6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (37)

Обмен опытом

чии симптомов и нормальной эн-

Это было подтверждено ис-

ких симптомов, как охриплость

доскопической картине. Сравни-

следователями из Франции [5],

голоса и боль в горле, соответ-

вались эффективность и безо-

которые в

рандомизированном

ственно у 68,7 и 78,5% пациен-

пасность 10 мг/сут рабепразола

открытом исследовании занима-

тов с хроническим идиопатичес-

против 20 мг/сут эзомепразола

лись изучением данных вопро-

ким ларингитом после 8 нед

в устранении симптомов при 4-

сов у 176 пациентов с неэрозив-

приема

рабепразола

в

дозе

недельном приеме на основе за-

ной ГЭРБ или эзофагитом 1–2-й

20 мг/сут. Всего в исследова-

писей

в

дневниках

пациентов.

степени по Savari–Miller с час-

нии участвовали

17

человек.

Первичной конечной точкой бы-

тыми симптомными обострения-

Сделано заключение, что лече-

ло время достижения 24-часово-

ми, оцененными не менее чем на

ние ИПП может быть диагнос-

го периода без симптомов ГЭРБ.

2 балла по шкале Ликерта (по-

тическим

и

терапевтическим

Хотя время достижения бес-

требовавшими

не

менее

двух

вмешательством 1--й линии у

симптомного промежутка и пе-

курсов

антисекреторной

тера-

пациентов с хроническим идио-

реносимость у обоих препаратов

пии за предыдущий год). После

патическим ларингитом [13].

оказались сопоставимыми, удов-

4 нед приема рабепразола улуч-

Исследователи

из

Оклахо-

летворительное

облегчение

шение

(состояние

по

шкале

мы, США [18] с помощью мето-

симптоматики в дневное и ноч-

Ликерта менее 2 баллов) насту-

дов полисомнографии и 24-часо-

ное время было достигнуто у

пило у 88,6% пациентов. Из них

вого рН-мониторирования в те-

98%

пациентов,

принимавших

152 были рандомизированы на

чение

двух

отдельных

ночей

рабепразол, и у 81,4% прини-

постоянный (в дозе 10 мг/сут,

изучали влияние приема 20 мг

мавших

эзомепразол.

Авторы

n=81)

или

«по

требованию»

рабепразола 2 раза в день или

сделали вывод о необходимости

(n=71) прием рабепразола в те-

плацебо на субъективные и объ-

продолжения исследований для

чение 6 мес. Спустя указанный

ективные

характеристики сна

подтверждения

связи

преиму-

срок в группе постоянного при-

у пациентов

с

выраженной

ществ рабепразола перед эзоме-

ема отмечено

незначительное

симптоматикой ГЭРБ. Рабепра-

празолом

с

преимуществами

и недостоверное (р=0,065) пре-

зол значимо уменьшал кислот-

фармакодинамики/фармакоки-

имущество по сравнению с при-

ный рефлюкс, улучшал субъек-

нетики рабепразола.

емом «по требованию» в отно-

тивные индексы качества ночно-

Быстрое начало действия ан-

шении

уменьшения

симптомов

го сна, при том, что его влияние

тисекреторного препарата имеет

ГЭРБ. При этом между группа-

на объективные сомнографичес-

решающее

значение

для

его

ми не было различий в общей

кие показатели существенно не

применения в схемах с преры-

оценке

качества

жизни

(86,25

отличалось от такового по срав-

вистым приемом и для примене-

и 84,94), зато

среднесуточное

нению с плацебо.

ния лекарства «по требованию».

потребление

рабепразола

В 8-недельном проспективном

в группе лечившихся «по требо-

Фармакогенетические

мультицентровом

исследовании,

ванию» было значительно ниже

исследования

проведенном

в

Греции

[3],

(0,31 табл. против 0,96 табл.,

273 пациента получали рабепра-

р<0,0001). Таким образом, у па-

Известно, что при использо-

зол в дозе 20 мг 1 раз в день.

циентов с мягкой и умеренно

вании

стандартных доз

ИПП

Первичной конечной точкой яв-

выраженной ГЭРБ, страдающих

подавление желудочной

секре-

лялось уменьшение выраженнос-

частыми обострениями проявле-

ции

варьирует

в

пределах

ти симптомов ГЭРБ, оценивав-

ний болезни, терапия рабепра-

40–100%, что связано с особен-

шихся по 5-балльной шкале

золом в дозе 10 мг «по требова-

ностями

их биотрансформации

Ликерта, на 1, 2, 3 и 7-й день.

нию»

является

альтернативой

в печени. Так, у лиц, являю-

С помощью ЭГДС оценивалось

непрерывному приему.

щихся

«медленными

метаболи-

также

устранение

изменений

Опубликовано

также

иссле-

заторами», площадь под фарма-

в пищеводе через 4 и 8 нед лече-

дование ученых из Калифорнии

кокинетической кривой (AUC)

ния. Уже в 1-й день применения

(США) о возможности контро-

для

ИПП

оказывается

рабепразола

отмечалось статис-

ля симптомов ГЭРБ рабепразо-

в 5–12 раз больше, чем у «быс-

тически

значимое

(р=0,0001)

лом у пациентов, у которых

трых

метаболизаторов»

[14];

уменьшение выраженности таких

предшествующая

терапия лан-

в то же время фармакодинами-

симптомов

ГЭРБ, как

изжога,

сопразолом оказалась неэффек-

ческий ответ на эти препараты

срыгивание, боль в эпигастраль-

тивной [17].

в виде повышения внутрижелу-

ной области и дисфагия. Таким

Интересная

информация

о

дочного рН находится в прямой

образом, рабепразол

позволяет

влиянии рабепразола на внепи-

зависимости от величины AUC.

быстро

купировать

симптомы

щеводные

проявления

ГЭРБ

Соответственно, у ряда пациен-

ГЭРБ, что имеет принципиаль-

представлена польскими и аме-

тов именно по этой причине не

ное значение для его применения

риканскими

авторами. Первые

удается

достичь

клинического

в терапии «по требованию».

сообщили об исчезновении

та-

эффекта в стандартные сроки.

61

Обмен опытом

В

работе

японских

авторов

пептическая язва, в том числе

макокинетики ИПП у детей от-

[21]

продемонстрирована воз-

H. pylori-ассоциированная, не-

носятся их быстрый метаболизм

можность

успешного подавле-

редко встречается в педиатриче-

в печени и соответственно более

ния феномена ночного «кислот-

ской практике. Дозировка ИПП

короткий

период

полувыведе-

ного прорыва» у «быстрых мета-

в педиатрии – 1 мг/кг массы

ния, который составляет 1 ч.

