4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_1_Радзинский

Тема№7		Обезболиваниеродов
5.	сжатиерастяжениевовремясокркровеносныхщенийткисосудов,
представляющихобширн		уюартериальнуювенознуюсетьиме щих
высокочувствительныеб		аромеханорецепторы;
6.	изменениехимизматкан й	- накоплениевовремядлительногосокрматкищения

недоокисленныхпродуктовтканевогометаболизмалактат,(пирув),временнот создающаясяишемия маткивсвязипериодическивторяющимисясхватками.

Нефармакологметодыаналгезические

Подготовкадеторождению,гипноз,акупунктурачрескожная электронейростимуляцияЧЭНС( )являютсяметодамиздействиянапс хофизиологический аспектболи.Ин дивидуальноевосприятиеболипациентомзависитотрядавз имозависимых иосложняющихбс,такихоятелькакфизическояниесост,ожиданиев,п давленность, мотивацияво спитание.Больвродахусиливаетсятакимифакак, тостпередрахми

неизвестностью, опасно,опасениями,предшестьюнегаопытом.вующимСдругойивным стороны,б ль слабиляетсяучшеипер, слиуносипациентаесуверенносться, пониманиепроцессародов,еслиожиданияреалистичны;используютсядыхательные

упражнения,выработанныереф лексы,эмоциональнаяподдержкадругиеметодики отвлечения.Собственныйвыборпациентаважендляуспехавсехфизиологическихметодик.

Средифакт,асоциирующиров хсяуспехомэтихметодов, - искрезаинняятересованность роженицыинструктирующегоилиобс луживающперсонала,болевысокийго социоэкономичобразоватуровень,положпредшесльныйскительныйопыи вующий нормальныероды.

		Подгкродамтовка
		Подготовкадеторождениюсостоитизсериибесед,учасвкоторыхбудущегоиеотца
весьмажел. тельно				Обучениеродисупроцессовтелей,сопровождающихбеременность
роды,проввилекцийод,аудиовизуальнитсязанятий,групповдискуссий.Матьых
необходимообучитьправильномурасслабле,упраж,укрепляющимнмышцыиюениям							йтонус,рассуставлаблениюосн( овном
жиспинывота,повышающимобщи
тазоб)Е.такжеслдробднныхиспользучитьетразныходыханиявансобовпр ю								дияхродов,атакженепосредственномомент
матсочныхкращ				енияхвперввтстаорой
рожденияголовкиплода.Хотяподготовка							детороснижаетреакцинадболь,нуждаю
вдругихметодахобезболиванияостаетсяприблизительножекак, ойконтрольной
группе.Вмстнеобходимостьстеобезбуп дготовлеливаженщипроцессеиянных								нообсудитьвозмспособжныйбезболивания
родовнаступавсежепозднлесообраз.Цет
ещевовремядород					овыхбеседиизбегатьприменмедикамбезсерьнияентзновй
необходимостилибомогущихпричинитьвредплоду.Еслиэтонесделано,результатом							- полноеотс		утствие)эффектамедикаментозного
можетбытьзначительсниногда(жениеое
обезболивания,еслинеобхегвседимость							-такивозникла.Следуетчеткоразъяснить,что
применениеэпидуральнойанестезииилидругихнеобхметодикбезболиваниядимыхпри
правильномвыполндляреббезвредно. каии
		Необходимоотмет,чтопсихотьпрофилактическаяодготовкабеременныхродам,
разработанивнедреширокуюпрнвпернаяктикуРоссиивЕвр(ыеэтметодпет
носитназвание				- методЛамазе,илирусский" метод"),заключаетсявтом,чтобыпомощью
отдельныхза			нятийповыситьпорогвозбудимостикорыголовногомозгасоздатьтак
называемуюположительнуюродоминантувкореголовногомозга.
Психопрофилактическаяподготовканеявляетсясамостоятельнымметодом,								койберем.Еесленачинатьнныхдуетс
осуществкомпф лексеяется						изическподготовй
первогопосещберконсультацииеменнойниязавершать7						уально,следующиезанятия			-10днейродов.Первое
занятврачпроводитендивид									- специобученнаяакушеркально
группометодо.Занятийвымсего5.
		Психопрофилактическаяподготовкабеременныхродамзаключаетсявтом,чтобы
помощьюотдельнзанятийповпорогывозбудимостихситькорыголовногомозгасоздать
такназываемуюположительнуюродоминантувкореголовногомозга.							неявляетсясамостоятельнымметодом,
Психопрофилактическаяподготовка
осуществкомпляется					ксефизическподготовкойберем.Еесленачинатьнныхдуетс				-10днейродов.Первое
первогопосещениябер					еменнойконсультациизавершать7			щие
занятврачпроводите					ндивидуально,последую				- специобученнаяакушеркально
группометодо.Занятийвымсего5Разобрать. целькаждогоизних.
	IЗАНЯТИЕ
							71

Тема№7					Обезболиваниеродов
	Цель - установитьпсихологичконтактмеждуврачомб ременский,выяснитьой				стямиличности
	отношениявсемье,условиябытатруда,ознакомитьсяособенно
	беременнойиееотношениемкбеременностиродамже( лбеременностьанная,какие				-правоваяпомощьейнужна).
	опасенияестьубеременной,какаясоциально
	IIЗАНЯТИЕ
	План:
	1Гигиена. беременнойвоIIтриместрахII ;
	2Анатомо.			-физиологическиеособженорганностискогостр( половыхзмаение
	органов,менструцикл,зач, альныйзвитиебеременности);
	3Периоды. родовкратк( хара);ктеристикая
	4Родыкак. безболезненныйималоболезненныйфизиологическийакт.
	IIIЗАНЯТИЕ			рвомупе одовиоду.
	Подготовкапе
	План:
	1Призн. началародов; ки

