6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (37)

							Лекции и обзоры
							Таблица 4
		Факторы, связанные с развитием ГЦК у больных с HBV и HCV инфекцией
Факторы						HBV	HCV*
Хозяина						Мужской пол	Мужской пол
						Возраст >45 лет	Возраст >60 лет
						(мужчины-азиаты>≈40,
						женщины-азиаты >≈50,
						африканцы – после 20 лет)
						ГЦK у родственников первого порядка	ГЦK у родственников первого порядка
Вируса и внешней среды						Генотип 1 (?)	Генотипы 1b, 2a, 2b (?)
						Kоинфекция с HCV или с HDV	Kоинфекция с HВV или с HIV
						Алкоголь	Алкоголь
						Афлатоксин	Афлатоксин
Kлинические						Выявление HBeAg в сыворотке крови	Низкий уровень виремии (?)
						Выявление HBV ДНK в сыворотке
						крови
						Выявление HBsAg в сыворотке крови	Высокая гистологическая
						Высокая гистологическая и
						биохимическая активность	и биохимическая активность
						Мостовидный фиброз и цирроз	Мостовидный фиброз и цирроз
							Синдром перегрузки железом (?)
							Ожирение (?)
							Сахарный диабет (?)

Примечания: ? – требует уточнения; * – развитие ГЦК возможно у больных после успешного противовирусного лечения при условии сохранения у них не связанных с вирусом факторов риска ГЦК.

прогноз течения ГЦК. С другой стороны, женщины реже испытывают на себе влияние факторов внешней среды, провоцирующих развитие ГЦК (см. табл. 4). Много курящие женщины демонстрируют предрасположенность к развитию ГЦК, сопоставимую с частотой ГЦК у мужчин. У мужчин курение существенно не влияет на показатели заболеваемости ГЦК [3].

Заключение

В настоящее время накоплен обширный материал о значении факторов хозяина, вируса и внешней среды в формировании этиологических и индивидуальных особенностей хронических вирусных заболеваний печени. Сходство основных факторов прогноза течения хронической HBV- и HCV-инфекции на этапах развития хронического гепатита, фиброза печени, формирова-

Список литературы

1.Бушуева Н.В. Клиническое значение определения РНК и структурных белков вируса гепатита С в ткани печени, мононуклеарных клетках и сыворотке крови больных хроническим гепатитом С: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2003.

2.Игнатова Т.М., Абдлулаев С.М., Северов М.В.

Факторы прогрессирования хронического гепатита С // Гепатологический форум. – 2005. – № 1. – С. 11–16.

3.Alison A. Evans, Gang C. Eight-year follow-up of the 90,000-person haimen city cohort: I. Hepatocellular carcinoma mortality, risk factors, and gender differences//

ния ЦП и ГЦК делает закономерным предположение о том, что основное направление развития и скорость прогрессирования хронических вирусных заболеваний печени закладываются на начальных этапах взаимодействия вируса с иммунной системой больного. Попытки изменения характера течения HBV- и HCV-инфекции при помощи современных противовирусных препаратов приводят к патоморфозу хронического вирусного гепатита с формированием состояния низкого уровня репликации вируса («выздоровление») либо с реактивацией инфекции вследствие возникновения новых способов «избегания» вирусами действия иммунной системы хозяина. Перспективы разработки новых средств этиопатогенетического лечения связаны с дальнейшим изучением факторов вируса и их взаимодействия с иммунной системой хозяина.

Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2002. – Vol. 11. –

P.369–376.

4.Asselah T., Rubbia-Brandt L., Marcellin P. Steatosis in chronic hepatitis C: why does it really matter? // Gut. – 2006. – Vol. 55. – P. 123–130.

5.Bataller R., Brenner D.A. Liver fibrosis // J. Clin. Invest. – 2005. – Vol. 115. – P. 209–218.

6.Ben-Ari Z., Mor E., Papo O., Kfir B. Cytokine gene polymorphisms in patients infected with hepatitis B virus // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98, N 1. –

P.6–8.

7.Bertoletti A., Ferrari C. The differential immune response during HBV and HCV infections: mechanisms

21

Лекции и обзоры

of the diseases and response // Hepatology. – 2003. – Vol. 38, N 1.

8.Bocharov G., Ludewig B., Bertoletti A.

Underwhelming the immune response: effect of slow virus growth on CD8+-T-lymphocyte responses // J. Virol. – 2004. – Vol. 78, N 5. – P. 2247–2254.

9.Bowen D.G., Walker C.M. Adaptive immune responses in acute and chronic hepatitis C virus infection // Nature. – 2005. – Vol. 436. – P. 946–952.

10.Calvin Q.P., Zhang J.X. Natural history and clinical consequences of hepatitis B virus infection // Int. J. Med. Sci. – 2005. – Vol. 2, N 1. – P. 36–40.

11.Chen C.J., Yang H.I., Su J. Viral load is a strong predictor of liver cirrhosis risk in people chronically infected with hepatitis B virus regardless of hepatitis B antigen status // J. Hepatol. – 2005. – Vol. 42. – P. 172.

12.Chih-Lin L., Li-Ying L., Chaur-Shine W. et al. Basal core-promoter mutant of hepatitis b virus and progression of liver disease in hepatitis B antigen-negative chronic hepatitis B // Liver Int. – 2005. – Vol. 25, N 3. –

P.564–570.

13.Chisari F.V. Viruses, immunity and cancer: lessons from hepatitis B // Am. J. Pathol. – 2000. – Vol. 156. –

P.1117–1132.

14.Cooper S. Hepatitis C virus and the human immune system: a scientist’s canon and fugue // Liver Disease Management & Transplant Program, 2005.

15.Cox A.L., Mosbruger T., Mao Q. Cellular immune selection with hepatitis C virus persistence in humans // JEM. – Vol. 201, N 11. – P. 1741–1752.

