавт., |
|||
1 9 9 8 ) : |
|
|
|
|
|
- |
х о р и о а м н и о н и т и эндометрит при длительном |
безводном |
|||
п р о м е ж у т к е ; |
|
|
|
|
|
- |
о с т р ы е и н ф е к ц и о н н ы е |
з а б о л е в а н и я п о л о в ы х |
органов и |
||
м о ч е в ы в о д я щ и х |
путей; |
|
|
||
- |
гнойно - септические заболевания л ю б о й л о к а л и з а ц и и ; |
-перитонит в анамнезе;
- мочеполовые и кишечно - половые с в и щ и ;
-поливалентная а л л е р г и я .
В.И. Кулаков и соавт. (1998) также выделяют повышение тем
пературы |
тела в |
родах в ы ш е 37,6°С; состояние после операции |
на шейке |
матки |
по поводу истмико-цервикальной недостаточно |
сти во время д а н н о й б е р е м е н н о с т и (возможность развития хо- р и о а м н и о н и т а ) ; о б о с т р е н и е г е р п е т и ч е с к о й и н ф е к ц и и половых
органов; |
подозрение на внутриутробную |
и н ф е к ц и ю |
У ч и т ы в а я т е х н и ч е с к и е о с о б е н н о с т и |
экстраперитонеального |
|
доступа, |
в а ж н ы м условием для выполнения этой операции явля |
ется н а л и ч и е в ы с о к о к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о врача, в л а д е ю Ш е Г 0 техникой этой операции, а также удовлетворительное состояние плода и согласие матери.
П р о т и в о п о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о г о д о с т у п а :
- |
несостоятельность рубца на матке; |
- |
у г р о ж а ю щ и й разрыв матки; |