2Схватки. мехр скрынизмшейкматки; я 3Приемы. обезболивания:

-углубледыха,значениедыханияноевовремродов;

-поглакожжипотиравотаваниепояс; ниецы

-прижатиеточек“ обезболивани я”; 4Другие. наставленияпоуправленродам: ию

-усиленходьбесхватокприположениинабоку;

-наблюдениезасхваткамипоминутам.

5Обучение. приемамобезболиванияобоснованиеихдейственности.				литиеводдажеприотсутствии
Акцентируютвниманиеберемнатом,чтоизнных
схватявляетсяпокдлазаниэкстрпоступлениямвнногородильныйдом.
IVЗАНЯТИЕ
Подготовкаковторомупе одовиоду.
План:
1Признаки. настувторогопеленияодов; да
2Механизм. периодаизгнания;
3Обучение. провед			ениювторогопе одови: да
-			тренирпроведения,вкатуги
-			повмоментедениевыведенияголовки
4Посл. пер. иододовый
VЗАНЯТИЕ
Устнродильныйановкадом.
План:
1. Последописаниеобстанвродильнельноетехвкимапр,оцедурго				ица.
			котопроходитыеожен

2.Отправлениеосновныхфизиологическихпотвродахебностей.

3.Акушенаблюдениевродах.ское

4.Радостьматеринвзаимоотношеперствародинадома.льногоомия Последнцелесообразнозанят4 ипрояворемяодитьдородовогоотпуска.

Гипноз		зываесосизменетосясозние;онявляеаниясосогоснат.осянием
Гипнозомна
Урсозвеньанияижае,концентрацвитсяс сяанбоглееубокой.Т пичный				-6нед,впроцессекоторых
гипнотическийкурссоизежедтоитзанвтечениеевныхятий5
женщинаобучаетсяра			ссл,атакжеблениюспособамдостичьгипн тическогостояния
легкоиэ	ффективно.Снаступлениемродовженщинасамаможетдосподдерживатьигать
гипнотическоесостояниедозавершенияих.М гипханизмнозагокомпонентен,также
какидругиеметодыпси			хологическогобезболив,включсебязаданнуюусетния, ановку
мотивацию,условныерефлтр .ксыОтбнирпациентокимеетвкурсущественное
значение,таккакметодиэффнвоективнасехлучаях.Подготкгипнозувр дахвка
требуетн	емаловременип		риме.няетсядко

Акупунктура

Акупунктура - этоодновременноискусствофилософия.Согласнопредставлениям китайскойкультуры,каждорганимеетопределенноейколичествоэнергии.Частьэнергии