болизаторов»

ИПП

не

путем

тела. Учитывая, что рабепразол

Кроме того, у детей вследствие

увеличения суточной дозы рабе-

является

одним

из

немногих

более активной биотрансформа-

празола до 40 мг, а путем комби-

ИПП, имеющих лекарственную

ции ИПП в печени требуются

нации его с 20 мг фамотидина.

форму

с

половинной

дозой

более высокие дозы при пересче-

Китайские

исследователи

(10 мг), его могут получать дети

те на килограмм массы тела для

[11] методом полимеразной цеп-

по достижении ими массы тела

достижения тех же концентра-

ной реакции (ПЦР) на 20 здоро-

≥ 10 кг, в связи с чем именно с

ций в плазме, что у взрослых. У

вых добровольцах (7 – быстрые

этим препаратом выполнен ряд

новорожденных, напротив, мета-

гомозиготные,

7 –

медленные

исследований в педиатрии.

болизм ИПП снижен, хотя фар-

гомозиготные и 6 – гетерозигот-

Так, рабепразол был приме-

макокинетических

исследований

ные «быстрые метаболизаторы»)

нен у 14 детей в возрасте от 3 до

в этой возрастной группе выпол-

показали

отсутствие

значимых

10 лет, страдавших ГЭРБ (дли-

нено пока мало. Показано, что у

различий по таким показателям,

тельность приема – 3 нед) или

детей, так же, как у взрослых,

как медиана внутрижелудочного

язвенной

болезнью

двенадцати-

на метаболизм ИПП

оказывает

рН, общее время с рН>4 и про-

перстной кишки, в том числе

влияние

генетический

полимор-

цент времени суток с рН>4 как

H. pylori-ассоциированной (в те-

физм CYP2C19: площадь под

при однократном приеме 20 мг

чение 7 дней) [6]. Дозы состав-

фармакокинетической

кривой у

омепразола внутрь, так и при 8-

ляли 10 мг/сут при массе тела

«медленных

метаболизаторов»

дневном

курсовом его

приеме.

менее 20 кг и 20 мг/сут при

в 6–10 раз превышает таковую у

Авторы делают вывод об отсут-

20–40 кг. Выполнялось 24-часо-

«быстрых». А отсюда и необхо-

ствии влияния генетического по-

вое рН-мониторирование в пер-

димость индивидуального подбо-

лиморфизма СУР2С19 на кис-

вые сутки приема париета, а так-

ра дозы, и увеличение риска по-

лотоподавляющую

активность

же выполнялась ЭГДС исходно

бочных эффектов, и отсутствие

рабепразола у здоровых лиц ки-

и через 10 дней–4 нед (в зависи-

терапевтического эффекта у не-

тайской популяции.

мости от нозологии). Заживле-

которых пациентов. Рабепразол

Итак, в отличие от остальных

ние язвы отмечено у всех детей,

в наименьшей степени по сравне-

ИПП

рабепразол метаболизиру-

а эрадикация H. pylori – у 7 из

нию с остальными ИПП подвер-

ется

в печени

преимущественно

9 (77,7%). На основании прове-

жен данному влиянию, посколь-

неэнзиматическим путем [10], что

денного исследования авторы де-

ку его метаболизм не связан ни с

значительно

уменьшает

вариа-

лают вывод о высокой эффек-

CYP2C19, ни с CYP3A4 [16].

бельность его действия и возмож-

тивности,

быстроте

действия

Из сказанного

следует, что

ность нежелательных лекарствен-

и безопасности рабепразола (па-

рабепразол может с успехом ис-

ных взаимодействий. Такая осо-

риета) при лечении кислотозави-

пользоваться

в педиатрической

бенность фармакодинамики рабе-

симых заболеваний

у

детей

практике,

однако

необходимо

празола, как более быстрое по-

младшего

возраста. Ранее теми

большее

количество исследова-

давление

кислотопродукции

по

же авторами [1] было показано,

ний по применению ИПП у де-

сравнению с

остальными ИПП,

что у детей в возрасте от 12 до

тей, в том числе посвященных

также не зависит от генотипа

17 лет с кислотозависимыми за-

особенностям

их фармакокине-

СУР2С19. Все это делает сегодня

болеваниями (всего было обсле-

тики в этой возрастной группе.

рабепразол препаратом выбора в

довано 40 детей) рабепразол об-

лечении как

кислотозависимых

ладает наибольшими скоростью,

Другие факторы

заболеваний, так и в схемах анти-

стабильностью и

безопасностью

геликобактерной терапии.

антисекреторного

действия

по

Поскольку

кровотечение из

сравнению с другими ИПП.

верхних отделов ЖКТ является

Применение

Особенности фармакокинети-

фатальным

осложнением

после

ки ИПП в детском возрасте изу-

операций

на

открытом

сердце,

в педиатрии

чены недостаточно. При перо-

японские авторы [9] в рандомизи-

Основными

показаниями

к

ральном приеме они быстро вса-

рованном

проспективном

иссле-

назначению

ИПП в

педиатрии

сываются:

время

достижения

довании сравнили

профилакти-

являются эрадикация H. pylori,

максимальной

концентрации

ческую эффективность лекарст-

ГЭРБ и эзофагит [1]. Исследо-

в плазме составляет 1–3 ч. К со-

венных

средств

трех

групп

вания проводились у детей в

жалению,

отсутствуют

ИПП

в

у 210 таких пациентов: 70 полу-

возрасте от 8 дней до 17 лет.

жидкой

лекарственной

форме

чали гастроцитопротектор тепре-

Такая патология, как ГЭРБ,

для детей. К особенностям фар-

нон 150

мг/день

(1-я группа),

62

Обмен опытом

70 – блокатор Н2-гистаминовых

жалась (на 44%, р<0,001 и на

тельного (5-летнего) приема ра-

рецепторов ранитидин 300 мг/день

35%,

р<0,001

соответственно).

бепразола.

