4 курс / Акушерство и гинекология / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения_Стрижаков_А_Н_,
.pdfЛапаротомия по s Joel-Cohen |
123 |
Рис. 44. Разрез кожи при лапаротомии по Joel-Cohen
этой техники выполняют поверхностный поперечный прямолиней
ный разрез кожи живота на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис. 44).
Затем скальпелем производят углубление разреза по сред ней линии до обнажения апоневроза, который надсекают по бо кам от белой линии (рис. 45).
На следующем этапе апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами пря
мых ножниц (рис. 46).
Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая Доступ к париетальной брюшине (рис. 47).
Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно раз водят путем билатеральной тракции. Брюшину хирург вскрыва- в т тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направле
нии. Возможно одновременное разведение мышц, подкожножировой клетчатки и брюшины (рис. 48)
Таким образом, разрез по S. Joel-Cohen отличается от разрепо J. Pfannenstiel более высоким уровнем, он прямолинеен, а 6 Дугообразен; апоневроз не отслаивают, брюшину вскрывают в °Перечном направлении. Данный доступ выполняется быстро,
124 ГЛАВА 6
Рис. 45. Разрез углублен до апоневроза, который надсечен по бокам от белой линии живота
Рис. 46. Рассечение апоневроза под подкожно-жировой клетчаткой
Яапарс-томия по 5. іїеІ-СоЬеп |
125 |
|
Рис. 47. Освобождение прямых мышц живота и обнажение брюшины
р и с . 48. Разведение тканей передней брюшной стенки путем билатеральной т Ракции
126 ГЛАВА 6
Рис. 49. Сохранившаяся ветвь поверхностной надчревной артерии в углу лапаротомной раны
п р а к т и ч е с ки не сопровождается кровотечением и создает |
адек |
||
ватные условия для выполнения кесарева сечения . |
|
|
|
Вследствие более высокого уровня разреза и использования |
|||
т е х н и к и т у п о г о р а з в е д е н и я т к а н е й в |
у г л а х р а з р е з а по |
S. |
Joel- |
Cohen сохраняются н е п о в р е ж д е н н ы м и |
ветви наружных |
половых |
и поверхностных надчревных сосудов, которые о б ы ч н о разреза ются при использовании л а п а р о т о м и и по J. Pfannenstiel (рис. 49).
Т а к ж е н е п о в р е ж д а ю т с я с о с у д ы , п р о н и к а ю щ и е в прямые м ы ш ц ы из апоневроза, в связи с отсутствием этапа его отслое
ния . |
В с л е д с т в и е |
м е н ь ш е й т р а в м а т и ч н о с т и |
о п е р а ц и о н н о |
г о дос |
тупа, |
сохранения |
васкуляризации тканей в |
области раны |
созда |
ются более благоприятные условия для их з а ж и в л е н и я . L. Ansaloni и соавт. (2001) показали у м е н ь ш е н и е частоты выявления грубых, к е л о и д н ы х р у б ц о в на б р ю ш н о й с т е н к е в о т д а л е н н о м периоде
после кесарева |
сечения |
при использовании разреза по S. Joel- |
|
C o h e n . |
|
|
|
G. Decavalas |
и соавт. |
(1997) при внедрении новой методики |
|
л а п а р о т о м и и д о б и л и с ь с н и ж е н и я |
ч а с т о т ы о б н а р у ж е н и я спаеч |
||
ного процесса в б р ю ш н о й полости |
при повторных операциях ке |
||
с а р е в а сечения |
с 2 0 , 5 % до 6,2% . |
|
Как свидетельствуют д а н н ы е л и т е р а т у р ы , разрез по S. J o e l " Cohen позволяет сократить продолжительность операции в 1.3-" 1,4 и количество используемых ш в о в в 1,7 раза, с н и ж а е т выра женность послеоперационных болей, что проявляется уменьшени ем потребности в анальгетиках (Franchi М. и соавт., 1998; Ferrari А-^-
Лапаротомия по S. Joel-Cohen |
127 |
и соавт.,2001). В а ж н ы м является двукратное снижение |
частоты |