72

Тема№7								Обезболиваниеродов
испорганомльзуетсяместно,остальноеотправляетсяпочь								циркпу, тямлрным
возвращаясьвконцеконцовтомужеоргапути.Этиназываютсямеридианами
распокожейложеныд.К гдаргболенилиявляетсяисточнболи,продуцируемаяком								глв
энергия енорма:еелибослишкоммалоьна,либослишком.ногоВведение
соответствующихточкахвдольмеридианаможетснятьболь,вернувэнергиюкнормальному
уровню.Допо			лнительнымэлементом,специфичесдляакупунявляетсятеориякимтуры
«воротболи»В.			брацияиглыперекрывцентральнойэтиворота системервнойлибо
высвобождаетэ			ндорфины,прерывающиепередачуболевыхимпульсовВероятно,что
механизмдействиятак,жевключаетсебяустан,мотивацию, вкужобстановкудание.
Теоретическиакупун			ктурадолжнабытьидеальнымспособомбезбродов, днаколивания
обычно наступаеттолькочастичнобезб,болепациентокьшинствоиваниенуждаются
применениид		ополнимеаналгезиительныходоввтостадро.Методйдовинтересен,но
исходяизсущ			ествующейинфнетормациисноваполагать,чтоонможетийзанять
принципиальное местовакушерскойаналги . стезии
	ЧрезкожнаяэлектронейростимуляцияЧЭНС( )
	ЧЭНСприменяетсядляобезболиванияродовужемноголет.Впроцессеродовдвепары
электродовнакладываютсяспинурож.Вепараницерхняяпомещаетсядвухст рон
среднейлинии,вобластипродекциирматомзаднихветвейотТ10оL1Нижняявпара.
помещаетсянаобеихполовинахкрестца.Электрподсоединяютсякприборуды.Роженицы
можетрегулироватьсилудействияпри.Обпервораычностадиииспользуетсяйдов
низкоамплитуднаястимуляция,вызывающчувстволегкогопок,сувеличениемалывания
стимуляциивовремясокр.аСтшткистимуляцииепеньнийбудетварьировать
соответствиипотребностьюиустойчивостьюкболикаждойконкретнойженщины.								-150Гцичастотой
Диапазон мплитудывоснов				нодот1м40МА,сдиапазономчастот40
импульсов30		-250мкс.Роженицаактивируетверхнююпэлектродоввовремяпервой
стадииродоввключакрестцовыеэл онцетродыпервойстадиилиботовремя,					ы.Этаформаналгезбезопасна,неи,легконвазивна
кощутгдабольвнспинзула
достуквыпмедсестройолнениюнаилиакушеркой.ЭффективностьЧЭНСвариабел. на
Некоавутветорые			рждают,что44%роженицоценилиобезболиваниекакхорошее" "
либоочень"хор"втовремяшеекак12%на					шлиегонеэффективным.Однакобольшинство
сообщенийпримененЧЭНСвродаханекдотисрединихкрайнемалочны					сновнойнедостатокметода			- затруднениеприего
выполнметодическичетко.Онных
примэлененииктронногомониториров					аниясердечногоритмаупло			да.ХотясамаЧЭНСне
влияетнасердечныйритмплода,дотехпорпоканестанутширокодоступныфильтры,					ониторирующегооборудо,ееиспользованиеания
блокирующиеэлектронныеподлямехи
родахбудетограничено.
	Лекапрепаратыствоб збнноливаниие					дов
	Оснположвные,изкоторыхследуетнияисходить:
	1Прим. средолжныняемыедстваоблстрогоизбирательнымдать
анальгезирующимэфф,бвыраженногозктомнаркотическогодействия.
	2Применение. комбинациианальгетиковсоспазмолитическимисредствами
укорачиваетпродолжит,особпервогперильннно. остьда
	3Увел. длитчанальгезирующегониельностиэффекможетбытьдостигнуто
путемкомбинприменефармакологическихровасредствнияного,способных					аосновесочетаниямалыхдоз.
потенциированиювзаимномуудлидействияению
	4Применяемый. способобезбнедолугниванияжроетатьдеятельностьовуюи
оказыватьотрицатвозднаплодействиеновьно.рожденного
	5Метод. долженбытьлегкоуправляемымидоступным.				,могутбытьразделенынатри:вводимыепа
	Медикаприменяемыеты, вродах
парентеральнодлясняболиияревоги,применяемыедляместнойинф льтрации
региональныхблокадиисподлингаляционьзуемыеаналги е.Всстзиионеойзии					вскопростиникновенияколичестве.
проходятчерезплацентаба,различаясьье ный
Онивключаютсебянескольгрупп:нар,седативныекосредстватики/транквилизаторы,
амнестиингаляциокианесте,месанесттныики. етики
	Наркотики							рименяемыедля
	Наркотики - наиболееэффективныесистемнодействующиеагенты,п
обезболивародов.Однакониодинизпривменяемыхнашевремяпрепаратовэтой
группынеможбеэффекспечитаналгезии,нетсопровождающейсяивнойьпобочными
					73