16.Di Martino V. et al. Factors affecting HCV clearance and progression to fibrosis // Hepatology. – 2004. – Vol. 40. – P. 1426–1433.

17.Donaldson P.T. Genetics of liver disease: imunogenetics and disease pathogenesis // Gut. – 2004. – Vol. 53. –

P.599–608.

18.Erickson, A. L., Darling J.M. et al. Analysis of CTL repertoires in failed and successful immune responses against hepatitis C virus // In preparation.

19.Fassio E., Бlvarez E., Domнnguez N. et al. Fatty liver accelerates fibrosis: diabetes, mitochondrial dyfunction, obesity associated. Natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a longitudinal study of repeat liver biopsies // Hepatology. – 2004. – Vol. 40, N 4.

20.Friedman S.L. Hormone replacement therapy and fibrosis progression in HCV-infected women // Hepatology. – 2004. – Vol. 40, N 6. – P. 1426–1433.

21.Germanidis G., Chevaliez S., Roudot-Thoraval F. What does the hepatitis B virus DNA level tell us in HBeAgnegative patients infected with HBV genotype D? // European Association for the Study of the Liver. – 2005 (april 19).

22.Gordon A. et al. Steatosis in chronic hepatitis B and C: predictors, distribution and effect on fibrosis // Hepatology. – 2003. – Vol. 38. – P. 4.

23.Iannacone M., Sitia G., Isogawa M. Neutrophils and platelets in the pathogenesis of liver disease induced by cytotoxic T lymphocytes. – 2004. – TSRI Scientific Report.

24.Jonas M.M. et al. Children with hepatitis C // Hepatology. – 2002. – Vol. 36, N 5. – P. 173–178.

25.Khakoo S.I., Thio C.L., Martin M.P. HLA and NK cell inhibitory receptor genes in resolving hepatitis C virus infection // Science. – 2004. – Vol. 305. – P. 872.

26.Kimura Y., Gushima T., Rawale S. Escape mutations alter proteasome processing of major histocompatibility complex class I-restricted epitopes in persistent hepatitis C virus infection // J. Virol. – 2005. – Vol. 79, N 8. –

P.4870–4876.

27.Lamason R., Po Z., Rawat R. Sexual dimorphism in immune response genes as a function of puberty // BMC Immunolo. – 2006. – in press.

28.Martino V Di and others. Progression of liver fibrosis in women infected with hepatitis C: Long-term benefit of estrogen exposure // Hepatology. – 2004. – Vol. 40, N 6. – P. 1426–1433.

29.Matthias J.B., El Menuawy M., Boeker K.H.W.

Cytokine gene polymorphisms and the susceptibility to liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis C // Liver Int. – 2003. – Vol. 23, N 6. – P. 420–425.

30.Nagao Y., Kawaguchi T., Tanaka K. et al. Extrahepatic manifestations and insulin resistance in an HCV hyperendemic area // Int. J. Mol. Med. – 2005. – Vol. 16, N 2. – P. 291–296.

31.Piasecki B.A. et al. Factors affecting HCV clearance and progression to fibrosis // Hepatology. – 2004. –Vol. 40. – P. 892–899.

32.Platt J., Ogle B., Razonable R. Infant transplant patients resist infections in immunodeficient states // J. Immunol. – 2006. – Vol. 176, N 3. – P. 1962–1967.

33.Poccia F., Agrati C. Intrahepatic natural immunity and HCV immunopathogenesis // Cell Death and Differentiation. – 2003. – Vol. 10. – P. 9–12.

34.Rehermann B., Shin E. Private aspects of heterologous

immunity // JEM. – 2005. – Vol. 201, N 5. –

P.667–670.

35.Seeff L., Everhart J.E. Is cirrhosis an inevitable consequence of chronic hepatitis C virus infection? // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3, N 9. –

P.840–842.

36.Souza R.D. et al. Prevalence of hepatitis C–related cirrhosis in elderly asian patients infected in childhood // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3, N 9. –

P.910–917.

37.Strausbaugh L.J. Emerging health care-associated infections in the geriatric population // Emerg. Infect. Dis. – 2001. – Vol. 7, N 2.

38.Takumi K., Takafumi Y., Masaru H. Hepatitis C virus down-regulates insulin receptor substrates 1 and 2 through up-regulation of suppressor of cytokine signaling 3 // Am. J. Pathol. – 2004. – Vol. 165. – P. 1499–1508.

39.The global burden of hepatitis C working group. Global burden of disease (GBD) for hepatitis C // J. Clin. Pharmacol. – 2004. – Vol. 44. – P. 20–29.

40.Thimme R., Bukh J., Spangenberg H.C. Viral and immunological determinants of hepatitis C virus clearance, persistence, and disease // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2002. – Vol. 99, N 24. – P. 15661–15668.

41.Thio C.L., Thomas D.L., Carrington M. Chronic viral hepatitis and the human genome // Hepatology. – 2000. – Vol. 31. – P. 819–827.

42.Webster G.J.M., Bertoletti A. Immunopathogenesis and treatment of hepatitis B virus infection // Liver

Immunolo. – 2003. – by Hanley & Belfus, Inc. –

P.203–221.

43.Wedemeyer H., Cornberg M., Manns M.P.

Immunopathogenesis and treatment of hepatitis C // Liver Immunology. – 2003. – by Hanley & Belfus, Inc. –

P.223–248.

44.Wieland S.F., Chisari F.V. Stealth and cunning: hepatitis B and hepatitis C viruses // J. Virol. – 2005. – Vol. 79, N 15. – P. 9369–9380.

45.Wieland S.F., Spangenberg H.C., Thimme R. et al. Expansion and contraction of the hepatitis B virus transcriptional template in infected chimpanzees // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2004. – Vol. 101, N 7. –

P.2129–2134.