(2-я группа) и еще 70 – ИПП ра-

Одновременный прием рабепра-

Итальянские

исследователи

бепразол в дозе 10 мг/день (3-я

зола значительно устранял влия-

[24] с помощью новой методи-

группа). Всем больным в сроки

ние

напроксена на продукцию

ки – интралюминальной элект-

от 5 до 7 дней после операции

слизи как в базальных условиях

рической

импедансометрии

–

была выполнена ЭГДС. В груп-

(на 47%, р<0,01), так и при сти-

выявили, что у некоторых паци-

пах 1 и 2 в каждой у 4 (5,7%)

муляции

пентагастрином

(на

ентов

с

ГЭРБ

рефрактерность

пациентов

развилось

желудоч-

22%). Базальная и стимулирован-

к

лечению

высокими

дозами

ное кровотечение, двое из них

ная пентагастрином секреция му-

ИПП

может

быть

обусловлена

умерли. В

группе получавших

цина достоверно снижалась при

не кислотным рефлюксом, а аэ-

рабепразол кровотечений не от-

приеме напроксена вместе с пла-

рофагией, приводящей к устой-

мечалось. Частота развития ге-

цебо (на 39%, р<0,01 и на 49%,

чивой изжоге. Авторы считают,

моррагического гастрита и язв бы-

р=0,003). Рабепразол достоверно

что

новая методика

позволит

ла также достоверно выше в груп-

предохранял от подобного воз-

в ряде случаев избежать не-

пах 1 и 2 по сравнению с группой

действия напроксена – соответст-

оправданной более агрессивной,

рабепразола:

соответственно

венно на 67% (р=0,003) и на 40%

но, вероятно, бесполезной анти-

22,9% и 15,7% против 2,9%

(р=0,05). По мнению авторов,

рефлюксной

терапии,

включая

(р=0,0003) и 28,6% и 21,4% про-

это предохраняющее влияние ра-

хирургическое лечение.

тив 4,3% (р=0,0001). Сделан вы-

бепразола на секрецию желудоч-

вод: ИПП (в частности, рабепра-

ной слизи и муцина на фоне при-

Заключение

зол) является наиболее эффектив-

ема НПВП в клинических усло-

ным средством в ранний послеопе-

виях может защитить от НПВП-

Таким образом, анализ по-

рационный период и обязательно

индуцированных

повреждений

следних публикаций по париету

должен назначаться для профи-

верхних отделов ЖКТ.

(рабепразолу)

показывает,

что

лактики осложнений со стороны

Так как при длительном по-

благоприятные

фармакокинети-

верхних отделов ЖКТ после опе-

давлении секреции соляной кис-

ческий и

фармакодинамический

раций на открытом сердце.

лоты

развивается

гипергастри-

профили данного препарата при-

В двух

работах

изучалось

немия с последующей гиперпла-

водят к высокой частоте устране-

влияние рабепразола на состоя-

зией энтерохромаффинно-по-

ния H. pylori как в стандартных,

ние слизистой оболочки. Уста-

добных

клеток (ЭПК)

ЖКТ,

так и пилотных схемах эрадика-

новлено, что препарат увеличи-

итальянские авторы [19] изуча-

ционной терапии. В ходе фарма-

вает продукцию слизи и муцина

ли влияние 5-летнего приема ра-

кодинамических

исследований

желудочным эпителием. В пере-

бепразола (20 или 10 мг) или

установлено,

что

рабепразол

крестном двойном слепом плаце-

омепразола (20 мг) 1 раз в день

больше, чем омепразол, подходит

бо-контролируемом исследова-

у 243 пациентов с ГЭРБ. Около

для терапии «по требованию» у

нии, выполненном в США [12],

половины больных (51%) завер-

пациентов с симптомными фор-

у 21 H. pylori-негативного доб-

шили исследование через ука-

мами ГЭРБ. И, наконец, прием

ровольца при отсутствии харак-

занный срок. В биоптатах, по-

рабепразола на фоне сопутствую-

терных

симптомов

болезни

лученных у всех этих пациен-

щей терапии не приводит к таким

изучали влияние добавления ра-

тов,

изучали

состояние

ЭПК,

нежелательным

лекарственным

бепразола или плацебо к несте-

наличие гастрита и инфициро-

взаимодействиям, которые быва-

роидному

противовоспалитель-

ванности H. pylori. Гиперпла-

ют при приеме омепразола. Сего-

ному

препарату

(НПВП)

зия ЭПК отмечалась у мень-

дня

продолжается

поиск

новых

напроксену на продукцию желу-

шинства обследованных и кор-

возможностей

применения

рабе-

дочной слизи и муцина. Как ба-

релировала с плазменным уров-

празола не только в гастроэнтеро-

зальная, так и стимулированная

нем

гастрина. Не

наблюдалось

логии, но и в оториноларинголо-

пентагастрином секреция слизи

ни дисплазии ЭПК, ни развития

гии, хирургии и других областях

на фоне приема напроксена в со-

опухоли.

В

результате

была

как наиболее перспективного пре-

четании с плацебо значимо сни-

подтверждена безопасность дли-

парата из группы ИПП.

Список литературы

2. Корниенко Е.А., Щербаков П.Л.

3.

Archimandritis A.J., Nikolopoulou

1. Корниенко

Е.А., Клочко О.Г.

Опыт применения

париета

(рабе-

V., Kouklakis G. et al. Effects of

Сравнительная эффективность ин-

празола) у детей до 10 лет // Дет-

rabeprazole on early symptom relief

гибиторов протонной помпы у де-

ская гастроэнтерология и

нутри-

in

gastroesophageal

reflux

disease:

тей // Эксперим. и клин. гастро-

циология. – 2004. – Т. 12, № 3. –

the

Hellenic

Rabeprazole

Study

энтерол.

–

2003. – № 6. –

С. 144–146.

Group surveillance study // Curr.

С. 72–75.

63

Обмен опытом

Med. Res. Opin. – 2005. – Vol. 21. – P. 603–610.

4.Bosques-Padilla F.J., GarzaGonzalez E., Calderon-Lozano I.E. et al. Open, randomized multicenter comparative trial of rabeprazole, ofloxacin and amoxicillin therapy for

Helicobacter pylori eradication: 7 vs. 14 day treatment // Helicobacter. – 2004. – Vol. 9. – P. 417–421.

5.Bour B., Staub J.L., Chousterman M. et al. Long-term treatment of gastrooesophageal reflux disease patients with frequent symptomatic relapses using rabeprazole: ondemand treatment compared with continuous treatment // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 21. – P. 805–812.