Тема№7								Обезболиваниеродов
эффектадляматери/илиплода.Крт,этигомелекарственнпрепаратыиспользе									уют
скореедляснижения,чемдляполногопрекращенияболи.Наиболеесерьезныйпобочный					- угнетениедыханкакмат,такплодаяри.
эффектпримененнаркотпрепаратовияческих
Существуетотчетливоеразличиепроявленииэтогоэффектазависимостиотпути							-3чпослевнутримышечного/)(
введения;у		гнетедыханияаиболееиевыраженочер2 з
введения,нонаиболеечастотечение1					-гочасапослевнутривен/)(введеногоия
эквивалентныхдоз.Другимпобочэффектомвсехнаркотиковымявляетортостатическая
гипотензиявследс			твиеп риферическвазодилатации.Вгоризп ложениинтальномй
артеридавление,чальнсердтотаекчныхиращенитмостаютсянеи,зменнымий
однакоприпопысесиливстаартериалькедавлениеьможетрезкос изи,часе тьсяо
дажесопрово		ждаясьари		тмией.Могутвозниктошрвота,вероятноу,вследствиеьа
прямойстимуляциихемор				ецепторовтриггерныхзонпродолговатогомозга.Выраженность
рвотногодействзависитдозыобычноясходнапоинтенсивностидляравныхпо					зныхнаркотик.Некотженщины,однако,рыевимют
аналгетическойактив			ностидозра
большуючувствительностькнекот					орымнаркпосравнентикамдруг.Обычноимию
наркотикистимулируютгладкуюмуск					улатуру,ноониснижаютмоторикужелудкамог т
ослаблясокрматбудучщенияьки					ин азначенывовремялатеиливначалетнойактивной
фазыродов.Однако,когдаразвитие					одовстабилизировалось,онимогутскорректировать
некоординированныематс крчные					ащениявследснижениясекрециитвиеадреналинав
ответнаобезболивание.			оступнонескольковариантовнаркотическпрепа.Приправатовильнох
	Впрактикед
подобраннойдозировкеониоказывсходныйаналгетическийютэффект;выоборычно
базируетсянастепенипотенциалъныхпобочныхэффектовжелаемойдлительности					ниепредпочтительнее,чемв/,таккакэффективнаядоза
дейст.Воснов/вияведеном								-10минпротив40	-50).
снижаетсяна1/3		-1/2идействиеначинаетсязначительноскорее(5
	Морфин - самыйдешевыйизнаркотическихпре,впосларатовврвсеболееднеемя
утрачиваетпопулярностьвследств					иеегомногочислпобочныхэффдляроженицынныхктов
ивыражентендекугнетениюдыханияцииойплода.									)стал
	Мепети( ,промедол, инемер,омно,дипидолорл,д лантин
стандартомдлясравболееияовымиаркотиками.Онназначаетсявнутримышеч									нов
дозе50 -100мг,внутривенно				- 25-50мг.Вродахнаиболееудасчитаетсянойсхема,при
которойперваядоза50мгвво/всдитсяобавлениемпоследующем25мгинтервалом							-
менееч1.Первичныйпобочныйэффектдляматери				оченныйэффектдляплода				депрессияождении
	депрессиядыхания,отср						-
понижениенейроповедеоценкипервыйвторойжнческойи. зни					-1000разсильнмеп.Обычнаяерединадоза50				-100мкг
	Фентансублимаз(			)в750			- потенциальновысокийрискдепрессии
в/мили25		-50мкгв/в.Оснпобочныйэффектвной
дыхания.Хотяпрепаратобладаеткоротсродействияк,длитимо пресльносиить
дыханияможетэтотсрокпревышать.							)действуютнемедленнопосле/
	Альфентаальфесуфента( )и (ил нтаил								-либо
введения.Альфентанилмощ ее					лав1раза,суфентанил3			- в7 -10раз.Каких
преимущпередфентаимеютом,ствнболеедороги.								- опиоидные
	Буторфанолстодол( ,морадол)ипентазоцин( ,лексирвин,фортрал)
агонисты-антагонисты,.е.обладвойнымаютействием.Онибылиполу								ченывпроцессе
поискаанальгетикаминимальнымрискомпривыканиялибосовсембезнего.Считается,
чтоониимеютпотолок«»депрессиидыхан,..большиеповторнядозывызываюте									-2мгв/
меньшийдепрессивныйэфф,чемпервоначальнаякт.Обычнаядозабугорфанола1
илимг1в/в.Оснпобочныйэффектвнойсонливость.Пе тазоциназначаетсядозе20									--30
мгв/или10		-20в/в.			) - наиболеепредпочтительныйизнынесуществующих
	Налорфин,налоксоннаркан(							мгв/в.Дозадля
наркоантических.агонистовНачадозавзрослыхьная0,4
новорожденного0,01мг/кгкакв/втакипринормальнойперфузии,в/.Эффектразвивается
втечнениесколькихм длитсянут1					-2ч.Поскналоксонлькубладаетотносительно
короткимде		йствием,применеговслучаередозировкиниинар						котиковуматериили
новорожденногозаниминеобходимотщательноенаблюдведениеп вторноепри
необходимости.Налонерекомендуетсясонприкакенятьатерей,злоупотреблявших								маотмены.
наркотиками,такуихдетейвсвязрискомострогоразвитиясиндро
	Седативныесредстватранквилизаторы/
	Применвродахдлснятиявозбужденияютсяуменьшениятошнрв. оты				)вдозе15		-25мгв/вилимг50в/,		промазин
Фенотиазины,промфенерган( тазин
					74

Тема№7									Обезболиваниеродов
(спарин ) 15-25мгв/вилимг50в/и								пропиомазинлар(	гон) мгв/10часто
комбинируютсяпе				рвойдозоймеперидина.Получаврезультатес мдацияожетвестиаяк					- 50мгв/
снижениюнеобх				одимвподозыйследствнаркотиков.Гидроксиз( )старилн
такжеснижаетп				отребностьвнаркотиках.Несмотрябыстроеп					роникновениечерез
плацентабарьеиуменьшениечарныйсердечныхтотысокращенийплода,в
рекомендовадозахневызываютнеодепрессиинатальнойных.							) - диссоциапрепарат,являенеивныйолькося
	Кетаминкет(, алипсолар
мощнымамнести,нопрекраснымом							анальгетиком.Вследствиеамнестическогоэффекта
онврядлицелесообдляиспользврутиаено.Темдвненыхмеанияоявляетсяее
хорошимдополнек естирегниымблокадамемонарнымпривлагалищныхродахили								2-0,4мг/кгвызываетудовлетворительную
малыхкушерскихманипуляциях;в/вдоза0,
анестезиюубодрствующейожботрицатзницывлияниянагемодинамикульного,
сократимостьматкиилисостояниеплода.Назначениестольнизкихдозможетпов оряться
каждые2		- 5мин,нонеболее100мгза30мин.
	Ингаляционнаяанестези
	Инганалгезияляционвызываетсяназ изкихачеконцвием,ществнтраций
обладающиханальгетическимисвойствами,обеспечивающимиобезболиваугнетенияе									Впроцессе
сознанизащрефлекситных.Сохраняетсясп всобностьыпк .мандылнять
родовберемендолжначатьвдыхгазаляинбокиегтолькоалятаощутитначало
матсочногокращен.Врачилимедсестрамогутиспользяпостингаляциюоянную.вВ ть									азотаи
настоящеевремянаиболеечастодляингаляционнойанестезииприменяютсязакись
изофлюран,трихлорэтилентрилен(,наркоген),метоксифлюрпентран(),фторотан
(гал отан)Обаимеют. короткоевремяначаладействияобеспечиваютбыстрое
пробуждение.Издругихгалогениранестетиковгалотоблванныхслабойдает
анальгетической ктивностью,аэнфлюранусвойствболевысокаястепеньнна
биотрансформацииболеевыраже							ннаядепрессиямиокарда,чемуизофлюрана.Впроцессе
родовсмесьиз50%заказотаиси50%кислородаможетбытьиспользованасамой							Вр	одахтакжеможбытьрекомендовандиапазон
роженицейвкачествеаутоаналгезии.
концентрацийот30%закисиазота							- 70%к	ислодлярожениц,получавшихда анальгетики
парентерально,до40%закисиазота							- 60%кислунеполучавшихродадругойаналгезии.
		•	Регионарнаяанестези
			Эпидуральнаяан		алгезия.