инфекционных осложнений в послеоперационном периоде ( 6 , 2 - 7,4% против 16,3 -18,6%) (Decavalas G. и соавт., 1997; Stark М. и соавт.,1994). Результаты проведенных нами эхографических ис следований показали, что частота выявления гематом передней
брюшной стенки в |
п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е при |
использо |
|||
вании л а п а р о т о м и и |
по S. Joel - Cohen |
у м е н ь ш а е т с я |
в |
д в а р а з а |
|
(Стрижаков А . Н . и соавт., 1997). |
|
|
|
||
Т а к и м о б р а з о м , |
п р е и м у щ е с т в а м и |
л а п а р о т о м и и |
по S . Joel - |
||
Cohen являются: м е н ь ш и й |
т р а в м а т и з м ; с н и ж е н и е к р о в о п о т е р и ; |
||||
значительное сокращение |
времени д о извлечения |
плода (на 1 - |
2 минуте); техническая простота выполнения . Кроме того, вскры
тие париетальной б р ю ш и н ы пальцами хирурга, |
а не о с т р ы м |
пу |
тем и с к л ю ч а е т риск п о в р е ж д е н и я с м е ж н ы х с |
м а т к о й о р г а н о в . |
|
Снижение т р а в м а т и з м а и сохранение целости |
с о с у д и с т ы х |
пуч |
ков способствует двукратному с н и ж е н и ю частоты осложнений со
стороны |
раны передней |
б р ю ш н о й |
стенки в послеоперационном |
периоде. |
В настоящее |
время д а н |
н ы й вид л а п а р о т о м и и ш и р о к о |
применяется как в гинекологической, так и а к у ш е р с к о й практике (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998; Hema K.R. и соавт.,2001; Lee-Parritz А., 2004; Stark М. и соавт., 1994). По данным Королевской колле гии а к у ш е р о в и г и н е к о л о г о в В е л и к о б р и т а н и и п р и э к с т р е н н ы х операциях кесарева сечения его используют в д в а раза чаще, чем лапаротомию по J. Pfannenstiel (Tully L. и соавт.,2002).
Ф О Р М И Р О В А Н И Е П У З Ы Р Н О - М А Т О Ч Н О Й С К Л А Д К И
Вскрытие пузырно - маточной складки с п о с л е д у ю щ и м ее от слаиванием вниз и смещением мочевого пузыря перед разрезом матки производят для предупреждения его ранения и обеспече ния условий перитонизации маточной раны . Данное положение было внедрено в акушерскую практику в конце XVIII столетия, ког да частота инфекционных осложнений была значительной и пред
полагалось, что б р ю ш и н а |
создает барьер, |
достаточный для пре |
дупреждения р а с п р о с т р а |
н е н и я и н ф е к ц и и |
(Lee-Parritz А., 2 0 0 4 ) . |
В настоящее время нет современных исследований, подтвержда ющих данное положение. Более того, показано, что исключение Денного этапа операции кесарева сечения не ведет к возраста нию частоты инфекции в послеоперационном периоде, но соче
тается со снижением продолжительности хирургического |
вмеша - |
||||
Т е льства, |
кровопотери, |
а также уменьшает потребность в приме- |
|||
Нении |
а н а л ь г е т и к о в |
( С т р и ж а к о в А . Н . |
и |
с о а в т . , |
1 9 9 7 ; |
M °nlagschwandtner М. и соавт .,2001; Stark М. |
и |
соавт.,1995)). |
128ГЛАВА 6
Ранение мочевого пузыря при абдоминальном родоразрешении встречается в 0 , 1 4 % - 0 , 3 % наблюдений и до 0,6% при повторном кесаревом сечении (Onuora V.C. и соавт.,1997; Rajasekar D. и со авт.,1997). При этом повреждение мочевого пузыря при лапарото мии отмечается только в 8,7% всех травм, тогда как в 91,3% его повреждают в процессе формирования лоскута пузырно-маточной складки или при перитонизации матки (Eisenkop S.M. и соавт.,1982). Таким образом, в типичной ситуации при использовании современ ной техники кесарева сечения ф о р м и р о в а н и е лоскута пузырноматочной складки не является обязательным этапом операции.