46.Wright M., Goldin R., Fabre A. Measurement and determinants of the natural history of liver fibrosis in hepatitis C virus infection: a cross sectional and longi-

tudinal study // Gut. – 2003. –Vol. 52. –

P.574–579.

47.Yokosuka O., Kojima H., Imazeki F. Spontaneous negativation of serum hepatitis C virus RNA is a rare event in type C chronic liver diseases: analysis of HCV RNA in 320 patients who were followed for more than 3 years //

J.Hepatol. – 1999. – Vol. 31, N 3. – P. 394–399.

48.Yu M.W., Yeh S.H., Chen P.J. et al. Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepatocellular carcinoma: a prospective study in men // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97. – P. 265–272.

22

Лекции и обзоры

49.Zekry A., McHutchison J.G., Diehl A.M. Insulin resistance and steatosis in hepatitis C virus infection // Gut. – 2005. – Vol. 54. – P. 903–906.

50.Zhang M., Rosenberg P.S., Brown D.L. Correlates of spontaneous clearance of hepatitis C virus among people

with hemophilia // Blood. – 2006. – Vol. 107, N 3. –

P. 892–897.

51.Zielinski S.L. Hepatitis B viral load, genotype affect liver cancer risk, study finds // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97, N 4. – P. 241.

Factors of virus and the host in development

and progression of chronic viral hepatites B and C

V.V. Serov, N.V. Bushueva, T.M. Ignatova, Z.G. Aprosina

Article presents data on the value of factors of host, virus and environment in development of etiologic and specific features of chronic viral liver diseases. Comparative analysis of the course of HBV and HCV infection shows generally less favorable long term prognosis for patients with chronic hepatitis B in comparison to chronic hepatitis C. Factors of the host and features of immune system related to them are analyzed in details, as well as the role of virus and the host factors in liver cancerogenesis.

Key words: chronic viral hepatitis B and C, hepatocellular carcinoma.

23

Оригинальные исследования

УДК 616.366 003.7 092

Нарушения концентрационной и моторно эвакуаторной функций

желчного пузыря при холецистолитиазе

В.Б. Максименко

(Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Клиническая медико&санитарная часть ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат»)

У 25 здоровых добровольцев и 25 больных, прооперированных по поводу калькулезного хо лецистита, методами тонкослойной хроматографии исследован состав желчных кислот и липи дов печеночной и пузырной фракций желчи. Моторно эвакуаторная функция желчного пузыря изучалась с помощью динамической ультразвуковой и рентгенологической холецистографии у 85 больных калькулезным и 97 пациентов с некалькулезным холециститом.

Установлено, что приспособительные процессы в желчном пузыре при холецистолитиазе направлены на поддержание растворимости холестерина. Они включают: угнетение реаб сорбции холатов (в основном вторичных); ингибирование фосфолиполиза, сохраняющее кон центрацию фосфолипидов, участвующих в солюбилизации холестерина, и уменьшающее кон центрацию свободных жирных кислот, а также нарушение сократительной функции желчного пузыря.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, желчный пузырь, концентрационная, метабо лическая, сократительная функции.

Материал и методы

Для

экстракции

желчных

елчный

пузырь зани-

исследования

кислот к 0,5 мл печеночной или

мает определенное ме-

0,25 мл пузырной желчи добав-

Жсто

в

литогенезе.

В

трех сериях исследований

ляли 4,5 мл 96° этанола. Про-

Только в его полости образуют-

обследовано 232 человека. В пер-

бирку нагревали в водяной бане

ся холестериновые камни, а так-

вой,

контрольной,

изучался

(80–90 °С) в течение 1–2 мин и

же пигментные

конкременты,

желчнокислотный и

липидный

охлаждали

под

водопроводной

содержащие

полимеры

нерас-

состав желчи у 25 здоровых

водой, денатурировавшие белки

творимой соли кальциевого во-

мужчин. Во второй биохимичес-

осаждались

центрифугировани-

дородного билирубината. Пред-

кие исследования желчи осуще-

ем при 3000 об./мин в течение

полагается,

что

склонность

к

ствлены у 25 больных калькулез-

15 мин. Экстракт желчных кис-

камнеобразованию обусловлена

ным

холециститом, у

которых

лот наносили

на

пластину

нарушениями функций желчно-

проводилась плановая

холецис-

Silufol c заранее расчерченными

го пузыря – секреторной, кон-

тэктомия. В третьей у 182 па-

дорожками шириной 1 см [2].

центрационной,

моторной,

а

циентов с помощью ультразвуко-

На одну из дорожек, располо-

также особенностями

метабо-

вого исследования изучена со-

женных

в

центре

пластины,

лизма желчи в его полости [6].

кратительная функция желчного

наносили

внешний

стандарт

Цель исследования: изучить

пузыря, из них у 85 диагностиро-

желчных кислот, состоящий из

состояние

концентрационной

ван калькулезый и у 97 – беска-

таурохолевой,

тауродезоксихо-

и моторно-эвакуаторной функ-

менный холецистит. Концентра-

левой,

таурохенодезоксихоле-

ций желчного пузыря, его учас-

ционная функция изучалась пу-

вой, гликохолевой, гликодезок-

тие в метаболизме желчных кис-

тем сопоставления концентрации

сихолевой, гликохенодезоксихо-

лот и липидов желчи при желч-

желчных кислот и липидов в пе-

левой кислот. Образцы стан-

нокаменной болезни.

ченочной (протоковой) и пузыр-

дартных желчных кислот были

ной желчи.