•Кауданал. ьнаягезия

•Субарахноидальноевведенопиоидов.

•Продленнаяспианалгезия. ьная

•Парацервикальныйблок.

•Блоксрамногонерва.

•Местнаяинфильтрацияпромежности.

Бупивакаин - 0,25р % -р,лидокаин - 1-1,5-5р% -р,новокаин -0,25-0,5р % -р, маркаин

1.		Обезболиваосложненныхродов: ие
	Прислабостиродеятельностиовойпридискоорродовойинированной			γ-оксимаслянаякислота		– ГОМКнатрия(
	деятельности:		Премедикация+
2.	оксибутират).		:
	Прикесарсечениивом
Общаяанестезия
Достоинства:			тро;
		• возникаетбыс

•незначительчислонеудачслучаев; ноеых

•даетвозможнбыстрогодоступаквсемучасткамстьорганизмадля хирургическогоилианестезиологическоговмешательства;

•позволяосущвыключение,ствитьзащитуконтрольдыхательныхфункций;

•	обеспечиваетвозмо	жностьизмененияконтроляфункцийсердечно	-
	сосудистойсистемы;
•	быстроснимаетсудороги.

Недостатки:

•возможнеудачпритубацииостьиливведенияинтубационнойтрубки пищевод;

•риаспирацииксодержимогожелудка;

•рискнеожиданногопробуждения;

75

Тема№7	Обезболиваниеродов
• можетпро	изойтинепредвиденноерасслабленмускулатурыматк; е

•рискугнетеЦНСплодаиноворожденногоия;

•возникнованомреакцналекарственныеьнойиагентыи.

Регионарнаяанестезия

Достоинства:

•отсутриаспирацииктвуетжелудочногосодержимого;

•нетопасно стинеудачприинтубацииоднако( необходиобратитьвнимание нато,чтоуказанныевп.и1осложн2 могутвозникнуть,енияслиразвивается общаяспинаблокадаилисистемныйьнаятоксикоз);

•режеснижаетсякровяноедавление;

• непроисхуменьшениятодитнуса

матки;

•отсутринепредусмотренногоктвуетвыхиз стояниядаанастезии;

•матьможетрановсвконтактупатьсребенкоминачатьгрудное вскармливание.

Недостатки:
•	случаиполногоотсутствияэффекта;	которыесегменты
•	анестезияможбытьдостаточной,например,выпадаютне
	ионоситмонолатеральныйхарактер;

•неожвысокаяиполданблокадалин; ая

•голбпослевнаяльспинномозговойпункции;

•послнедующиевросложнлогич; ескиения

•систетоксичностьяместныханестетввод( эпиков);мыхдурально

Выбспособр аанестезииприкесаревомсечениизначстетельнойпениределяется опытоманестезиологахирургажелп ц.Прииепрочихравныхнткимусловиях региоанарнаяестезия,возможно,болеебезопасна,чемобщая.Помимоперечисленных вышедостоиннедоств атков,сущнекоторыествуютспециальныепоказания противопоказаниякприметодовенениюкакобщей,такместнойанестезии.

Покобщазания:естезиий

•требовароже; ниецы

•физиологическиеособенноспациен,препятствующиевыполнению

регионарнойбло кады;

•значительнаякрово/гиповолемия; теря

•экламптическиесудорбзмененоуровеньгисозроженицыыйания;

•необходимнемедленвыполхирургстьнопогоен,ерациислияческой невозможенспинальныйблок.

Противопокаобщанестезии: й ания

•наличиеобстоя тельств,затрулибоделающихняневозможной интубациютрахеи;

•аллергияибопатологическаяреакциянаобщуюанестезиюванамнезе;

•заболеванияматери,могущиеосложнитьпроведобщантакие, стезиинией какнижеперечисленные:

• серповидно-клеточнаяанеми

я;миастендистрофическая; ;отония

•злокачествгиперт;диабет. рмиянная

Показаниядлярегионарнойанестезии:

•просьбароженицы;

•преждевременныероды;

•улучшениесвязиматериплода;

•большаябезопапосравнениюобщностьан ;стезией

•тромбозглубоких вена .амнезе

Противопкрегионарнойанестези:к зан я

•отказроженицы;

•повышеннаякровоточиво,нарушениясвертывающейсисткрови;ьемы

•локальныйсепсис;

•септицемия;

