- •Раздел 2. Частная военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •2.1. Ранения и закрытые повреждения груди
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
- •Общие вопросы темы
- •Классификация
- •Классификация закрытых повреждений.
- •Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
- •Закрытая травма груди
- •Переломы ребер
- •Перелом грудины
- •Раны груди
- •Огнестрельные ранения груди
- •Повреждения легких
- •Повреждения сердца
- •Повреждения пищевода
- •Повреждения грудного лимфатического протока
- •Последствия повреждений органов грудной полости
- •Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди
- •Нарушения системы кровообращения
- •Диагностика
- •Основные принципы лечения повреждений груди
- •Дренирование плевральной полости при гемотораксе
- •Торакотомия при повреждениях груди
- •Видеоторакоскопия при травме груди
- •Лечение повреждений пищевода
- •Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
- •Методы диагностики.
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •1. Травмы груди делятся на группы:
- •2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
- •3. Парадоксальное дыхание - это:
- •4. Большой гемоторакс - это:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.2. Ранения и закрытые повреждения живота
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельной травмы живота
- •Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения паренхиматозных органов
- •Повреждение селезенки
- •Ранения поджелудочной железы
- •Ранения полых органов
- •Ранения тонкой кишки
- •Ранения толстой кишки
- •Огнестрельные ранения прямой кишки
- •Осложнения
- •Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
- •Торакоабдоминальные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.3. Ранения и закрытые повреждения таза и мочеполовых органов
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
- •Классификация
- •I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
- •II. Неогнестрельные ранения:
- •III. Закрытые переломы таза делятся на:
- •IV. Комбинированные переломы:
- •V. Переломы вертлужной впадины:
- •Огнестрельные ранения таза
- •Повреждения почек и мочеточников
- •Закрытые повреждения почек
- •Ранения почек
- •Повреждения мочеточников
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Повреждения уретры
- •Закрытые повреждения
- •Ранения уретры
- •Повреждения мошонки и ее органов
- •Классификация повреждений мошонки и ее органов
- •Симптоматика и диагностика ранений мошонки
- •Закрытые повреждения мошонки
- •Осложнения повреждений мошонки и её органов.
- •Повреждение ягодичных сосудов
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:
- •2. По виду травмы ранения могут быть:
- •3. Миксты - это:
- •4. Особенности огнестрельных переломов:
- •5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):
- •6. К абсолютным признакам перелома относятся:
- •Общие вопросы темы
- •Структура патологии
- •Классификация
- •Патоморфология огнестрельных переломов
- •Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей
- •Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей
- •Повреждение периферических нервов
- •Классификация повреждений периферических нервов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов
- •Минно-взрывные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ампутация
- •Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Эталоны ответов
- •2.5. Ранения и закрытые травмы черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Ранения черепа и головного мозга
- •Закрытые черепно-мозговые травмы
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Классификация огнестрельных ранений позвоночника
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •16. Спинальный шок развивается:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.6. Термические поражения и холодовая травма
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация ожогов
- •Диагностика глубины и площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Окончание табл. 21
- •Ожог дыхательных путей
- •Поражения электрическим током
- •Химические ожоги
- •Комбинированные радиационно-термические поражения
- •Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями
- •Диагностика ожоговой травмы
- •Современные принципы лечения ожоговых ран
- •Организация помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях мо рф (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Холодовая травма
- •Общее охлаждение (замерзание)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Рекомендуемая литература
Ожоговая болезнь
При площади поражений глубокими ожогами 10% и более и поверхностными, превышающими 25-30%, у обожженных закономерно наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь - патологический процесс, обусловленный обширными, главным образом глубокими, ожогами кожи, проявляющийся нарушениями функций всех внутренних органов и физиологических систем и характеризующийся определенной периодичностью течения.
Пороговые величины площади и глубины ожоговой травмы, приводящие к развитию ожоговой болезни, могут изменяться в сторону уменьшения при неблагоприятных воздействиях внешней среды и некоторых состояниях организма (перегревание, переохлаждение, гипо- и авитаминозы, психоэмоциональное и физическое перенапряжение и т.д.), при нарушениях защитно-приспособительных возможностей организма. Эти нарушения могут быть вызваны предшествующими травме заболеваниями, особенно хроническими. Значительно возрастает вероятность ожоговой болезни при термической травме военного времени, что связано с воздействием на организм комплекса неблагоприятных факторов, всегда сопутствующих боевым действиям. При этом течение ожоговой болезни, как правило, становится более неблагоприятным. Одновременное воздействие на организм нескольких поражающих факторов, возникновение комбинированных поражений нередко приводят к синдрому взаимного отягощения, т.е. к более тяжелому течению каждого из составляющих поражение, в том числе и ожоговой болезни.