предоставлены

профессором

24

Оригинальные исследования

				Таблица 1
	Нарушения концентрационной функции желчного пузыря при холецистолитиазе
	Биохимический показатель	Желчнокислотный состав желчи, ммоль/л		Степень
		печеночная	пузырная	концентрирования, %
	Суммарные желчные кислоты	18,5±3,59	26,4±4,23	142,7
		(10,8±1,31)	(27,8±2,43)	(257,4)
	Таурохолевая кислота	1,5±0,5	2,1±0,59	140
		(1,6±0,23)	(4,7±0,06)	(293,8)
	Тауродезоксихолевая	6,1±0,83	8,6±1,16	141
	и таурохенодезоксихолевая кислоты	(1,1±0,13)	(3,4±0,32)	(309,1)
	Гликохолевая кислота	4,5±0,51	5,1±0,4	113,3
		(3,9±0,43)	(12,3±1,32)	(315,4)
	Гликодезоксихолевая	6,4±1,8	10,9±2,08	170,3
	и гликохенодезоксихолевая кислоты	(4,4±0,54)	(7,8±0,78)	(177,3)

Примечание. В скобках приведены показатели в норме.

K. Norum (Норвегия). Раствор

та (ледяная)

в

соотношении

ствует возрастанию уровня вто-

готовили из расчета 5 мкг каж-

80:20:1 [2].

ричных холатов,

обладающих

дой кислоты в 10 мкл. Для на-

Полученные

результаты

об-

повышенной

гидрофобностью.

несения экстрактов и стандарт-

рабатывали с помощью статис-

Возможно указанные изменения

ного

раствора

использовали

тических

программ

Microsoft

носят

приспособительный ха-

микрошприц

(«Hamilton»,

Ни-

Excel.

рактер для поддержания раство-

дерланды).

Дополнительно

на

римости холестерина в

желчи

одну из дорожек с пробой нано-

Результаты

[8]. Вместе с тем следует отме-

сили

внутренний

стандарт,

со-

тить, что концентрация холатов

исследования

держащий все изучавшиеся кис-

в

желчи при

желчнокаменной

и их обсуждение

лоты по 1,25 мкг каждой или

болезни достаточна для форми-

2,5 мкл стандартного раствора.

Концентрационная и мета-

рования мицелл [5].

Хроматографию

проводили

болическая функции

желчного

Наиболее заметным измене-

в смеси растворителей: хлоро-

пузыря при холецистолитиазе

нием

спектра

желчных

кислот

форм – метанол – уксусная кис-

При

холецистолитиазе

пе-

при холецистолитиазе является

лота (ледяная) – вода в соотно-

чень секретирует желчь с повы-

увеличение доли вторичных хо-

шении объемов 65:25:10:5. Хо-

шенной

концентрацией желч-

латов, имеющее место уже в пе-

латы

на

пластине

выявляли

ных кислот, в основном за счет

ченочной желчи (см. табл. 1).

с помощью фосфорно-молибде-

вторичных тауро- и гликоконъ-

В последнее время установ-

новой кислоты, после обработки

югатов дезоксихолевой кислоты

лено, что при желчнокаменной

которой

пластину

нагревали

(табл. 1).

болезни в составе кишечной ми-

в термостате при 105 °С. Соот-

В желчном пузыре больных

крофлоры значительно увеличе-

ношение дезоксихолата и хено-

желчнокаменной

болезнью

сте-

но число 7-α-дегидроксилирую-

дезоксихолата в

объединенном

пень концентрации

суммарных

щих бактерий рода Clostridium,

образце на хроматограмме опре-

холатов значительно ниже, чем

трансформирующих первичные

деляли качественно путем обра-

в норме. При этом сохраняется

холаты во вторичные [18]. Сни-

ботки последней реактивом Ли-

превалирование

вторичных

жение концентрации первичных

бермана–Буркхарда

(10%

рас-

желчных кислот, а концентра-

кислот (тауро- и гликохолевой)

твор серной кислоты в уксусном

ция глико- и таурохолата стано-

совпадает с данными о том, что

ангидриде).

Количественную

вится достоверно

меньше,

чем

пул холевой и хенодезоксихоле-

оценку проводили денситомет-

в норме (см. табл. 1). У здоро-

вой кислот при желчнокаменной

рически.

вых людей нахождение желчи в

болезни уменьшен [17]. Воз-

Экстракцию липидов

желчи

полости пузыря приводит к уве-

можной причиной убыли пер-

осуществляли реактивом Фолча

личению квоты первичных хо-

вичных желчных кислот явля-

(хлороформ

–

метанол

2:1).

латов (глико- и таурохолевой

ется снижение активности про-

В дальнейшем на предваритель-

кислот). По-видимому, при хо-

цесса

окисления

холестерина

но подготовленную

пластину

лецистолитиазе наряду с нару-

в желчные кислоты, в том чис-

наносили

полученный экстракт

шением

всасывания

водного

ле

вследствие ингибирования

и смесь стандартных липидов с

компонента желчи стенка пузы-

холестерин-7α-гидроксилазы –

последующим разделением в си-

ря избирательно реабсорбирует

скоростьлимитирующего

фер-

стеме

растворителей: гексан –

отдельные кислоты,

преимуще-

мента синтеза желчных кислот

серный эфир – уксусная кисло-

ственно первичные, что способ-

[7].

25

Оригинальные исследования

Таблица 2

Нарушения концентрационной и метаболической функций желчного пузыря при холецистолитиазе

	Биохимический показатель	Липидный состав желчи, ммоль/л		Степень
		печеночная	пузырная	концентрирования, %
	Суммарные липиды	9,0±1,67 (10,1±0,64)	9,8±1,67 (30,2±1,09)	108,9 (299)
	Фосфолипиды	3,2±0,4 (1,5±0,1)	3,6±0,61 (3,0±0,49)	120	(200)
	Холестерин	1,9±0,19 (0,6±0,12)	2,8±0,7 (1,9±0,35)	140 (316,7)
	Свободные жирные кислоты	3,5±0,45 (8,0±1,71)	3,7±0,42 (25,3±2,42)	105,7	(316,3)

Примечание. В скобках приведены показатели в норме.