•аллергияпацинам анесткистные. тики

3Прим. акушлыхопераци. ск ях

76

Тема№7

Обезболиваниеродов

Контрольныевопросы:
1Значение. психопрофодгк оиеедамтовкипроведлакт. чениеской
2Место. изначениефармакологическогообезбв . дахливания
3Требования. кфармакологичсредствам,применяемыхоб скимзболивании
родов.		I периода родов.
4Обезболивание.
5Обезболивание.		II перодовиода.
6Ап. ,паратурарименявсовреакушерствемдленномобезболиванияаяродов.
7Обезболивание. патологичродов:слабодеятельностиовойтьких,
дискоординацияро еятельовой,поздниегестозыдр.ости
8Ингал.	яционнобезболиваниер . дов
9Эпидуральная. анестезия.
10Изменения. ,наблюдаемсистемысосторонСССи дыханияпри
беременности.
11Особе. транспорплацентувеществностичерез.
12СиндромМендельсона. егопрофил. ктика
13Постураль. гипотензиый		вныйсиндром.	- Ламазе.
14Психопрофила. поВельвовсктикаому

Задача№1

Роженицапребывпервомаетодовиоде.Частотасхваток:черезждые3 минуты.Привлагалищномисследов:шейкматкисглажена,открытиенииматочного

зева - 3см,головкаплодм алымсегментмалыйвплоскостивх да.Черезчаса2 - открытиематочногозева - 5-6см,головкаплбольшимдсегментвплоскостивх мда малыйтаз.Схваткичастые,болезненные.

Какойметодобезболиванияприменить.

77

Тема№8 Физиопослпериогияодового ода

8 ФИЗИОЛОГИЯПОСЛЕРОДОВОГО ЕРИОДА

Продолжительностьзанятия

- 90минут.

Цельзанятия:

изучклитечнтьиведенческоениефизипослеродовогоологического

еления,ссовременными

периода,ознакомисоструктуройпринципамирабь слеродовоготыотд

перинатальнымитехнологиями.

Студедолженз :ать

изменениявсердечно

-сосудистой,эндокринной,выделительных

оде,

системах,вполовыхорганахмолочныхжелезахуродильницывпослеродовом

особенноститечведеннияпослпериодая,санитарноодового

-гигиеническиемер

оприятияв

послер,осниодеомпринципыовгрудногоыевскармливания.

Студентдолженуметь:

провестидифференцдиагнозфизиологическогоальный

смотр,

осложненноготеченияпослпери,правильноодовогодасм третьдильницуобщий(

состмолочныяние

хжелез,темпыинволюцииматки),поданнымобъективногодополнительных

методов бследовУЗИ(,анкровиа,анализялмочиз,мавлагакифл)датьоценкуищру ую

теченияп

ослеродовогопериода.

Местозанятия:

учебнкомната,палатыисмотроваяфизиоло

гическогопослеродового

отделения,кабинетультразвуковойдиагностики,родильныйблок.

Оснащение:

таб,сл,муляжиицыайды,видеофильмы.

Планорганизациизанятия:

Обоснованиетемызанятия

-

5мин.

Контрисхуровзнанийдногольстудяпоементов

- 35м

ин.

Вучебнкомнате,родильнпослеродовомйблоке,в тделении

- разборклиникираннего

послпериодапринциповодовогонаблюза ди,кенлиьническийразборясостоянияцами

несколькихродильвразличныепослницпериодаодового

- 40мин.

Итоги занятия,домашзаданееие

- 10мин.

Содержаниезанятия

Послеродовымпуэрпер( )периодомназывль,наымчинающийсяютпосле

рожденияпослепродолжающийся6

-8нед.Втеэтогочениельвременипроисходит

ениюв

образвитиетноеинволюция( )всоргановх

систем,котпорыедверглисьизмен

связибеременностьюиродами.Исключениесоставляютмолочныежелезы,функция

котдорых

стигаетрасцименновпослетаер.Наиболееодовомиодевыраженные

енновматке.Темп

инволюциоизменепроисхполнорганахияные,особвыхдят

инволюционныхизмен

ениймаксимвыражепервые8льно

-12суток.

Ближайшие2

-4часапослеродоразрешевыделяютосиобораннийкакияачают

послер.Поистечеиоддоэтоговремениойначинаетсяиипозднийпослеродовый

период.

Следуиметьввиду,чтопробцессератногозвитияорганизмне звращается

полнвтосост,вкоьюторомянахиеввремядилсябеременности.Особенноэто

относитсякпервородящ.Врезультатепервойбереимобычноенностидстаютсяв

некоторыест

ойкиеизменения,позволдажечерезбольшойющиепромвременижуток

ища,

устанофактбыбервшитеиродовменностийсостояние( промежностивлагал

изменфоршейкимнияаткиынаружногозева, «»беременностицынакоже).

яизмен,совевнияршающиесяполовыхорганах

Впослернаблюдаютсодовомиоде

зме

(матка,влагалище,яичники,трубы,тазовоедно,м железылочные)ивовсеморгани

(крово,мобращениечеотделение,эндокриннаясист.). ма

Несмнакро,трявопотерю

котораяп и

одах не

Сердечно-сосудистаясистема

должнапревышать0,5%отмассытела

,послеродоввозрастаетуда

рныйобъемсердца.

Этосвязановыключплацекровотокан,возвратаиемтарноговнесосудижидкостиой

ается,

кровотокиувеличениемвенозврата.Частотаногосердечныхсокращенийуменьш

сердечныйвыброснезначительноповышает,чердведелиродовсвояле

звращается

кнорме.