В Ы В Е Д Е Н И Е М А Т К И И З Б Р Ю Ш Н О Й П О Л О С Т И ( Э К С Т Е Р И О Р И З А Ц И Я )
Следует заметить, что выведение матки из б р ю ш н о й полости практиковалось в классическом акушерстве при проведении ке сарева сечения с использованием срединной лапаротомии . При этом на поверхность б р ю ш н о й стенки выводили беременную мат
ку, п р о и з в о д и л и к е с а р е в о |
сечение, извлекали плод, |
плаценту. |
|||
Матку |
возвращали в б р ю ш н у ю полость |
после |
ее зашивания. По |
||
мере |
с о в е р ш е н с т в о в а н и я |
т е х н и к и о п е |
р а ц и и |
кесарева |
сечения, |
внедрения нижнесрединной и поперечных лапаротомии, а также для профилактики инфицирования матки отечественные акуше ры постепенно отказались от ее выведения из б р ю ш н о й полости.
В то же время з а ш и в а н и е матки, выведенной на переднюю стенку ж и в о т а , несомненно, представляет более благоприятные условия как для визуальной оценки состоянии раны, обнаружения кровоточащих сосудов, детального осмотра ее тела и придатков, своевременного выявления гипотонического состояния, так и для непосредственного наложения швов, а также проведения сопут ствующих операций (миомэктомия, перевязка маточных труб и др-) (рис. 50 а, б). С д е р ж и в а ю щ и м моментом для большинства акуше ров является потенциальный риск инфицирования .
С целью определения в з а и м о с в я з и между экстериоризацией матки при кесаревом сечении и частотой послеоперационных инфекционных о с л о ж н е н и й нами проведен анализ современных исследований в системе данных Medline и Cohrane.
Полученные результаты показали, что в настоящее время экстериоризация матки после рождения плода и последа являете^
распространенной практикой |
в С Ш А и |
описана в ведущих рУк °^ |
||
водствах по о п е р а т и в н о м у |
а к у ш е р с т в у |
(Cunningham F. G. и се |
||
а в т . , 1 9 9 7 ; H a n k i n s G.D.V. |
и |
с о а в т . , 1 9 9 5 ; Lee-Parritz А., |
200 • |
|
Rayburn W.F. и соавт., 1996). |
Нам не удалось обнаружить |
иссЛ |
Лапаротомия по в. иоеІ-Сопеп |
129 |
б)
Ис - 50. Выведение матки на переднюю брюшную стенку создает благоприят- Н Ь | е условия для ее осмотра, туалета полости (а) и восстановления стенки (б)
130 ГЛАВА 6
д о в а н и й , |
в которых б ы л а бы выявлена зависимость увеличения |
ч а с т о т ы |
и н ф е к ц и о н н ы х п о с л е о п е р а ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й при |
в ы в е д е н и и матки для ее зашивания при кесаревом сечении. На против, в и м е ю щ и х с я работах американских, британских, авст ралийских и южноафриканских исследователей признаются пре
и м у щ е с т в а э к с т е р и о р и з а ц и и матки |
при отсутствии |
влияния |
на |
п о с л е о п е р а ц и о н н у ю и н ф е к ц и о н н у ю |
заболеваемость |
(Hauth |
J.c. |
и соавт., 1992; Hershey D.W. и соавт., 1978; Edi Osagie Е.С. и со» авт., 1998; Magann E.F. и соавт.,2001) или даже при ее снижении (Jacobs-Jokhan D. и соавт.,2004; Wilkinson С. и соавт.,2000). Кро ме у л у ч ш е н и я условий для восстановления целости рассечен ной стенки матки и с о к р а щ е н и я времени на наложение шва, ав т о р ы о б р а щ а ю т внимание на отсутствие гемодинамических сдви г о в , н а р у ш е н и й с а т у р а ц и и . Т а к ж е н е п о д т в е р ж д а е т с я
п р е д п о л о ж е н и е |
об |
у в е л и ч |
е н и и частоты р в о т ы и интенсивности |
|
болей |
у ж е н щ и н |
во |
время |
операции (при регионарной анесте |
зии) и |
в послеоперационном периоде . |
Большинство исследователей не обнаружили увеличения кро вопотери при экстериоризации матки. Наоборот, выведение мат ки из б р ю ш н о й полости после рождения плода и последа способ ствует перегибу маточных сосудов с уменьшением внутрисосудистого давления, что, в сочетании с более быстрым зашиванием раны, сопровождается уменьшением кровопотери (Wahab М.А. и соавт.,1999). В то же время G.D.V. Hankins и соавт. (1995) предуп реждают, что после возращения матки в б р ю ш н у ю полость и вос становления давления в ее сосудах необходимо повторно осмот реть линию ш в а , чтобы убедиться в надежности гемостаза.