6.Carcelen Andres J., Barroso Peez C., Fabrega Bosacoma C. et al. Proton pump inhibitors in paediatrics // Farm. Hosp. – 2005. – Vol. 29. –

P.43–54.

7.Coelho L.J., Moretzsohn L.D., Vieira W.L. et al. New once-daily, highly effective rescue triple therapy after multiple Helicobacter pylori treatment failures: a pilot study // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 21. – P. 783–787.

8.Fock K.M., Teo E.K., Ang T.L. et al. Rabeprazole vs esomeprazole in non-erosive gastroesophageal reflux disease: A randomized, double-blind study in urban Asia // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11. –

P.3091–3098.

9.Hata M., Shiono M., Sekino H. et al. Prospective randomized trial for optimal prophylactic treatment of the upper gastrointestinal complications after open heart surgery // Circ. J. – 2005. – Vol. 69. – P. 331–334.

10.Horn J. Review article: relationship between the metabolism and efficacy of proton pump inhibitors – focus on rabeprazole // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 6. – P. 11–19.

11. Hu Y.M., Xu J.M., Mei Q. et al. Pharmacodynamic effects and kinetic disposition of rabeprazole in relation to CYP2C19 genotype in healthy Chinese subjects // Acta Pharmacol. Sin. – 2005. – Vol. 26. –

P.384–388.

12.Jaworski T., Sarosiek I., Sostarich S. et al. Restorative impact of rabeprazole on gastric mucus and mucin production impairment during naproxen administration: its potential clinical significance // Dig. Dis. Sci. – 2005. – Vol. 50. –

P.357–365.

13.Klopocka M., Sinkiewicz A., Budzynski J. et al. Improvement in clinical course and laryngeal appearance in selected patients with chronic laryngitis after eight weeks of therapy with rabeprazole // Med. Sci. Monit. – 2004. – Vol. 10. – P. 115–118.

14.Klotz U., Schwab M., Treiber G.

CYP2C19 polymorphism and proton pomp inhibitors // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. – 2004. – Vol. 95. – P. 2–8.

15.De Korwin J.D., Ducrotte P., Vallot T. New-generation proton pump inhibitors: progress in the treatment of peptic acid diseases? // Presse Med. – 2004. – Vol. 33. –

P.746–754.

16.Litalien C., Theoret Y., Faure C.

Pharmacokinetics of proton pump inhibitors in children // Clin. Pharmacokinet. – 2005. – Vol. 44. –

P.441–466.

17.Oh D.S., Ohning G.V., Pisegna J.R. Rabeprazole cjntrols GERD symptoms in a patient for whom treatment with lansoprazole failed: first report of «cluster GERD» // Dig. Dis. Sci. – 2005. – Vol. 50. –

P.853–857.

18.Orr W.C., Goodrich S., Robert J. The effect of acid suppression on sleep patterns and sleep-related gastroesophageal

reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 21. – P. 103–108.

19.Rindi G., Fiocca R., Morocutti A. et al. Effects of 5 years of treatment with rabeprazole or omeprazole on the gastric mucosa // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 17. – P. 559–566.

20.Sharara A.I., Chaar H.F., Racoubian E. et al. Efficacy of two rabeprazole/ gatifloxacin-based triple therapies for Helicobacter pylori infection // Helicobacter. – 2004. – Vol. 9. – P. 255–261.

21.Sugimoto M., Furuta T., Shirai N. et al. Comparison of an increased dosage regimen of rabeprazole versus a concomitant dosage regimen of famotidine with rabeprazole for nocturnal gastric acid inhibition in relation to cytochrome P450 2C19 genotypes // Clin. Pharmacol. Ther. – 2005. – Vol. 77. – P. 302–311.

22.Thjodleifsson B. Review of rabeprazole in the treatment of gastroesophageal reflux disease // Expert Opin. Pharmacother. – 2004. – Vol. 5. – P. 137–149.

23.Togawa J., Inamori M., Fujisawa N. et al. Efficacy of a triple therapy with rabeprazole, amoxicillin, and faropenem as second-line treatment after failure of initial Helicobacter pylori eradication therapy // Hepatogastroenterology. – 2005. – Vol. 52. – P. 645–648.

24.Zentilin P., Accornero L., Dulbecco P. et al. Air swallowing can be responsible for non-response of heartburn to high-dose proton pump inhibitor // Dig. Liver Dis. – 2005. – Vol. 37. – P. 454–457.

25.Wang H.H., Chou J.W., Liao K.F. et al. One-year follow-up study of

Helicobacter pylori eradication rate with 13C-urea breath test after 3-d and 7-d rabeprazole-based triple therapy // World J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 11. – P. 1680–1684.

Modern potential of Pariet (rabeprazole) application in gastroenterology

A.A. Upnitsky

Efficacy and safety of new modes of antihelicobacter therapy was confirmed on the basis of combination of rabeprazole with antibiotics faropenem, ophloxacin, levofloxacin and gatifloxacin in gastroesophageal reflux disease (GERD). Terms of symptoms relief at intake of rabeprazole, potential of "on demand" therapy in patients with mild and moder ate GERD are presented. Potential of symptom control in patients, who had previously non responded to lansoprazole therapy is described. Significant improvement of con comitant chronic laryngitis course was revealed at rabeprazole therapy. It is shown, that in part of cases absence of response to high doses of proton pump inhibitors (PPI) may be explained by aerophagia, causing in persistent heartburn, and not by acid reflux. Absence of СУР2С19 genetic polymorphism effect on antisecretory activity in Chinese patients was shown. A lot of investigations on PPI application at children is necessary. In an early postsurgical period after open heart surgery rabeprazole appeared to be the most effective drug for prophylaxis of upper gastro intestinal bleedings.

Key words: PPI, Pariet, rabeprazole, GERD, antihelicobacter therapy, geneti cal polymorphism, novel fluoroquinolones.

64

Обмен опытом

УДК 616.36 076

Биопсия печени:

методология и практика сегодня

Ч.С. Павлов, В.Т. Ивашкин

В статье проанализирован собственный (более 1500 манипуляций) и зарубежный опыт проведения пункционной биопсии печени. Описаны наиболее распространенные методики, показания и противопоказания. Особое внимание уделено осложнениям манипуляции и спо собам их предупреждения. Возможности и ограничения биопсии печени в повседневной прак тике гепатолога систематизированы в виде рекомендаций.

Ключевые слова: биопсия печени, показания и противопоказания, методики выполнения, осложнения, рекомендации.