Следовательно, при холецис-

тогда как в печеночной желчи

венно подтверждает наличие ве-

толитиазе в определенной мере

транспорт

холатов происходит

зикул в мицеллированной жел-

подавляется

процесс реабсорб-

преимущественно вне мицеллы.

чи. Имеются сведения о том,

ции желчи в пузыре. Несмотря

При холецистолитиазе достовер-

что холестерин и фосфолипиды

на то что концентрация суммар-

ной корреляции между желчны-

поступают в желчь различными

ных

холатов по

сравнению

ми кислотами не выявлено.

путями, но на эктоплазматичес-

с нормой выравнивается, в спе-

При желчнокаменной болезни

ком

листке

каналикулярной

ктре

преобладают

вторичные

в желчном пузыре уменьшается

мембраны или в каналикуляр-

желчные кислоты.

степень концентрирования липи-

ных

пространствах

моноламе-

В норме метаболизм желч-

дов желчи и подавляется актив-

лярные

везикулы фосфолипи-

ных кислот в желчном пузыре

ность

фосфолиполиза.

Если

дов включают молекулы холес-

происходит достаточно автоном-

у здоровых людей концентрация

терина [11, 15] и транспортиру-

но и не связан непосредственно

суммарных липидов в пузырной

ются далее в печеночной (прото-

с

обменом холатов

печеночной

желчи возросла в 3 раза, то при

ковой) желчи в форме смешан-

желчи. Об этом свидетельствует

холецистолитиазе она практичес-

ных везикул, в которых соотно-

корреляционный анализ измене-

ки не изменилась по сравнению

шение

между

холестерином

ний желчнокислотного

состава

с печеночной (табл. 2).

и фосфолипидами весьма посто-

как пузырной, так и печеночной

При

холецистолитиазе

на-

янно. Даже при формировании

желчи. Была установлена досто-

хождение желчи в пузыре при-

мицеллярного

переноса

гидро-

верная корреляционная связь

водит к созданию примерно та-

фобного

холестерина

в

желчи

между

концентрациями

отдель-

кой же концентрации холестери-

обнаруживаются

фосфолипид-

ных желчных кислот и липидов

на и фосфолипидов, как и в

но-холестериновые

везикулы

в порциях желчи. В то же время

контроле, тогда как их концент-

[9]. У больных желчнокамен-

между

изученными

желчнокис-

рация

в

печеночной

желчи

ной болезнью в пузырной жел-

лотными и липидными компо-

у больных желчнокаменной бо-

чи также была установлена кор-

нентами пузырной и печеночной

лезнью была достоверно выше –

реляция (r=0,44) между фос-

желчи

достоверной

корреляции

в 2,1 и 3,2 раза соответственно

фолипидами

и

холестерином,

не

обнаружено.

В

пузырной

(см. табл. 2).

видимо,

свидетельствующая о

желчи взаимная зависимость ме-

Давно известно, что стенка

сохранении

везикулярной

фор-

таболизма холатов была значи-

желчного пузыря реабсорбиру-

мы транспорта.

тельнее, чем в печеночной, о чем

ет соли желчных кислот и хо-

Наиболее заметным измене-

свидетельствуют большее число

лестерин

[16].

По

данным

нием в составе как печеночной,

и более высокие коэффициенты

S.G. Corradini и соавт. [8] в

так и особенно пузырной жел-

корреляции. По-видимому, это

норме в желчном пузыре взрос-

чи при холецистолитиазе было

обусловлено процессами концен-

лого человека всасывается

23%

снижение

концентрации

сво-

трирования холатов и их мета-

холестерина, 32% фосфолипидов

бодных жирных кислот. В нор-

болизмом

в

полости

пузыря.

и 9% желчных кислот. Получен-

ме изменения их уровня корре-

В печеночной желчи достоверная

ные нами результаты подтверж-

лировали с концентрацией фос-

корреляционная связь была уста-

дают эти выводы и при холецис-

фолипидов (r=0,634), холесте-

новлена только для таурохеноде-

толитиазе, так же, как и гипотезу

рина (r=0,624) и гликохолевой

зоксихолата + тауродезоксихола-

об адаптивной роли обнаружен-

кислоты (r=0,693) , что, вероят-

та и таурохолата (r=0,785), и

ных изменений,

направленных

но, свидетельствует о взаимной

гликохолата (r=0,570). Эти дан-

на поддержание

растворимости

зависимости

их

метаболизма.

ные скорее всего указывают, что

холестерина [3]. В норме в пу-

У больных

желчнокаменной

желчная

мицелла

формируется

зырной желчи концентрации хо-

болезнью

выявлена

отрица-

в полости пузыря при участии

лестерина и фосфолипидов кор-

тельная

корреляция

между

большинства

желчных

кислот,

релировали

(r=0,719),

что

кос-

концентрациями

холестерина

26

Оригинальные исследования

и свободных жирных кислот (r=–0,37), указывающая на то, что увеличение концентрации холестерина ингибирует липолиз в желчном пузыре. У здоровых эта корреляционная связь была положительной. Сходные данные об изменении концентрации свободных жирных кислот при холецистолитиазе, но полученные методом газо-жидкост- ной хроматографии, приводят

G.Mingrone и соавт. [13]. Показано также, что актив-

ность фосфолипаз стенки желчного пузыря при желчнокаменной болезни снижается, ее изменения коррелируют с нарушениями состава желчи. Длительное применение урсодезоксихолевой кислоты еще значительнее уменьшает количество рассматриваемых ферментов как в стенке пузыря, так и в желчи [12]. Можно полагать, что в желчи функционирует механизм, поддерживающий уровень фосфолипидов, основанный на реципрокном регулировании секреции фосфолипаз стенкой желчного пузыря. Регулятором этого процесса является концентрация в желчи холестерина и, возможно, гликохолевой кислоты. Собственно для поддержания растворимости холестерина и необходим достаточный уровень фосфолипидов.