J.S. Handler и соавт . (1990) на основе результатов допплеровского мониторинга п р и ш л и к заключению, что экстериориза-
ция матки |
может увеличить риск венозной |
воздушной эмболии. |
I. Lowenwirt |
и соавт. (1994) предполагают, |
что этому может спо |
собствовать г и д р о с т а т и ч е с к и й градиент между сердцем и мат кой, в о з н и к а ю щ и й при в ы в е д е н и и ее на поверхность брюшной
стенки . Н а ш опыт более |
чем 8500 операций |
кесарева сечения с |
э к с т е р и о р и з а ц и е й матки |
с в и д е т е л ь с т в у е т о |
т о м , что этот риск |
не превышает таковой при з а ш и в а н и и матки |
без ее выведения. |
С О В Р Е М Е Н Н Ы Е Т Е Х Н О Л О Г И И В О С С Т А Н О В Л Е Н И Я Ц Е Л О С Т И Р А С С Е Ч Е Н Н О Й С Т Е Н К И М А Т К И
В последние годы в а к у ш е р с к о й практике получила р а с п р ° с * ранение методика з а ш и в а н и я рассеченной стенки матки при к
Папаротомия по S. Joel-Cohen |
131 |
саревом сечении в один слой (Hema K.R. и соавт . ,2001; Lorentzen U. и соавт.,1998; Sivasuriya М. et al., 1988; Tischendorf D., 1987). Основанием к применению о д н о с л о й н о й техники ш в а на матке является факт, что частое наложение ш в о в создает область тка невой гипоксии с р а с с т р о й с т в о м ф у н к ц и и клеток миометрия, что ухудшает репаративные процессы и способствует развитию инфекции (Klug P.W., 1986). Результаты серии эксперименталь ных исследований A. Gul и соавт. (2000, 2000) показали, что при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки необходимо стре миться к наиболее простой технике з а ш и в а н и я раны с минималь ным и с п о л ь з о в а н и е м ш о в н о г о м а т е р и а л а , так как это ведет к уменьшению степени некротических изменений и фиброзирова - ния миометрия, снижает риск развития спаечного процесса и эн - дометриоза рубца .