Историческая справка				второе рождение с началом ис-
				пользования	иглы и методики
П. Ерлих в 1884 г. и Э. Лука-				проведения биопсии по Менги-
телло в 1885 г. независимо друг				ни. Данная методика позволила
от друга впервые проводят пунк-				значительно	увеличить	количе-
ционную	биопсию		печени. В	ство выполняемых биопсий, так
1901 г. русский врач-гинеколог				как оказалась намного удобнее
Д.О. Отт вводит в клиническую				и безопаснее ранее применяв-
практику технику лапароскопии				шейся иглы	Вим–Сильвермана
под названием «вентроскопия» и				и в то же время давала возмож-
осматривает печень [41]. Морфо-				ность получить достаточный по
логические исследования печени				объему и качеству столбик тка-
находились тогда на заре своего				ни печени, пригодный для даль-
развития, а образцы ткани, полу-				нейшего морфологического ис-
ченные при биопсии, изучались				следования [37].
путем применения			химических
способов воздействия.				Введение
В начале XX столетия с це-
лью дренирования			печеночных	В течение последних 50 лет
абсцессов и кист была примене-				техника выполнения процедуры
на игольная пункция. В этот пе-				постоянно совершенствовалась и
риод гистология активно разви-				сегодня биопсия занимает достой-
валась как наука и занимала				ное место среди диагностических
главенствующую позицию в ме-				методов, доступных современной
дицине. Эти события позволили				гепатологии.	Низкий	уровень
существенно		продвинуться		смертности (0,01–0,17%) и не-
в изучении гистопатологии пе-				большое количество осложнений
чени. В 1938 г. положено нача-				послужили толчком для ее широ-
ло использованию в клиничес-				кого применения в повседневной
кой практике пункционной иг-				клинической	практике	[26, 27].
лы Вим–Сильвермана, а спустя				Несмотря на достижения в обла-
20 лет, в 1958 г., пункционная				сти разработки методов визуали-
биопсия	печени	отмечает свое		зации и эффективных		медика-

ментов, позволивших радикально расширить диагностические и терапевтические возможности вра- ча-гепатолога, биопсия продолжает оставаться методом выбора при определении активности и стадии хронического заболевания печени и оценке эффективности проводимой терапии [2, 8]. Актуальной задачей является выработка стандартизованных показаний к ее применению и подходов к трактовке полученных результатов. Целесообразно при этом пользоваться следующими общепринятыми принципами (см. таблицу).

В зависимости от достоверности и доказательности источников информации, на основании которых выработаны рекомендации, они подразделяются на обязательные – применение абсолютно необходимо и показано, и рекомендательные – не требуют жесткого соблюдения. Общепринята следующая категоризация рекомендаций:

А. Рекомендации, выработанные на основании результатов хотя бы одного рандомизированного контролированного исследования.

65

Обмен опытом

Рейтинг критериев при выработке рекомендаций по проведению биопсии печени

Принципы	Kритерии
Значимость	Увеличение продолжительности жизни
	Совершенствование диагностики
	Улучшение качества жизни
	Вклад в понимание патогенеза
	Уменьшение финансовых затрат
Достоверность	Подтверждены результатами по крайней мере одного рандомизированного
	контролированного исследования
	Подтверждены результатами по крайней мере одного:
	• клинического исследования с хорошим дизайном без рандомизации
	• исследования когорты клинических случаев
	• статистического исследования с хорошим дизайном
Доказательность	Доказательства из:
	• клинической практики
	• научных исследований
	• документов, выработанных экспертами

В. Рекомендации на основе данных клинических испытаний без рандомизации.

С. Рекомендации комитета экспертов или базирующиеся на личном опыте признанных авторитетов в данной области.

С учетом вышеперечисленных критериев все рекомендации по проведению биопсии печени, сформулированные в конце данной статьи, относятся к категории «В».

Методики проведения биопсии печени

Слепая чрескожная биопсия межреберным доступом по Менгини

Биопсия печени проводится в утренние часы через 1,5–2 ч

после приема легкого завтрака с							рез, подкожную жировую клет-
целью		сокращения				объема	чатку,	межреберные		мышцы
желчного пузыря. Используют-							(рис. 1a). Иглой Менгини вра-
ся	одноразовые				наборы игл		щательным движением пробива-
Менгини или иглы типа Тru-cut							ют внутреннюю фасцию межре-
диаметром			16–18G.			Биопсия	берных мышц и одновременно
осуществляется				в	положении		из шприца выталкивают около
больного лежа на спине с изги-							2,0 мл физиологического рас-
бом туловища влево и запроки-							твора для очищения иглы от по-
дыванием правой руки за голо-							бочных тканей (рис. 1b). В за-
ву.	Перкуторно			определяются			висимости от типа используемой
границы		печеночной				тупости,	иглы завершающая стадия име-
после чего проводится УЗ-кон-							ет несколько модификаций. По-
троль для исключения наличия							сле установки иглы Менгини на
крупных		сосудов			в	области	поверхности		печени	поршнем
пункции. После обработки ко-							шприца	создается		вакуум
жи и послойной анестезии над-							(рис. 1c), а сама игла резким
резают кожу в VIII–IX межре-							движением вводится на 3–4 см
берье, по верхнему краю нижне-							в паренхиму печени и молние-
го	ребра,		между			передней	носно извлекается (рис. 1d).
и средней подмышечными лини-							Иглы типа Тru-cut вводят в па-
ями. На высоте выдоха пункци-							ренхиму печени, после чего вы-
онную иглу проводят через над-							свобождают		стержень	с режу-

a		с

b		d

Рис. 1. Методика проведения биопсии печени по Менгини

66

Обмен опытом

Биопсия с проведением

чения у этих больных часто

местного гемостаза

служит поводом для отказа от

биопсии. Необходимо отметить,

Эта методика является разно-

что в

литературе отсутствуют

видностью слепой чрескожной био-

данные клинических исследова-

псии и впервые описана в 1984 г.

ний, посвященных оценке тако-

Цель ее проведения – получение

го риска.