Известно, что секреция фосфолипидов гепатоцитом зависит от гидрофобности желчных кислот, которые определяют жирнокислотный состав фосфатидов, способность связы-

Список литературы

1.Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Грачев С.В. Патогенез холестероза желчного пузыря // Клин. мед. – 2002. – № 2. – С. 14–18.

2.Максименко В.Б. Количественная тонкослойная хроматография липидов и эфиров холестерина // Лаб. дело. – 1983. – № 12. – С. 17–18.

3.Максименко В.Б. Свободные жирные кислоты желчи и сыворотки крови в диагностике холелитиаза // Лаб. дело. – 1989. – № 6. – С. 32–34.

ваться с белком и, следовательно, метастабильность холестерина в желчи [11, 14]. Поэтому значительное увеличение концентрации более гидрофобной дезоксихолевой кислоты обусловливает повышенную секрецию фосфолипидов. Литогенная желчь с избытком холестерина, вторичных желчных кислот и сниженным уровнем свободных жирных кислот секретируется печенью. Вероятно, обязательными условиями для ее формирования являются избыточная продукция холестерина и нарушение его окисления в желчные кислоты [4]. Пул желчных кислот восстанавливается за счет интенсификации энтеро-гепатической циркуляции и увеличения квоты дезоксихолата. Восстановление пула первичных желчных кислот при введении превалирующей у человека хенодезоксихолевой кислоты или ее аналога – урсодезоксихолевой кислоты подавляет энтеро-гепати- ческую циркуляцию вторичных холатов и стимулируемую ими секрецию холестерина и фосфолипидов в желчь.

Моторная функция желчного пузыря

Общей тенденцией изменения моторной функции желчного пузыря при холецистолитиазе было снижение сократимости. Дискинезия желчного пузыря обнаружена у 65,8% больных холецистолитиазом, у остальных 34,2% обследованных нару-

шений моторики не установлено. Преобладали случаи гипомоторной дискинезии – 52,9%, гипермоторная встречалась поч-

ти	в 4 раза реже – 12,9%.
В	сравнении при бескаменном

холецистите нарушения моторики выявлены у 89,7% обследованных, среди них гипермоторная дискинезия у 47,4%, гипомоторная у 42,3% и у 10,3% нарушений не найдено. Сходные данные получены Р.А. Иванченковой и соавт. [1]. По мнению M. Carey [6], определяющее значение в нарушении функций желчного пузыря при холецистолитиазе имеют повышенный уровень холестерина в желчи и инфильтрация им стенки пузыря.

Выводы

1. При холецистолитиазе интенсификация энтеро-гепатичес- кой циркуляции желчных кислот, констатируемая по увеличению содержания вторичных холатов, сопровождается увеличением секреции холестерина

ифосфолипидов печенью.

2.Приспособительные процессы в желчном пузыре при холецистолитиазе направлены на снижение концентрации и сохранение растворимости холестерина в желчи. Они включают: подавление реабсорбирующей функции, ингибирование фосфолиполиза, поддерживающего концентрацию фосфолипидов,

иснижение моторной функции желчного пузыря.

4.Ahlberg J. Biliary lipid metabolism in hyperlipoproteinemia and gallstone disease // Acta Chir. Scand. – 1979. – Vol. 145. –

P.1–32.

5.Brandt L.J., Bernstein L.H. Bile salts: their role in cholesterol synthesis, secretion and litogenesis // Am. J. Gastroenterol. – 1976. – Vol. 65, N 1. – P. 17–30.

6.Carey M. Pathogenesis of gallstones // Am. J. Surg. – Vol. 10. –

P.39–63.

7.Carey M.C., Duane W.C.

Enterohepatic circulation // The

liver biology and pathobiology / Eds. A.M. Arias, J.L. Boyer, N. Fausto et al. – 3rd ed. – N.-Y.: Raven Press, 1994. – P. 719–767.

8.Corradini S.G., Ripani C., DellaGuardia P. et al. The human gallbladder increases cholesterol solubility in bile by differential lipid absorption: A study using a new in vitro model of isolated intra-arteri- ally perfused gallbladder // Hepatology. – 1998. – Vol. 28, N 2. – P. 314–322.

9.Donоvan J.V., Carey M.C.

Separation and quantitation of cho-

27

Оригинальные исследования

lesterol «carriers» in bile // Hepatology. – 1990. – Vol. 12. –

P. 94–104.

10.Hay D.W., Cahalane M.J., Timofeyeva N., Carey M.C.

Molecular species of lecithins in human gallbladder bile: hydrophilicity of the bile salt pool determines hydrophylicity of lecithins // Hepatology. – 1989. – Vol. 10. – P. 599.

11.Higgins J.A., Evans W.H.

Transverce organization of phosholipids across the bilayer of plasma – membrane subfractions of rat hepatocytes // Biochem. J. – 1978. – Vol. 174. – P. 563–567.

12.Kano M., Shoda J., Imura T. et al. Effects of long-term ursodeoxycholate administration on expres-

sion levels of secretory low-molecu- lar-weight phospholipase A(2) and mucin genes in gallbladders and biliary composition in patients with multiple cholesterol stones // Hepatology. – 1998. – Vol. 28, N 2. – Р. 302–313.

13.Mingrone G., Greco A.V., Passi S.

The possible role of free fatty acids in the pathogenesis of cholesterol gallstones in man // Biochim.Biophys. Acta. – 1983. – Vol. 751, N 2. – Р. 138–144.

14.Miyake H., Tazuma S., Kijiama G.