Течение ожоговой болезни принято разделять на несколько периодов. В связи с тем, что клиническая картина каждого из них не всегда отчетливо выражена и четко ограничена, деление это до некоторой степени условно. Однако оно необходимо для понимания основных изменений, происходящих в организме в процессе возникновения и течения ожоговой болезни, а также выбора методов ее лечения. По классификации Б.Н. Постникова (1957), принятой в нашей стране, различают 4 периода в клиническом течении ожоговой болезни:
• I период - ожоговый шок с эректильной и торпидной фазами продолжительностью 24-72 ч;
• II период - острая ожоговая токсемия продолжительностью до 15, а в отдельных случаях до 45 сут;
• III период - септикотоксемия, длительность которой весьма вариабельна, в среднем составляет 2-3 мес, определяется временем существования ожоговых ран;
• IV период - реконвалесценция продолжительностью 1-2 мес. Периоды заболевания характеризуются определенными общими синдромами и присущей им совокупностью органопатологических изменений и висцеральных осложнений. Все они, за исключением ожога дыхательных путей, являются вторичными, возникая вслед за разрушением кожи.
Ожоговый шок развивается в результате массивного термического (химического) поражения ткани, что приводит к расстройствам гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания и тяжелым нарушениям метаболизма. Для него характерны нарушения сосудистой проницаемости и плазмопотеря, гиповолемия и гемоконцентрация, ухудшение реологических свойств крови, функции внешнего дыхания, уменьшение венозного возврата и минутного объема крови, гипоксемия и тканевая гипоксия, нарушение деятельности почек, признаки интоксикации. Клинически это проявляется бледностью и сухостью кожного покрова, тахикардией, уменьшением пульсового, а в наиболее тяжелых случаях и систолического давления, снижением ЦВД, нормальной температурой тела, олигоанурией, гемоглобинурией, жаждой, тошнотой и рвотой, может развиваться парез желудочнокишечного тракта. Лабораторные исследования выявляют высокий уровень гемоглобина и количества эритроцитов, лейкоцитоз, замедленную СОЭ, метаболический ацидоз, высокую удельную плотность мочи, азотемию, гипо- и диспротеинемию, гипонатриемию и гиперкалиемию.
Ожоговый шок - это первичная реакция организма на ожоговую травму. В отличие от травматического шока, при ожоговом шоке эректильная фаза всегда выражена и более продолжительна. В зависимости от выраженности патологических расстройств различают: легкий шок - I степень, тяжелый шок - II степень, крайне тяжелый шок - III степень.
Основные диагностические признаки, по которым устанавливается тяжесть ожогового шока, отражены в табл. 21. Однако ни один из них не является постоянным и строго достоверным, только сочетание 3-4 признаков позволяет диагностировать ожоговый шок той или иной степени.
При оценке тяжести шока ориентируются на площадь глубокого ожога: от 10 до 20% поверхности тела - легкий, от 20 до 40% - средней тяжести; более 40% - тяжелый, более 60% - крайне тяжелый шок.
При этом следует помнить, что окончательная оценка тяжести ожогового шока должна основываться на клинических критериях (ОПН, тахикардия и др.).
Для эректильной фазы шока характерны общее возбуждение, эйфория, повышение АД, учащение дыхания и пульса, жажда, причем прием жидкости нередко сопровождается рвотой.
Торпидная фаза шока чаще всего наступает спустя несколько часов после получения ожоговой травмы и характеризуется угнетением всех жизненно важных функций организма. Кардинальным для этой фазы является развитие ОПН, степень выраженности которой является важнейшим критерием тяжести ожогового шока. АД имеет тенденцию к снижению. В основном снижается максимальное и пульсовое давление.
Патогенез ожогового шока определяется двумя основными факторами - нервно-рефлекторным и плазмопотерей, обусловливающими развитие нейроэндокринных, гуморальных, гемодинамических нарушений, ОПН, нарушений обмена веществ, функции внешнего дыхания. Перечисленные нарушения и составляют основные звенья патогенеза ожогового шока.
Для предварительной диагностики шока при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение необходимо помнить о прямой зависимости между площадью глубокого ожога и тяжестью шока (табл. 22).
Таблица 21. Клинико-лабораторные признаки ожогового шока различной тяжести
Показатели
Степень тяжести шока
I
II
III
Кожные покровы
Нормальной окраски или несколько бледные
Бледные, сухие, холодные
Бледные, землисто-серого цвета, сухие, холодные
Пульс (в минуту)
90-100
100-130
Более 130
Диурез
Периодически олигурия с сохранением нормального суточного объема мочи
Олигурия, суточный объем мочи уменьшен до 400 мл
Олигоанурия, суточный диурез менее 400 мл
Гемоглобинурия
Нет
Иногда кратковременная в течение первых суток
С первых часов, продолжительная, массивная. Моча черного цвета, с осадком и запахом гари
Азотемия
Отсутствует. Изредка уровень остаточного азота повышается до 30-35 моль/л
Уровень остаточного азота к концу 1-х суток может достигать 36-40 моль/л
Уровень остаточного азота к концу 1-х суток превышает 40 моль/л
КОС
Компенсированный метаболический ацидоз
Некомпенсированный метаболический ацидоз, рН 7,35-7,25
Резко выраженный некомпенсированный метаболический ацидоз, рН менее 7,25