образца ткани печени у пациентов

Методика

проведения тран-

с

нарушенной

свертываемостью

съюгулярной

биопсии

описана

крови, когда отсутствуют техни-

в 1964 г. Манипуляция осуще-

Рис. 2. Биопсия печени под

ческие возможности для трансъю-

ствляется трансъюгулярным до-

контролем ультразвукового

гулярной биопсии. Применяются

ступом

или

в редких

случаях

исследования

иглы типа Тru-cut обычным до-

трансфеморальным. Необходим

ступом. Завершающая стадия ма-

кабинет ангиографии, в котором

щим окном и срезают столбик

нипуляции

проводится

следую-

обязательно наличие дефибрил-

ткани. При больших

размерах

щим образом. На высоте выдоха

лятора, поскольку при прохож-

печени пункцию можно прово-

в ткань печени вводят стилет и ре-

дении

катетера через

правое

дить через переднюю брюшную

жущую часть иглы. После среза-

предсердие возможно

развитие

стенку ниже края реберной ду-

ния образца ткани стилет и режу-

аритмий. После канюляции вну-

ги. Частота осложнений при та-

щую часть отсоединяют и послед-

тренней яремной вены по мето-

ком доступе меньше – 2,7%, чем

нюю вместе с образцом ткани из-

ду Сельдингера катетер длиной

при межреберном – 4,1% [27,

влекают из печени. В стилет заво-

45 см под рентгеновским контро-

37]. После проведения биопсии

дят пластиковую канюлю и с ее

лем проводят через правые отде-

пациент в течение 8 ч соблюда-

помощью

в

области

прокола

лы сердца в нижнюю полую ве-

ет постельный режим. Осуще-

шприцем вводят гемостатический

ну. Через катетер заводят био-

ствляется

динамический

кон-

гель или желатин, который за-

псийную иглу, а сам катетер ус-

троль показателей

гемодинами-

крывает дефект ткани. Стилет из-

танавливают в одной из вен пе-

ки и «красной крови».

влекают

и

пациенту разрешают

чени. Пациента просят задер-

В ряде случаев биопсию пе-

спокойно дышать [43].

жать дыхание, биопсийную иг-

чени целесообразно выполнять

Трансвенозная

лу вводят в паренхиму печени,

под контролем ультразвуково-

после чего аспирационным ме-

(трансъюгулярная) биопсия

го исследования (УЗИ), ком-

тодом осуществляют забор об-

пьютерной

томографии

(КТ)

Нарушения гемостаза – од-

разца ткани (рис. 3) [44].

или магнитно-резонансной то-

но

из

основных проявлений

Лапароскопическая биопсия

мографии (МРТ). Данная мето-

синтетической

недостаточности

печени

дика позволяет избежать по-

печени у больных с ее хрониче-

вреждения

рядом

расположен-

скими

диффузными заболева-

Техника данной методики хо-

ных органов, крупных сосудов

ниями. Риск развития кровоте-

рошо известна и широко распро-

и очаговых образований, лока-

лизованных в проекции прове-

дения

биопсии.

Необходимое

условие при этом – наличие оп-

ределенных навыков работы ме-

тодами визуализации. Для био-

псии используются специальные

иглы с насечкой, которая видна

на экране ультразвукового ап-

парата или компьютерного то-

мографа (рис. 2). Получение

образца

тканей из небольшого

участка или образования в па-

ренхиме печени требует слажен-

ных действий оператора и асси-

стента,

который

с

помощью

УЗИ или КТ направляет мани-

пуляции. Таким образом, дан-

ная методика имеет специфичес-

кие показания, которые требуют

Рис. 3. Методика проведения трансъюгулярной биопсии печени

отдельного обсуждения [32, 52].

67

Обмен опытом

странена.

Она

применяется с

грессированием опухолевого за-

дения возможности

проведения

целью биопсии образований пе-

болевания печени или деком-

лапаротомии. При симптомах ге-

чени, выявленных во время ру-

пенсацией

цирроза. Лишь

их

моррагического

шока

(падение

тинной лапароскопической опе-

незначительная часть напрямую

АД > 20 мм рт. ст. и Hb>20 г/л,

рации. Используют ее у пациен-

связана с проведением манипу-

ускорение ЧСС>20 уд./мин) на

тов с нарушениями гемостаза в

ляции. Специализация учрежде-

фоне инфузии свежезаморожен-

тех случаях,

когда

отсутствует

ния, в котором проводятся био-

ной

плазмой

нужна

экстренная

возможность

для

проведения

псии, также влияет на уровень

консультация хирурга.

процедуры

трансвенозным

смертности. По данным клини-

Особое внимание при реше-

доступом. В США и Японии ла-

ки Mayo, смертность в резуль-

нии вопроса о проведении био-

пароскопическая

методика био-

тате кровотечения после био-

псии требуется в случаях выра-

псии часто применяется при оча-

псии достигала 0,11% [36], в то

женных нарушений гемостаза. У

говых и хронических диффуз-

время как в лондонских госпи-

этой группы больных возможны

ных поражениях печени (в Япо-

талях общего профиля анало-

фатальные

кровотечения

даже

нии до 50% всех биопсий).

гичный показатель колебался от

при применении методики с ис-

Основное преимущество лапаро-

0,13 до 0,33% [26]. По сообще-

пользованием

местного

гемоста-

скопической биопсии – возмож-

нию S. Sherlock (1997) средний

за. S.A. Riley и соавт. сообщают

ность провести гемостаз под ви-

уровень смертности после био-

об одном летальном исходе в ре-

зуальным контролем [50].

псии печени составил 0,1–0,01%

зультате кровотечения после се-

[46].

рии из 20 биопсий с проведени-

Осложнения после

Причины летальных исходов

ем

местного

гемостаза

[43].

D. Lebrec и соавт., проведшими

биопсии

после биопсии печени

тысячу биопсий

трансъюгуляр-

Проведение

любой

инвазив-

Результаты

ретроспективно-

ным

методом,

описан

случай

ной диагностической манипуля-

го исследования,

проведенного

смерти после перфорации капсу-

ции, в том числе биопсии, со-

в Италии (68 000 биопсий пече-

лы

печени

и

последовавшего

провождается

определенным

ни), показали, что причиной на-

кровотечения в брюшную по-

риском

развития

осложнений.