Клиническая о ц е н к а и с х о д о в о п е р а ц и й кесарева сечения с зашиванием матки в один или д в а слоя свидетельствует, что при однослойной методике снижается продолжительность оператив ного вмешательства, частота инфекционных послеоперационных - с л о ж н е н и й и у л у ч ш а е т с я и н в о л ю ц и я м а т к и (lankov М., 1999; Enkin M.W. и соавт.,2000; Muller R. и соавт.,1990; Sivasuriya М. и соавт.,1988; Winkler М. и соавт.,1986). R.D. Jelsema и соавт. (1993)
ри сравнении результатов кесарева сечения с однослойным заиванием раны н е п р е р ы в н ы м простым о б в и в н ы м ш в о м и дву слойным с б л о к и р у ю щ и м захлестом отметили отсутствие разли чий в величине кровопотери и частоте послеоперационного эн д о м е т р и т а . В то же в р е м я п р и м е н ь ш е й п р о д о л ж и т е л ь н о с т и операции у ж е н щ и н с однослойным з а ш и в а н и е м матки у них чаще применяли дополнительные гемостатические ш в ы . О д н а к о J.C. Hauth и соавт. (1992) на б о л ь ш о м клиническом материале, кото рый включал 906 о п е р а ц и й кесарева сечения поперечным раз резом в нижнем маточном сегменте (457 с з а ш и в а н и е м матки в один слой и 449 в два), показали, что необходимость в дополни - ельных гемостатических ш в а х несколько ч а щ е возникала при "услойной методике. По данным С. Durnwald и соавт. (2003) при
е ш и в а н и и матки |
в |
о д и н с л о й , |
к р о м е |
з а м е т н о г о с о к р |
а щ е н и я |
||
п Р о д о л ж и т е л ь н о с т и |
о п е р а ц и и |
(с |
52 до |
46 |
мин) и ч а с т о т ы пос |
||
леоперационного |
э н д о м е т р и т а |
(с |
2 5 , 5 % |
до |
13,5%), отмечается |
||
^ з н а ч и т е л ь н о е , но д о с т о в е р н о е с н и ж е н и е к р о в о п о т е р и |
(с 6 9 0 |
||||||
До 646 мл). |
|
|
|
|
|
|
|
Проведенные нами эхографические исследования показали, Ч т о после самопроизвольных родов, несмотря на наличие в по
лости матки некоторого |
количества лохий, не отмечается с у щ е - |
г е н н о г о увеличения ее |
просвета на уровне тела, который на 3 |
132ГЛАВА 6
сутки пуэрперия в среднем составляет 1,32 см (Стри жаков А.Н. и соавт., 2001). В этот период просвет по
л о с т и н а у р о в н е н и ж н е г о |
|
|
сегмента несколько больше |
|
|
- в среднем 1,50 см. Обна |
|
|
руженная закономерность |
|
|
состояния полости матки в |
|
|
первые пять дней после ро |
|
|
дов (расширение ее нижних |
|
|
отделов) отражает |
физио |
|
логические процессы дре |
|
|
нирования лохий в период |
|
|
и х н а и б о л ь ш е й с е к р е ц и и |
|
|
(рис. 51). По мере дальней |
|
|
ш е г о сокращения матки пе- |
|
|
р е д н е з а д н и й р а з м е р н а |
|
|
у р о в н е н и ж н е г о с е г м е н т а |
Рис. 5 1 . Форма полости матки после само |
|
уменьшается в среднем до |
произвольных родов |
|
1,03 см, и после 7 суток пу |
|
|
эрперия полость матки при |
|
|
обретает форму, характер |
|
|
н у ю д л я н е б е р е м е н н ы х |
|
|
ж е н щ и н . |
|
|
В п е р в ы е д н и п о с л е |
|
|
о п е р а ц и и к е с а р е в а сече |
|
|
ния размеры полости тела |
|
|
м а т к и п р а к т и ч е с к и с о о т |
|
|
в е т с т в у ю т т а к о в ы м |
после |
|
с а м о п р о и з в о л ь н ы х |
родов . |
|
Главное отличие заключа
ется в о т с у т с т в и и |
р а с ш и |
Рис. 52. Передне-задний размер поло |
|
р е н и я п о л о с т и н а у р о в н е |
сти матки на уровне нижнего сегмента |
||
(шва на матке) |
|||
н и ж н е г о сегмента |
за счет |
||
|
утолщения передней стен ки в области ш в а , что обусловлено отеком и вворачиванием сши
тых мышечных слоев матки (рис. 52, 53).
О б р а щ а е т внимание, что при в о с с т а н о в л е н и и стенки матки двумя рядами ш в о в , на этом уровне обнаруживается д е ф о р ^ 3 ' ция передней стенки полости, о г р а н и ч и в а ю щ а я ее просвет (Ри С - 54). У т о л щ е н и е и д е ф о р м а ц и я передней стенки матки при ДВ УХ ' слойной методике з а ш и в а н и я раны обусловлены тем, что втор 0