Bile salt hydrophobicity modulates subselection of biliary lecithin species in rats depleted of bile salt pool // Dig. Dis. Sci. – 1998. – Vol. 43, N 5. – Р. 921–926.

15.Mokel G.M., Corti S., Tandon R.K. et al. Microscope laser light scattering

spectroscopy of vehicles within canaliculi of rat hepatocyte couples // Am. J. Physiol. – 1995. – Vol. 269. – P. 73–84.

16.Reigel C., Ravdin I.S., Johnston C.N. Studies in gallbladder function. VI. The absorbtijn of bile salts and cholesterol from the bile free gallbladder // Am. J. Physiol. – 1932. – Vol. 99. – P. 656–665.

17.Vlahcevic Z.R., Bell C.C., Buhar I. et al. Diminished bile acid pool size in patiets with gallstones // Gastroenterology. – 1970. – Vol. 59, N 2. – Р. 165–173.

18.Wells J.T.,Berr F., Thomas L.F. et al. Isolation and characterization of cholic acid 7-α-dehydroxylating fecal bacteria from cholestrol gallstone patients // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32. – P. 4–10.

Disorders of concentration and motor evacuatory functions of gallbladder at gallstone disease

V.B. Maximenko

At 25 healthy volunteers and 25 patients, operated for gallstone cholecystitis, the spectrum of bile acids and lipids at hepatic and gallbladder fractions of bile were studied by thin layer chromatography methods. Motor evacuatory function of the gallbladder was studied by dynamic ultrasound and roentgenologic cholecystogra phy in 85 patients with gallstone cholecystitis and 97 patients with non gallstone cholecystitis.

It is known, that adaptive processes in gallbladder at gallstone disease are aimed to maintenance of cholesterol solubility. They include: suppression of cholate reabsorption (mainly secondary); phospholypolysis inhibition, upholding the concentration of phosphotides involved in cholesterol solubilization, and reduc ing concentration of free fatty acids, and also impaired gallbladder contractility.

Key words: cholelithiasis, gallbladder, concentration, metabolic, contractile function.

28

Оригинальные исследования

УДК 616. 361/368 053.8 092

Особенности психоэмоционального состояния при заболеваниях желчевыводящей системы у лиц молодого возраста

Л.В. Волевач, А.Х. Турьянов

(Кафедра поликлинической медицины Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета)

Обследовано 156 лиц молодого возраста с различными нарушениями в системе желчеотде ления в сравнении с группой здоровых (46 человек). В психопатологической структуре данного контингента преобладали ипохондрические, тревожные, астеноневротические расстройства, отмечено развитие социально психологической дезадаптации.

Ключевые слова: желчевыводящая система, психоэмоциональный статус, молодой воз раст.

последние

десятилетия

Скрытая депрессия имеет боль-

Возраст пациентов – 17–25 лет,

большое значение в воз-

шую зависимость от неспецифи-

длительность заболевания – от

Вникновении

и

развитии

ческих факторов среды и более

1 года до 10 лет. Диагноз вери-

болезней,

особенно

патологии

высокую отягощенность сомати-

фицирован с помощью клинико-

желудочно-кишечного

тракта,

ческими заболеваниями [8].

функциональных методов.

имеет нарушение

психоэмоцио-

Цель

нашего

исследования:

Во всех обследованных груп-

нального статуса [3, 5, 6, 9].

изучить

особенности

психоэмо-

пах выполнено клинико-психоло-

Большинство больных с заболе-

ционального статуса у лиц мо-

гическое исследование с приме-

ваниями гастроэнтерологическо-

лодого возраста

с различными

нением сокращенного варианта

го профиля

имеют

различные

заболеваниями

желчного пузы-

Миннесотского

многомерного

варианты тревожных состояний

ря и желчевыводящей системы.

личностного опросника – MMPI,

и нуждаются в их коррекции.

модифицированного Ф.Б. Бере-

Тревога выступает в роли цент-

Материал

зиным и соавт. (1983) – СМОЛ

рального элемента в механизме

[4]. Интерпретация данного тес-

и методы исследования

формирования

психического

та

проводилась

по

нескольким

стресса. Она является предрас-

Обследовано

156

человек с

направлениям: определяли вы-

полагающим фактором к эмоци-

заболеваниями

желчевыводя-

соту профиля, соотношение оце-

ональному стрессу и одним из

щей системы, из них 44 – с дис-

ночных и

клинических шкал,

основных

психологических ме-

функцией

желчного

пузыря

сопоставляли средние профили

ханизмов хронизации соматиче-

(ДЖП)

по гипокинетическому

MMPI различных групп. Изуча-

ской патологии [1, 2].

типу и дисфункцией сфинктера

ли

также

уровни

личностной

Известно,

что

психические

Одди, 64 – с хроническим не-

(ЛТ) и реактивной (РТ) тревож-

реакции различной степени вы-

калькулезным

холециститом

ности по методике Спилберге-

раженности неизбежны при лю-

(ХНХ)

с

однотипной

формой

ра–Ханина (1981) [7]. Для оп-

бом соматическом неблагополу-

дисфункции, 48 – с хроничес-

ределения структуры тревожно-

чии. Депрессивный синдром –

ким калькулезным холецисти-

сти все обследуемые были разде-

один из самых распространен-

том

(ХКХ)

первой

стадии.

лены на подгруппы согласно ди-

ных видов психической патоло-

Группу

контроля

составили

апазонам границ: более 45 бал-

гии, возникающей при

разных

46 здоровых лиц без заболева-

лов – высокая тревожность, от

соматических

заболеваниях.

ний

желчевыводящей

системы.

31 до 45 баллов – умеренная, до

29

Оригинальные исследования

30 баллов – низкая. Для оценки

Средние показатели тревожности у пациентов с заболеваниями

степени

выраженности

депрес-

желчевыводящей системы и лиц контрольной группы, M±m

сивных

проявлений

использова-

Группа

Личностная тревожность

Реактивная тревожность

лась шкала Зунге, модифициро-

ванная Т.И. Балашовой (1981).