блюдавшихся 6 летальных исхо-

лость. Перфорация капсулы пе-

Вопрос о целесообразности вы-

дов

явилось

кровотечение

в

чени, но без массивного кровоте-

полнения

последней

решается

брюшную полость [42]. Трем из

чения была диагностирована у

после взвешивания всех аргу-

6 скончавшихся пациентов по-

5 пациентов, подкапсульная ге-

ментов в пользу морфологичес-

сле биопсии была проведена ла-

матома в месте канюляции – у

кого исследования ткани печени

паротомия

и

сделана

попытка

10, пневматоракс – у 2, рефлек-

и его вклада в решение конкрет-

остановить кровотечение хирур-

торная суправентрикулярная та-

ной клинической задачи, а так-

гическим способом. У всех боль-

хикардия – у 6, боль в верхней

же после

определения степени

ных

диагностированы

цирроз

половине живота различной ин-

угрозы жизни возможными ос-

класса

В–С

по

Chaild–Pugh

тенсивности – у 74 [31].

ложнениями во время и после

или опухолевое поражение пече-

Сложно оценивать частоту и

манипуляции.

ни. В литературе описан также

тяжесть осложнений после био-

Смертность

случай

смерти после

прокола

псии, так

как

все

исследова-

желчного пузыря с последую-

ния,

касающиеся

указанной

Сведения об уровне смертно-

щим развитием желчного пери-

проблемы,

проводились ретро-

сти после проведения чрескож-

тонита [26].

спективно. Случаи возникнове-

ной биопсии печени значитель-

Исследователи единодушны в

ния, например, болевого симп-

но разнятся. Объясняется это

том, что кровотечение после био-

тома, потребовавшего введения

отчасти

тем,

что

большинство

псии – основная причина ле-

анальгетиков,

фиксируются

клинических исследований, по-

тальных

исходов. Знание всех

в клинической

документации

священных

данному

вопросу,

факторов

риска

его

развития

значительно

реже,

чем

они

проводилось

ретроспективно.

очень важно для практикующего

встречаются. Учет их затруд-

Самые

высокие

показатели

врача, поскольку их наличие у

нен и отсутствием единого мне-

смертности, зафиксированные в

конкретного больного

диктует

ния

о разграничении

степени

течение 3 мес после проведения

необходимость проведения ряда

тяжести болей. Не выработана

биопсии,

составили

19% [26].

лечебных мероприятий, направ-

тактика ведения больных, у ко-

Необходимо

отметить, что эта

ленных на предупреждение кро-

торых после биопсии развива-

цифра

не отражает

истинную

вотечения. Например, клиничес-

ется

подкапсульная

гематома.

частоту смертности в результате

кие признаки желчного перито-

По данным разных авторов, ко-

осложнений самой биопсии, так

нита (боль в животе, лихорадка,

личество не распознанных ос-

как большая

часть

летальных

отсутствие кишечной перисталь-

ложнений

биопсии

составляет

исходов была обусловлена про-

тики)

требуют

срочного обсуж-

до 5,9% [28].

68

Обмен опытом

Болевой синдром после

В

собственной

десятилетней

вследствие открытия новых зве-

биопсии

практике вместо ткани печени в

ньев

патогенеза

хронических

морфологическую лабораторию

болезней печени

и постоянной

Биопсия печени часто сопро-

в 2 случаях была отправлена

модификации схем терапии. На-

вождается

развитием болевых

ткань рядом расположенных ор-

пример, долгое время она оста-

ощущений. Некоторые

пациен-

ганов (в одном – почки, в дру-

валась

методом

выбора

при

ты жалуются на боли в области

гом – толстой кишки). Зару-

уточнении характера поражения

прокола, порой иррадиирующие в

бежные авторы сообщают о про-

печени,

при острых гепатитах

правое плечо и правую половину

колах

легкого

с

развитием

лекарственной и не вполне яс-

шеи (при повреждении ветвей диа-

локального пневматоракса,

по-

ной

этиологии. В дальнейшем

фрагмального нерва). Реже возни-

вреждениях толстой кишки, по-

опыт клиник, где концентриру-

кают боли в эпигастральной или

чек, желчного пузыря, случаях

ются такие пациенты, показал,

околопупочной

области.

Такие

возникновения

подкожной

эм-

что в большинстве случаев ре-

жалобы регистрируются во время

физемы. Эти

осложнения,

как

зультаты, полученные при мор-

и после проведения каждой треть-

правило, не требуют проведения

фологических

исследованиях,

ей манипуляции. Выраженные бо-

дополнительных

лечебных

ме-

не оказывали влиянии на даль-

левые ощущения, потребовавшие

роприятий

[48].

Очень редко

нейшую тактику лечения.

введения анальгетиков, наблюда-

после проведения биопсии раз-

В течение последних лет ак-

ются в 1,5–3% случаев, эпизоды

виваются сепсис и аллергичес-

тивно обсуждается значение дан-

рефлекторной гипотензии, сопро-

кие реакции на анестезию. Воз-

ных

биопсии

для диагностики

вождающиеся тошнотой и рвотой,

можны

поломки

биопсийных

хронических вирусных гепати-

вызванной

сосудисто-вагусными

игл

во

время

манипуляции,

тов. Большинство авторов еди-

рефлексами, – в 3% [41]. Иногда

а также образование внутрипе-

ны во мнении, что морфологиче-

развитие подобных эпизодов тре-

ченочных артериовенозных сви-

ская картина ткани печени дает

бует введения атропина.

щей [40]. В нашей практике не-

ценную

клиническую информа-

Подкапсульные гематомы

посредственно

перед

проколом

цию при оценке эффективности

биопсийной иглой имел место

противовирусных

препаратов и

печени

случай эпилептического припад-

схем лечения, а также при про-

Как сказано выше, массив-

ка, что потребовало прекраще-

гнозировании ответа на него. Ча-

ные кровотечения с угрозой жиз-

ния процедуры и введения фин-

сто биопсия проводится больным

ни

пациента

отмечаются

в

лепсина.

Повторная

биопсия

с хроническим вирусным гепати-

0,35–0,5% случаев выполненных

была успешно выполнена через

том С, у которых полимеразная

биопсий. Субклинические крово-

неделю. В 3 случаях, несмотря

цепная

реакция

выявила

РНК

потери, в частности образование

на

подробный

сбор

анамнеза,

вируса

и которым планируется

подкапсульных

гематом,

возни-

наблюдалось развитие аллерги-

проведение курса противовирус-

кают значительно чаще. Данное

ческих реакций на местную ане-

ной терапии [5, 12] (рис. 4).

осложнение

фиксируется путем

стезию

новокаином

(тошнота,

Морфологическое

заключение с

проведения

повторного

УЗИ в

рвота, крапивница, ортостатиче-

использованием индекса гистоло-

течение 24 ч после биопсии, а

ский коллапс).