78

Тема№8					Физиопослпериогияодового		ода
Мочевыводящаясистема.			Мочевойпузырьвремяродовнередкосдавливается,				го
следствиечегопослерос(одовомипербдесутки)нноыеозмосниежноение
тонукаки, следствие,перерзадерстямочи.Послержкаениегипотонидовая
мочевогопуз	ыряможетбытьобуслипрованестезиейлеодни.Почечныйкровотоковой
иреа бсорбциявканальцвозврисахщаютсяуровнюодномучер6епоследельзродов.
Расширениечашечно	есяцев.	-лоханочнойсистемымочетможетсохранятьсячниковдо
несколькихм				Вближайшиенеделипослеробычнодов
Пищеварительнаясистема.
восстанавливаетсясниженнаямоторикажелудочно					-кишечноготракта,возвращается
исходномууро	внюсин тезбелковпеченипоказателя				хуровнякрови		змерах
Половыеорганы.		Послерожденияпоследаматкзначительноуменьшаетсявра
из-зарезкогосокращенияеемуску.Еетеимеетлпочтиатурышаровиднуюформу,						тонурастянутоговязочн го
сохраняетбольшуюподвижзасчетниженияость
аппарШейка. матимеетвидкитонкостенмеширокозияющимканогоаружнымзевом
снад орванныкраямисвисающвовлагалище.Шканалечныйгосвобпровднопускает						ипредставляетсобойобширную
полостьматкикистьруки.Всявнутренняяповерхностьматк
ранеповсуюнаиберхнвыраженнымиостьлдструктивизменеобластиниямиыми
плацентарнплощадки.Просветысосудовобластийплацентарнойплощадкисжимаются						пособствуетостановке
присокращемускулатуматк,вниобразуютсяих ,чтоомбы				давления	кровеносныхилимфат
кровотеченияпослеродов.Засчетз						ическихсосудов,часть
изнихоблипретеривсоединительноращаетсяуется					-тканыетяжи.Цитоплазмачасти
мышклподвечныхтокжировомуперерождениюгается,затемжир						овойдистрофии.
Обратнразвипротакжеисходитиевмежмышечнойсоедин						ительнойткани.В
последующиедниинволюцияматкипроисходиточеньбыстро.Каждыесувысотаки
стоянияднампонижткивсреднемасм2.Нетсяужночи, тыватьемпыоинволюции						ениеерастяженияво
находятсявзависимостиотмногихфакторов:па одови,степта
времябеременкруп( плод,многоводиеостиый, ),грудногооплодиевскармливания
первыхчасовпосл	еродовогопериода,функциис седнихорганов.Реальныеразмерыматки				азвуковомисследовании.
скоростьееинволюциим жнопределитьультр
Процессзаживлениявнутренповерхностиматкиначинаетсяейраспада
оттобрывкржениягубчатогослдецидуальнойявоболочки,сгускрови,тр.Вмбов			тьматкиостае.Этомурильнтсяспосфагоцитозйбствует
течениепервых3	-4днейполос						усткикрови
ивнеклеточныйпротеолиз.Распадающиесячастицыдецидуальнойоболочки,сг
идругиеотторгающитканэлеобразуютвыементылохии.Эпся итвнутреннейелизация				араллельносотторжендецидуальнойболочкием
поверхноматкипроистиходит
заканчиваетсяк10днюпослперикр(одовогоплацентармеда)Пол.щадкинойстью
эндометрийвосстачерне6авливаетсяпоследельзродов.Обычныйтонуссв зочного				унедели3 .
аппмвосстанавливаетсярататкикконц							аетсяи
Инволюцшейкиматкпроисходитмедленнеея.Раньшдругихотсокращделов
формируЭтосвязановнутрзев. еннийсокращениемциркулярныхмышечныхволокон.
Черезсуток3внутреннзевпропускаетодпалеци.Формированией шеечногоканала							аружный
заканчи10дню.Кэтомуваремеполтсязакрываетсяностьюивнутреннийзев.Н
зевсмыкаконе3 цуипринимаеттсяделищелевиднуюформу.
Втечениетр послехдродовльстенкивлагалищаостаютсяотечными,просветего
расширен.Впервые2		-3дн япослеродовмышцыпромежностисокращаютсявяло,				-12днютонуспромежности
дальнейшемсокращениеихпротекаетинтенсивнее.К 10
восстанавливается,ночастонеполностью.
Вяичникахвпослерзаканчиваетсяодовомиодерегрессжелтоготеланачинается
созреванВследствиефолл. ивыдекулболколеньшогопролактинаячествау
кормящихженщинменструацияотсутствутеч ниесколькихилитсяцеввсего							ерез6 -
временикормлениягрудью.Унекормящихженщинменструациявосстанавливаетсяч
8недельпослеро	дов.Перваяменструацияпослеродов,какправило,происходитнафоне
ановуляторногоцикла:фолликулрастет,зреет,ноовуляцнепро,ижелтисходитятелне е
образуется.
Вэндометриипроисходятпроцессыпролиф.Вслатердствфолликулаацезиие							-
падения титраэстргормгенныхнаступаетоновтторжениеслизистойоболочкиматки
менструация.Вдальнейшемовулциклывосстанавливаютсяторные.Унекот						орыхженщин
овуляциянаступлениебеременностивозможрвыхтечемесяцевиепослеродов,
даженафонеко	рмлениягрудью.
				79

