3. Нарушение сократительной способности матки:

• гипотоническое кровотечение

• атоническое кровотечение

4. развитие ДВС-синдрома.

Задержка частей плаценты.

• происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.

Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.

Диагностика.

1. Осмотр материнской части плаценты:

• дефект ткани

• отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки

2. Наличие кровотечения

(поступление крови происходит снизу – в виде родника)

Врачебная тактика:

• операция ручного обследования полости матки

(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).

Травмы мягких родовых путей.

А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:

1. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде

2. Тело матки плотное

3. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения

4. Кровь – алая

5. Кровотечение непрерывное

6. Процесс свертывания крови не нарушен

Диагностика.

• осмотр в зеркалах.

Врачебная тактика:

• ушивание дефекта

Б) Разрыв матки

• характерно развитие массивного кровотечения

Диагностика.

• операция ручного обследования стенок полости матки.

Врачебная тактика:

• немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.

- При наличии значительного дефекта,

• массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,

• при повреждении сосудистых пучков

производится ампутация или экстирпация матки.

При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.

Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.

Гипотонические кровотечения.

Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.

Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.

Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:

1. Атония

• полная утрата сократимости и тонуса матки

2. Гипотония

• частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.

Гипотония.

Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.

Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.

Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.

Атония.

• это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.

Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.

Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.

Оно связано с:

1. нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта

2. органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.

Причины развития гипотонического кровотечения:

1. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:

• аборты

• роды

• острые и хронические воспалительные процессы в миометрии

2. Аномалии развития матки

• при которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата

3. Генитальный инфантилизм

4. Опухоли матки

• происходит замещение части миометрия опухолевой тканью

5. Рубцы на матке после оперативных вмешательств

6. Перерастяжение миометрия при:

• многоводии

• многоплодии

• крупном плоде

7. Быстрое опорожнение матки

(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)

8. Патологическая локализация плаценты

• низко расположенная плацента

• предлежание плаценты

так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента

9. Аномалии родовой деятельности:

• слабость родовой деятельности

• чрезмерная родовая деятельность

• дискоординация родовой деятельности

При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.

10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)

11) Эндокринопатии, поздние гестозы

• они приводят к формированию плацентарной недостаточности

• нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки

12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,

которое происходит при:

• маточно-плацентарной апоплексии

• эмболии околоплодными водами

• мертвом плоде

13) Травматические и болевые воздействия на организм при:

• разрыве матки

• разрыве шейки матки

• разрыве влагалища.

Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.

Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:

1 вариант.

• Кровотечение с самого начала интенсивное

• большой объем кровопотери

• матка дряблая и гипотоничная

• матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов

При этом:

• быстро прогрессирует гиповолемия

• может развиться геморрагический шок

• а затем – и ДВС-синдром.

Диагностика:

• имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.

2 вариант.

• начальная кровопотеря незначительна

• характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза

• кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические

• размеры матки непостоянны

• матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.

• процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая

• так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере

В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.

С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.

Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.

На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.

Лечение гипотонического кровотечения.

Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.

Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:

1. Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы

2. Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)

3. Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения

В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.

Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:

1. Консервативный гемостаз

2. Хирургическая остановка кровотечения

Консервативная остановка кровотечения.

К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.

Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:

1. Опорожнение мочевого пузыря

• производится его катетеризация

2. Наружный массаж матки

3. Местная гипотермия

• пузырь со льдом на низ живота

4. Метилэргометрин – 1 мл

• внутривенно струйно

• развести в 20% глюкозе или физ. растворе

5. Утеротоники:

• длительная инфузия

• простагландины 1-2 мл

• окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора

6. Простагландины

• длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента

7. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке

Последовательность обследования стенок полости матки:

• дно матки

• передняя стенка

• правая стенка

• задняя стенка

• левая стенка матки.

Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.

Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.

При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.

Хирургическая остановка кровотечения.

• выполняется надвлагалищная ампутация матки.

При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.

Перевязка сосудов:

• применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.

При этом лигируются:

• маточные артерии в области внутреннего зева

• артерии круглых связок матки

• яичниковые артерии

• артерии крестцово-маточной связки.

Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.

Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.

Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:

1. Прижатие брюшной аорты

• уменьшается кровопотеря

• развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки

Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.

Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.

2. Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод

• его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.

Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:

1. Клеммирование параметриев боковых отделов матки

2. Тампонада матки

Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.

Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:

• венозных сплетений

• мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)

3. Шов по Лосицкой

• в зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом

ЛЕКЦИЯ №8