гической активности (оценивает

его

частота,

по

наблюдениям

выраженность

некро-воспали-

разных

авторов,

составляет

бо-

Показания

лее 23% [38]. Отсутствие клини-

к проведению биопсии

ческих

симптомов, указываю-

печени

щих на кровопотерю, осложняет

диагностику

подкапсульных

ге-

Проведение слепой чрескож-

матом, так как они обычно

ной биопсии даже очень опыт-

состоят

из

локализованного

ным специалистом всегда сопро-

скопления крови, а такой объем

вождается риском развития ос-

кровопотери

не

отражается

на

ложнений. Решение о ее выпол-

гемодинамических показателях.

нении принимается после взве-

В литературе имеются сообще-

шенной

оценки

ожидаемого

ния о возможности развития ге-

клинического

эффекта

морфо-

Рис. 4. Хронический вирусный ге

мобилии и тромбоза печеночной

логического исследования ткани

патит С. Портальный и перипор

артерии после биопсии [38].

печени (уточнение диагноза, из-

тальный фиброз. Портальный

Повреждения рядом

менение тактики лечения) и ри-

тракт утолщен, деформирован

ска возникновения осложнений

в результате фиброзных измене

расположенных органов

у конкретного пациента. Место

ний, содержит воспалительный

лимфо гистиоцитарный инфиль

Встречаются

редко

–

у

и роль биопсии в диагностичес-

трат. Окраска гематоксилином

0,01%–0,1%

больных

[42].

ком поиске постоянно меняются

и эозином, ×200

69

Обмен опытом

тельной реакции и степень фиб-

ющий холангит (ПСХ), синдром

тановить диагноз неалкогольно-

роза) помогает определить нали-

иммунного

перекреста.

При

го стеатогепатита.

чие

дополнительных факторов

ПБЦ результаты биопсии позво-

Решение о проведении био-

повреждения

печени,

которые

ляют уточнить диагноз в случа-

псии больным с очаговым пора-

могут повлиять на эффектив-

ях отсутствия антимитохондри-

жением печени принимается по-

ность лечения (алкоголь – жиро-

альных антител, определить ста-

сле анализа клинических при-

вая дистрофия, первичный гемо-

дию заболевания и темпы про-

знаков

заболевания. Не

всегда

хроматоз

–

депозиты

железа)

грессирования фиброза [Рис. 6].

она показана (в первую очередь

[4]. Биопсию в динамике (через

Целью морфологического иссле-

из-за риска развития кровотече-

3–5 лет) проводят с целью оцен-

дования при сочетанных пора-

ния) пациентам с циррозом, у

ки темпов прогрессирования хро-

жениях, например

иммунный

которых по данным УЗИ и КТ

нического гепатита и риска раз-

перекрест (ПБЦ + аутоиммун-

имеется крупный очаг в парен-

вития цирроза

[9]. Результаты

ный гепатит), является

оценка

химе, а также отмечается много-

пункции помогают в диагностике

вклада каждой из двух болезней

кратное увеличение α-фетопро-

метаболических заболеваний пе-

в повреждение печени. Если по

теина, указывающее на разви-

чени, таких как первичный гемо-

данным ретроградной холангио-

тие гепатоцеллюлярной

карци-

хроматоз

и

болезнь Вильсона.

панкреатографии

(РХПГ) и

номы [3]. Наличие очаговых об-

При

первичном гемохроматозе

МРТ не удается подтвердить ди-

разований в ткани печени после

исследование

печеночной ткани

агноз ПСХ, целесообразно про-

резекции толстой кишки по по-

позволяет установить запасы же-

ведение биопсии [10].

воду рака в сочетании с повы-

леза и риск развития цирроза

В клинической практике био-

шением

уровня

онкомаркеров

(рис. 5). Биопсии в динамике у

псию проводят пациентам с ал-

требует

немедленного решения

пациентов с болезнью Вильсона

когольным и алкогольно-вирус-

вопроса об оперативном вмеша-

проводятся с целью оценки эф-

ным поражением печени. В этом

тельстве на печени. Морфологи-

фективности терапии хелатирую-

случае морфологическое

иссле-

ческая верификация метастазов

щими препаратами [6, 7].

дование позволяет оценить роль

в таких случаях приводит к по-

В ряде случаев клинические

двух факторов (алкоголь, вирус)

тере

времени и

дальнейшему

симптомы, указывающие на ин-

в генезе заболевания [4] (рис. 7).

росту опухоли. Необходимо по-

фекционное

поражение

печени

Полученные данные бывают осо-

мнить и о возможности диссеми-

(туберкулез),

подтверждаются

бенно ценны, когда диагноз хро-

нации

опухолевых

клеток

по

результатами морфологического

нического

заболевания

печени

ходу биопсийного канала и вы-

исследования ее ткани.

устанавливается путем исключе-

соком

риске кровотечения

при

Другая большая группа хро-

ния. При

повышенном

уровне

заборе материала. При перифе-

нических болезней, в диагности-

сывороточных трансаминаз и на-

рическом

росте

гепатоцеллю-

ке которых широко использует-

боре таких клинико-лаборатор-

лярной карциномы биопсийную

ся биопсия, это холестатичес-

ных показателей, как ожирение,

иглу

целесообразно

подводить

кие заболевания печени – пер-

резистентность к инсулину и на-

к опухолевому очагу через ин-

вичный

билиарный

цирроз

рушение липидного спектра, ре-

тактную

паренхиму

печени

(ПБЦ), первичный склерозиру-

зультаты биопсии позволяют ус-

и только потом осуществлять за-

Рис. 5. Наследственный гемохро				Рис. 6. Первичный билиарный				Рис. 7. Алкогольный стеатогепа
матоз – цирроз печени. В узле				цирроз. Портальный тракт, пере				тит и хронический гепатит С.
регенерации большинство гепа				ходящий в фиброзную септу.				Картина перицеллюлярного
тоцитов заполнено мелкими				Желчные протоки не выявляются				фиброза. Фибробласты и коллаге
коричневыми гранулами. После				(дуктопения). Воспалительная кле				новые волокна окружают гепато
реакции Перлса гранулы окра				точная инфильтрация. 3 я стадия				циты. Окраска гематоксилином
шены в яркий синий цвет,				ПБЦ, фиброз стромы при наличии				и эозином, ×200
т. е. содержат железо (гемосиде				воспалительной инфильтрации.
рин), ×400				Окраска гематоксилином и эози
				ном, ×200

70