- •Тема 3: Воспалительные заболевания женских половых органов. Гинекологические заболевания, требующие неотложной помощи (пиосальпинкс, пиовар).
- •Воспалительные заболевания женских половых органов.
- •Классификация.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Профилактика.
- •Диагностика:
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •Хронический эндометрит.
- •Клинка.
- •1. Основным компонентом в комплексном лечении является антибактериальная терапия, которая должна проводиться в соответствии со следующими принципами:
- •Хронический сальпингоофорит.
- •Клиника.
- •Пельвиоперитонит.
- •Этиология.
- •Клиника.
- •Диагностика.
- •Радикальные хирургические вмешательства производят в следующих клинических случаях:
Диагностика.
лабораторные показатели - изменение картины крови (умеренное ускорение СОЭ до 35 мм/час, лейкоцитоз до 12*109 /л, нейтрофильный сдвиг формулы влево, анемия;
появляются УЗИ-признаки эндометрита: увеличение матки и увеличение ее полости, наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений, фибринозные наложения на стенках матки в виде линейных эхопозитивных структур, неоднородность структуры миометрия;
гистероскопически наиболее тяжелым вариантом является эндометрит с некрозом децидуальной ткани (на 2-4-е сутки, состояние тяжелое, t 39-40°С, величина матки 16 и более недель, болезненность матки резкая; выделения гнойные, зловонные).
Лечение.
При остром эндометрите лечение проводится в стационаре, назначается постельный режим. Основными направлениями терапии являются:
Антибактериальная терапия, монотерапия в лечении эндометритов в акушерстве и гинекологии не рекомендуется. Определение чувствительности выделенных возбудителей инфекции к антибиотикам является основным принципом антибиотикотерапии терапии. Однако, как показывает опыт, в большинстве случаев антибиотики назначают до получения антибиотикограммы, в связи с чем следует назначать препараты с бактерицидной активностью и широким спектром антибактериального воздействия. Оптимальным вариантом является сочетание антибиотиков с одним типом действия на микробную клетку для достижения синергичного эффекта; учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию (цефалоспорины III–IV поколения и метронидазол, линкозамиды и аминогликозиды II–III поколения).
Седативные (экстракт валерианы, настойка пустырника и др.), десенсибилизирующие (димедрол, тавегил, лоратадин и др.) препараты, иммуномодуляторы, инфузионную терапию.
Необходимо удаление из полости матки субстратов, поддерживающих воспаление (например, остатки плодного яйца, децидуальная ткань, ВМС).
Аспирационно-промывное дренирование полости матки дезинфицирующими растворами.
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Десенсибилизирующие средства.
Витаминотерапия.
Физиолечение: в острой стадии применяется УФ-облучение трусиковой зоны по Желоховцеву, воздействие электрическим полем УВЧ на область матки: в подострой и хронической стадии используют ДМВ-терапию, высокочастотную магнитотерапию на область матки, магний-электрофорез, местную дарсонвализацию при помощи влагалищного электрода, лазеротерапию, аку- или лазеропунктуру.
Для реабилитации женщин, перенесших эндометрит, целесообразно назначать курортное лечение (пелоидотерапию, бальнеотерапию).
Хронический эндометрит.
Хронический эндометрит - хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального слоёв эндометрия.
Классификация.
Выделяют морфологические варианты хронического эндометрита:
атрофический (атрофия желёз, фиброз стромы, инфильтрация её лимфоидными элементами)
кистозный (фиброзная ткань сдавливает протоки желёз, их содержимое сгущается, образуются кисты)
гипертрофический (в результате хронического воспаления происходит гиперплазия слизистой оболочки).
Клиника.
отмечаются расстройства менструального цикла по типу мено- или метроррагий
тупые ноющие боли внизу живота, в пояснице
серозные или серозно-гноевидные выделения из половых путей
общее состояние пациенток не нарушается
температура тела нормальная
показатели крови не изменены.
Характерно нарушение репродуктивной функции – бесплодие, невынашивание беременности.
При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, уплотнена, болезненна.
Диагностика.
данные анамнеза (перенесённый острый эндометрит, использование ВМК)
клинической картине
исследования выделений из влагалища и канала шейки матки
общего анализа крови
УЗИ органов малого таза, гистероскопии
гистероскопия с гистологическим исследованием соскоба эндометрия
Лечение.
При хроническом эндометрите комплексное, включающее фармакологические (общеукрепляющие, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины) средства, физио- и бальнеотерапевтические методы.
Хирургическое лечение показано при наличии внутриматочных синехий.
Параметрит.
Параметрит- диффузное воспаление околоматочной клетчатки, богатой венозными и лимфатическими сосудами.
Предрасполагающие факторы
расширение канала шейки матки
диагностическое выскабливание
операции на шейке матки
удаление интралигаментарно расположенной опухоли
использование ВМК
распространение инфекции лимфогенным путем из матки, маточных труб, кишечника или гематогенным путем при экстрагенитальной патологии (туберкулез, тиф и др.)
Классификация:
передний параметрит - инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод, и может распространяться на пузырную клетчатку, переднюю брюшную стенку;
задний параметрит - воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой; инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение её просвета;
боковые параметриты - воспалительный процесс ограничивается: сверху - верхним отделом широкой связки; снизу - нижним отделом кардинальных связок; снаружи - стенкой малого таза; инфильтрат располагается между боковой поверхностью матки и боковой поверхностью стенок таза, при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом теряет подвижность.
Выделяют три стадии развития параметрита:
1. инфильтрация (расширение сосудов, периваскулярный отёк и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки);
2. экссудация (выход лейкоцитов и других форменных элементов крови из сосудистого русла в клетчатку);
3. уплотнение экссудата и его рассасывание.
Клиника:
боли внизу живота с иррадиацией в крестец и в поясницу
температура тела повышается до 38-39 °С
отмечаются учащение пульса,
головные боли, жажда
сухость во рту
нарушения мочеиспускания
при влагалищном исследовании матка резко болезненна, отклонена в здоровую сторону или вверх, отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки чётко не определяются. При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии, прорыв гнойника в прямую кишку - на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.
Лечение.
В острой стадии: покой, холод на низ живота, антибактериальная, инфузионная терапия, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства, витамины, энзимы и др.
При нагноении инфильтрата показано вскрытие абсцесса и дренирование параметрия.
В фазе рассасывания применяют иммуномодуляторы, биостимуляторы, нестероидные противовоспалительные препараты, энзимотерапию, физиопроцедуры, лечебную гимнастику, гинекологический массаж.
Острый сальпингоофорит.
Сальпингоофорит - воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок).
При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных - и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпин-гоофорит). Ведущая роль в возникновении аднексита принадлежит хламидийной и гонококковой инфекции.
Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пиосальпинкса (рис. 1), серозного экссудата - к образованию гидросальпинкса (рис. 2.).
Рис. 1. Пиосальпинкс. Лапароскопия.
Рис. 2 Гидросальпинкс. Лапароскопия.