Тема№8				Физиопослпериогияодового	ода
Функциямолочныхжелезпослеродовдостнаивысшегоетр .зВоитиярем
беременностиподдейэ фвиемрогеноврмлечныепротокиуются,подвлиянием
прогестеронапроисходитпролифжелткание.Подзистойрациявлияниемпролактина
происходитусиленныйпритоккровимолочнымжелезамиусиленнаясекрециямол,чтока				-4суткипослерод	ового
ведеткнагрубаниюмолочнжелез,наиболеевыхраженному3
периода.Секрециямолокапроисходитврезультатесложныхрефлекторныхигормональных
воздействрегулируетсяй нервнойсистемлактогеннымпролактин(й)гормоном
аденогипофиза.Стимулирующеедействиеоказываютгормоныщитовиднойжелезы
надпоч,такжер флечнивоздействиекприторноеовактесосания.				проц:а)секрецссамимолокав я
Сутьлактацииопределдвумосновнымияется
железеподвлияниемпролактина;б)опорожнениежелезыподвлиянокс. тоцинаем
Вмиренетсредств,стимулирующсекрециюпролакт,кромеопорожненияхна					ныйспособ
молочнойжел.Нсинтезированызыаналпр .Поэлакгиединственомуина			– сосание.Вырабатывающийсяприэтомокситоцин
запускаисохраненл ктациия
усиливсокргладкоймускулатуетщениометрия,снижаякровопыускотерюряя
отделениеплацрождениепоследанты.Ребенокполучаетпервыекаплимолозива
содержащиеконцентратиммун,в чмглобулинантителаслекобщимдлянегс в
матерьюинфе.Лактосзоныаревфлорап впадаетлыоснлоформированиявнойкус
биоценозаорганизма		– кишечникребенка,обеспечиваяфизиологическуюконтаминацию
микр.Такимобфлоры		разом,какдляребенка,такидляматераннееприкладывание
груди – этоцелыйкомплексероприятийкакпрофи,таклечебныхактических.
Впервыесуткипослпериодавогомолочныежелезысекрмолозивотируют.
Молозиво - густаяжелтоватаяжидкость			щелочреакци.Онасодоймолозивныейржит
тельца,лейк,мошарлочныециты,эпитклеткиизлиаже пузезьниыстыхерьков
молочныхпрот.М богачекзрелогозивогруднмолобел,жирамигок,				тнсоставумузанимают
минеральнымивеществ.Белкимолпаомиз нокислова
промежуточноепол		ожениемеждубелковыфракциямигруднмолокасывороткиго
крови,что,очевидно,		блегчадаорганизмапетноворождациюпериодотнногохода		чемвзрелом
плацентапитаниякпитаниюгруднымногомолок.В бо,мльшезиве			язывающегожелезолактоф( ), нтоеробходимдляринаый
груднмол,белка,освмке
становлкроветворения			оворожденн.Внемвысокосодержаиммуго,ниеоглобулинов		ыедни
гормос( кортикновбенно			остероидов),фермен.Этооченьважно,т.к.овперв
жизниноворожфункцииряоргаденсистещенонезрелывгоииммунитетнаходи ся				-4сутки,на2	-3неделе
встадиистановления.Перехо			дноемолоко,образующеесяна3
приобретаетпостоянныйсостав			азывазрелыммолокомтся.
Первые2	-2,5часапосле		нормальныхродовродильницанаходитсяв за. еьном
Врач-акушервнимательноследитзаобщимсостр дильницыянием,еепульсом,
артериальнымдавлением,постоянноконтролирусостматки: яниепрделяет				епеньюкровопотери.Враннем
консистенцию,в		ысотднауояния,следитзаст
послерпродовомииде			зводитосмягкихродовыхотрпутей.Осматриваютнаружные
половыеорганы,пр		омежно,влагалищеегостьводы.Осмотршматкийкиверхних		разашиваютрывы.
отделоввлагалпроспизводятща			омощьюзеркал.Всеобнаруженные
Приоценкекровроучпотеридах			итываютколичествокрови,выделившейсяп следовом
ираннемпослер.Средняяодовомиокровопотеряахсоставляет250мл,максимальная
физиологическая - неб олее0,5%отмассытелародильницы.
Спустя2	– 4часародильницунакаталкеперевозятфизиологическоепослеродовое				одов,
отделение.Процес,проиворганизмсыходящиеродильницыпосленеосложненных
являютсяфизиологи,поэтомуееследчздоровойитатьескимиетженщиной.Необх					одимо
учитыватьрядос		обеннтеченияпостейлпериода,связодовогол нныхктацией,
наличиемранеповнаерхностиойместеплацентарнойплощадки,снижениемзащ лтных
матери.Поэтому,нарядусврачебнымнаблюдением,дляродильницынеобходимосоздать
особыйрежстрогомпри			соблюдеправиласептикинии.Впослеродовомсептики
отделениинеобхстрогоблюдатьдимопринципцикличносолненияза пала.Этот
принципсостоитвтом,чтоводнупалатупомещаютродильниц,родившихтечениех				иемнебольшихпалат(2	-3
итехжесут.Соблюдениецикл			ичностиоблегчаетсяналич
местных),атакжеправильностьюихпрофилизации,.е.выделенпалатродильниц, ем
котпсорые	остояниюздоровьявынужденызадеродильномживдомеболееаться
продолжительныйсрок,чемздоровыеродильниц			ы.Следуетотдаватьпредпочтение
совместномупребываниюмат .Такоебенкарипребываниезначительноснизилочастоту
заболеванийродильницпослерчастотуодовиодезабдетейлеваний.мМатьактивно
			80