ХKХ

52,36±0,72*

37,43±1,15*

В ходе

тестирования лица,

на-

ХНХ

47,29±1,36*

34,27±1,28

бравшие менее 50 баллов, не от-

ДЖП

49,24±1,18*

35,11±1,08

носились к числу пациентов с де-

прессией, диапазон от

50

до

Kонтрольная

31,52±1,21

30,29±1,19

59 баллов считался легкой де-

* р<0,05.

прессией

невротического

генеза

(ситуативная), от 60 до 69 бал-

дует отметить, что максимальный

тов с ХКХ. Чаще всего регист-

лов – субдепрессией (маскиро-

подъем по 1-й шкале (ипохонд-

рировались показатели, относи-

ванная) и более 70 баллов – яв-

рия) свидетельствует о

важной

мые к высокому и умеренному

ной депрессией. Проведенные

роли данного звена в многоком-

уровням

тревожности.

Так,

исследования

одобрены

этичес-

понентной структуре психосома-

в группе с ХКХ был лишь один

ким комитетом учреждения.

тических расстройств у больных

больной с низким уровнем ЛТ

всех трех групп. Средние значе-

и только у 20,5% лиц выявлен

Результаты

ния по первым трем шкалам у

низкий уровень РТ. Умеренные

лиц контрольной

группы были

и высокие показатели ЛТ в этой

исследования

достоверно ниже: 41,11±1,29 бал-

группе

зафиксированы

у

18,8

и их обсуждение

ла по 1-й шкале, 36,14±1,27 бал-

и 79,2% пациентов. На долю

В процессе анализа у боль-

ла – по 2-й и 41,17±1,82 балла –

умеренной и высокой РТ при-

ных с заболеваниями желчевы-

по 3-й (р<0,001).

шлось 70,8 и 10,4% соответст-

водящей

системы

отмечалась

Наряду со шкалами «невро-

венно.

В

группе

больных

близость усредненного профиля

тической триады» у обследован-

с ХНХ низкие показатели ЛТ

MMPI,

проявлявшаяся

более

ных больных выявлено досто-

отмечались в 6,3%, умерен-

высокими показателями по 1, 2,

верное отличие показателей 7-й

ные – в 29,7%, высокие – в

3 и 7-й шкалам. Колебания всех

шкалы (шкала психастении) от

64,0% случаев, в то же время

шкал личностного

профиля

не

значений, полученных в кон-

низкая РТ выявлена у 40,6%,

выходили за пределы норматив-

трольной группе. Это означает,

умеренная – у 53,1%, а высо-

ного диапазона (40–60 стан-

что для пациентов с заболевани-

кая – только у 6,3% больных.

дартных

единиц),

свидетельст-

ями желчевыводящей системы

При ДЖП низкий уровень ЛТ

вуя об

отсутствии

расстройств

свойственны тревожно-мнитель-

определялся у

4,5%

больных,

психотического уровня в данной

ные черты характера, нереши-

умеренный – у 20,5%, высо-

выборке пациентов.

тельность,

постоянные

сомне-

кий – у 75,0%, аналогичные по-

В то же время отчетливо

ния. Средние показатели у паци-

казатели РТ выявлены у 27,3,

прослеживалась закономерность

ентов с ХКХ, ХНХ, ДЖП соста-

65,9 и 6,8%. У лиц группы кон-

наиболее

высоких

показателей

вили соответственно 41,28±2,50,

троля

отсутствовали

высокие

профиля по шкалам 1, 2, 3, пре-

40,64±2,42

и

42,27±3,30

балла,

уровни как ЛТ, так и РТ. Низ-

вышавших уровень 56 стандарт-

тогда как в контрольной груп-

кая ЛТ отмечена у 47,8% чело-

ных единиц, что указывает на

пе – 13,51±2,24 балла (p<0,001).

век,

умеренная

–

у

52,2%.

ведущие личностные тенденции,

Следовательно, у больных с

В 58,7% случаев диагностирова-

которые известны как «невроти-

различными

нарушениями в

на низкая и в 41,3% умеренная

ческая

триада». Так, средние

желчевыводящей системе отсут-

РТ.

показатели по 1-й шкале (шка-

ствуют значительные изменения

Из

сказанного

видно,

что

ла ипохондрии) у обследован-

личностного

профиля

MMPI

больным с функциональными и

ных

больных

составили

и преобладают

неврастеничес-

органическими

заболеваниями

60,42±1,32;

62,08±1,44

и

кие расстройства, проявляющи-

желчевыводящей системы свой-

59,1±1,36 балла соответствен-

еся тревожно-ипохондрическим

ственны высокие уровни тре-

но, по 2-й шкале (шкала де-

аффектом.

вожности,

что

свидетельствует

прессии)

–

58,12±1,47;

Средние показатели личност-

о напряженности

механизмов

56,46±1,27 и 55,68±1,38 балла,

ной и реактивной тревожности,

реагирования на неблагоприят-

по 3-й шкале (шкала истерии)

изучавшиеся по методике Спил-

ные факторы среды и высоком

они выглядели следующим об-

бергера–Ханина,

представлены

уровне напряжения адаптацион-

разом: 56,49±1,27 балла – у

в таблице. Обнаружено досто-

ных механизмов личности. Пре-

больных ХКХ, 56,31±1,16 бал-

верное повышение уровней ЛТ

обладание высокой ЛТ над РТ

ла – у пациентов с ХНХ и

у больных всех трех групп и по-

указывает

на

доминирующую

56,30±0,25 балла – с ДЖП. Сле-

вышение уровня РТ у пациен-

роль

личностных

особенностей

30